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簡(jiǎn)介：滋養(yǎng)細(xì)胞疾病助理醫(yī)師歷年考試真題58鑒別侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌的主要依據(jù)A肺轉(zhuǎn)移BHGG測(cè)定C病理檢查有無組織壞死D是否浸潤(rùn)至子宮深肌層E病理檢查有無絨毛結(jié)構(gòu)E助理醫(yī)師歷年考試真題141女性，28歲，已婚，無子女，葡萄胎行清宮術(shù)8周后，HGG持續(xù)陽(yáng)性，擬診斷為侵蝕性葡萄胎。適宜的治療方法是A清宮術(shù)B子宮切除術(shù)C化療D放療E放療子宮切除術(shù)C助理醫(yī)師歷年考試真題20女性，35歲，人工流產(chǎn)術(shù)后三個(gè)月陰道流血，HGG測(cè)定持續(xù)陽(yáng)性。婦科檢查子宮如50天妊娠大小。肺部攝片見左上肺有圓形棉絮狀陰影直徑2CM，考慮最可能的診斷為A侵蝕性葡萄胎B吸宮不全C功能失調(diào)性子宮出血D絨毛膜癌E子宮內(nèi)膜癌21葡萄胎清除后隨訪時(shí)間至少為A半年B1年C一年半D2年E3年DD助理醫(yī)師歷年考試真題10侵蝕性葡萄胎行清宮術(shù)時(shí)，下列哪項(xiàng)處理是不正確的A一旦確診后應(yīng)及時(shí)清宮B一般采用吸宮術(shù)C首先應(yīng)選擇小號(hào)吸管至大號(hào)吸管D子宮縮小后可慎重刮宮E刮出物送組織學(xué)檢查C題解確診后及時(shí)清宮。清除宮腔內(nèi)容物，使用大號(hào)吸管，亦可用卵圓鉗鉗取胎塊必要時(shí)用縮宮素，可減少失血及子宮穿孔但需在宮口充分?jǐn)U張后給藥，以防滋養(yǎng)細(xì)胞壓入血竇誘發(fā)肺栓塞或轉(zhuǎn)移。盡量一次吸刮干凈，子宮過大者可在1周后行第二次刮宮，刮出物送病理檢查。女性，28歲，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，此次停經(jīng)50天，行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見絨毛，術(shù)后至今已經(jīng)三周余，陰道仍然淋漓出血。4年前侵蝕性葡萄胎行化療，婦科檢查子宮豐滿，前壁凸出質(zhì)軟無壓痛，活動(dòng)好，彩超示前壁肌層有局限豐富血流信號(hào)，宮腔內(nèi)未見有占位病灶142為明確診斷，首選的檢查應(yīng)是A刮宮B血清HCG測(cè)定C宮腔鏡D腹腔鏡E孕激素撤退試驗(yàn)143此例尿HCG測(cè)定為陽(yáng)性，最可能的診斷是A不全流產(chǎn)B月經(jīng)不調(diào)C肌壁間子宮肌瘤D絨毛膜癌E侵蝕性葡萄胎復(fù)發(fā)144本例行肺X線胸部攝片未見異常，其最佳治療方案為A全資供雙附件切除B全子宮切除淋巴清掃C全身化療DB超下局部注射抗癌藥物E全子宮切除BEC臨床特點(diǎn)具有較強(qiáng)的親血管性生物特性，早期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。病程清楚均繼發(fā)于妊娠后。組織來源源于受精卵分化形成的滋養(yǎng)層。產(chǎn)生激素特異而敏感的標(biāo)記物HCG。化療敏感為婦科腫瘤中對(duì)化療最敏感者。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤別于其他腫瘤的特點(diǎn)回憶什么是滋養(yǎng)細(xì)胞作用滋養(yǎng)細(xì)胞妊娠滋養(yǎng)細(xì)泡疾病葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌絨癌葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌葡萄胎流產(chǎn)足月妊娠宮外孕葡萄胎定義是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡水泡間相連成串形如葡萄得名亦稱水泡狀胎塊倍病理肉眼觀葡萄樣水泡大小不一直徑自數(shù)MM至3CM水泡壁薄透亮內(nèi)含粘性液體水泡間隙充滿血液及凝血塊。組織學(xué)特點(diǎn)1滋養(yǎng)細(xì)泡增生是最重要的病理特征2絨毛間質(zhì)水腫3間質(zhì)內(nèi)血管消失或僅有及稀少的無功能血管卵巢黃素囊腫形成發(fā)生率為30P，雙側(cè)發(fā)生，大小不等，可達(dá)20CM，囊腫表面光滑，色黃，壁薄，切面多房，囊夜清亮。HYDATIDIFMMOLE滋養(yǎng)細(xì)胞絨毛1侵蝕破壞血管診斷1癥狀、體征2超聲檢查主要的診斷方法，B超下可見落雪狀，蜂窩狀圖象。3Β–HCG異常增高，高峰時(shí)間延長(zhǎng)。超聲下的宮腔內(nèi)落雪狀，蜂窩狀圖象4預(yù)防性化療高危病例宜行化療。包括1年齡＞40歲2葡萄胎排出前血Β–HCG＞100000UL3黃素囊腫＞6CM4明顯妊高征，甲亢5重復(fù)葡萄胎6子宮明顯大于停經(jīng)月份治療1清除宮腔內(nèi)容物子宮小于妊娠12周可以一次刮凈。子宮大于妊娠12周或術(shù)中刮凈有困難時(shí)，可于一周后行第二次刮宮。2卵巢黃素囊腫多可自行消退。3子宮切除年齡＞40歲，無生育要求的。避孕嚴(yán)格避孕12年，避孕套避孕隨訪1血HCG2轉(zhuǎn)移癥狀異常陰道流血、咳嗽，咯血，其他轉(zhuǎn)移灶3婦科檢查注意子宮復(fù)舊情況及黃素囊腫大小變化。4盆腔B超5胸部X線檢查，必要時(shí)腦部CT檢查隨訪時(shí)間（）侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層局部，因具惡性腫瘤行為而命名。侵蝕性葡萄胎在葡萄胎清除后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生。預(yù)后較好?！静±怼靠梢娝轄钗锘蜓獕K，鏡檢時(shí)有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生及不典型增生的程度不等，具有過度的侵蝕能力。侵蝕性葡萄胎大體觀絨癌▲絨毛膜癌為一種高度惡性腫瘤，早期就可通過血道轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織及器官，引起出血壞死?！焉锝q癌50％繼發(fā)于葡萄胎多在胎塊清除后1年以上，發(fā)生于流產(chǎn)或足月分娩后各占25％，少數(shù)發(fā)生于異位妊娠后。▲20世紀(jì)60年代前，絨癌是最易致命的腫瘤之一。此后由于HCG監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步以及化學(xué)治療的發(fā)展，使絨癌患者的預(yù)后顯著改觀?！窘q癌病理】鏡下增生的滋養(yǎng)細(xì)胞排列紊亂，伴有出血壞死，邊緣部可見成團(tuán)滋養(yǎng)細(xì)胞與血凝塊及壞死組織存在，但找不到絨毛結(jié)構(gòu)。絨癌主要經(jīng)血行播散發(fā)生轉(zhuǎn)移。最常見轉(zhuǎn)移部位是肺80％，依次為陰道30％、腦10％、肝10％。二、惡性葡萄胎臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)灶表現(xiàn)葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后的陰道持續(xù)性不規(guī)則出血；黃素囊腫可持續(xù)存在。（二）轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)轉(zhuǎn)移最常見部位是肺、陰道、腦。1咯血或痰中帶血要警惕肺轉(zhuǎn)移，典型X線顯示肺野外帶單個(gè)或多個(gè)半透明小圓形陰影棉球狀團(tuán)塊狀為特點(diǎn)。2轉(zhuǎn)移陰道壁可見紫蘭色結(jié)節(jié)破潰可致大出血。3腦轉(zhuǎn)移典型病例出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀及占位癥狀，一旦發(fā)生，死亡率高。1、病史及臨床表現(xiàn)根據(jù)葡萄胎清除后半年內(nèi)出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)2、HCG連續(xù)測(cè)定葡萄胎清除后8周以上HCG仍持續(xù)高水平，或HCG曾一度降至正常水平又迅速升高。臨床除外葡萄胎殘留或再次妊娠。3、B超檢查宮壁顯示局灶性或彌漫性強(qiáng)光點(diǎn)或光團(tuán)與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶。4、組織學(xué)診斷在侵入子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移的切片中，見到絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛退變痕跡，即可診斷為侵蝕性葡萄胎。侵蝕性葡萄胎診斷絨癌診斷1臨床特點(diǎn)葡萄胎流產(chǎn)后1年以上發(fā)病者，臨床可診斷為絨癌半年至1年內(nèi)發(fā)病則侵蝕性葡萄胎和絨癌均有可能，需經(jīng)組織學(xué)檢查鑒別。2HCG測(cè)定一般ΒHCG降至正常值在人工流產(chǎn)和自然流產(chǎn)后分別約需30日和19日，足月妊娠分娩后為12日，異位妊娠為89日。若超過上述時(shí)間，HCG仍持續(xù)在高值并有上升，結(jié)合臨床情況，絨癌診斷可以確定。4組織學(xué)診斷標(biāo)本中若僅見大片分化不良的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞以及出血壞死，而未見絨毛結(jié)構(gòu)，即可診斷為絨癌。絨癌與其他疾病的鑒別葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌1先行妊娠無葡萄胎各種妊娠2潛伏期無多6個(gè)月內(nèi)常超過6個(gè)月3絨毛有有無4滋養(yǎng)細(xì)胞輕輕，重，成團(tuán)重，成團(tuán)增生5浸潤(rùn)深度蛻膜層肌層肌層，遠(yuǎn)處器官6組織壞死無有有7轉(zhuǎn)移無有有8HCG惡性葡萄胎治療原則化療為主，手術(shù)和放療為輔絨癌死亡率已由無化療年代的90左右降低為2030。但手術(shù)治療在控制出血、感染及切除殘存或耐藥病灶方面仍有重要地位?；熕幬锓蜞奏ぁ⒎啪€菌素D、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿等。隨訪第一年每月隨訪1次，一年后每3個(gè)月1次直至3年，以后每年1次共5年?！飷盒宰甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤與妊娠有關(guān)★好發(fā)年輕生育年齡婦女★腫瘤仍保持其先祖細(xì)胞侵蝕血管的特性★靈敏的檢測(cè)指標(biāo)HCG使早期診斷、監(jiān)測(cè)、隨訪成為可能★腫瘤對(duì)化療高度敏感★通過規(guī)范的診療是一可治愈的惡性腫瘤結(jié)束語(yǔ)

簡(jiǎn)介：婦產(chǎn)科學(xué)第8版配套課件“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材全國(guó)高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編謝幸茍文麗2第七章妊娠特有疾病3第三節(jié)妊娠期糖尿病GESTATIONALDIABETESMELLITUS編者魏玉梅楊慧霞（北京大學(xué)）4概念妊娠期間的糖尿病有兩種情況糖尿病合并妊娠孕前患有糖尿病妊娠期糖尿病（GESTATIONALDIABETESMELLITUSGDM）妊娠期發(fā)生的不同程度的糖代謝異常妊娠期糖尿病5妊娠期糖尿?。℅DM）的流行病學(xué)在美國(guó)的發(fā)生率為2～5。我國(guó)GDM發(fā)生率以往為1～5，近年來有明顯的增高趨勢(shì)，尤其診斷標(biāo)準(zhǔn)降低后發(fā)生率明顯增加。GDM對(duì)母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機(jī)會(huì)增加，所以必須引起重視。妊娠期糖尿病6妊娠期糖代謝的特點(diǎn)正常妊娠時(shí)空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10。胎兒從母體獲取葡萄胎增加；孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。妊娠期糖尿病7妊娠期糖代謝的特點(diǎn)到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、腫瘤壞死因子等，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而導(dǎo)致血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。妊娠期糖尿病8糖尿病對(duì)孕婦的影響早孕期高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)1530。合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。妊娠期糖尿病9糖尿病對(duì)孕婦的影響羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高，產(chǎn)程長(zhǎng)易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血。易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。GDM孕婦再次妊娠時(shí)的復(fù)發(fā)率高達(dá)33～69。妊娠期糖尿病10糖尿病對(duì)胎兒的影響巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)2542。易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)。胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦。妊娠期糖尿病11糖尿病對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高。新生兒易發(fā)生低血糖。妊娠期糖尿病12病史具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復(fù)自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。妊娠期糖尿病13臨床表現(xiàn)應(yīng)警惕糖尿病的可能。妊娠期有“三多”癥狀即多飲、多食、多尿或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征孕婦體重90㎏本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者妊娠期糖尿病14（1）妊娠前已確診為糖尿病患者。（2）妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查且存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)明確是否存在孕前糖尿病，達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為糖尿病合并妊娠。1）空腹血糖（FASTINGPLASMAGLUCOSE，F(xiàn)PG）≥70MMOLL（126MGDL）。2）糖化血紅蛋白（GHBA1C）≥65（采用NGSPDCCT標(biāo)化的方法）。3）伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖≥111MMOLL（200MGDL）。如果沒有明確的高血糖癥狀，任意血糖≥111MMOLL需要次日復(fù)測(cè)上述1）或2）確診。不建議孕早期常規(guī)葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢查。妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠的診斷15糖尿病高危因素肥胖（尤其重度肥胖）一級(jí)親屬患2型糖尿病GDM史或大于胎齡兒分娩史多囊卵巢綜合征患者早孕期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性妊娠期糖尿病16（1）有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在妊娠24～28周及以后，應(yīng)對(duì)所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進(jìn)行75G葡萄糖耐量試驗(yàn)（ALGLUCOSETOLERANCETEST，OGTT）。空腹及服糖后1、2小時(shí)的血糖值分別為51MMOLL、100MMOLL、85MMOLL。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。妊娠期糖尿病GDM的診斷17進(jìn)行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8H至次日晨（最遲不超過上午9時(shí)）；試驗(yàn)前連續(xù)三天正常體力活動(dòng)、正常飲食，即每日進(jìn)食不少于150G碳水化合物。檢查時(shí)，5MIN內(nèi)口服含75G葡萄糖的液體300ML，分別測(cè)定服糖前、服糖后1H、2H的靜脈血糖（從飲糖水第一口計(jì)算時(shí)間），檢查期間靜坐、禁煙。采用葡萄糖氧化酶法測(cè)血漿血糖。妊娠期糖尿病OGTT試驗(yàn)方法18（2）醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥51MMOLL，可以直接診斷為GDM，不必再做75GOGTT。而44MMOLL≤FPG51MMOLL者，應(yīng)盡早做75GOGTT。FPG44MMOLL暫不行OGTT。（3）孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時(shí)在孕晚期重復(fù)OGTT。未定期孕期檢查者，如果首次就診時(shí)間在孕28周以后，建議初次就診時(shí)進(jìn)行75GOGTT或FPG。妊娠期糖尿病GDM的診斷19GDM的高危因素A）孕婦因素年齡≥35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征。B）家族史糖尿病家族史。C）妊娠分娩史不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史。D）本次妊娠因素妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多；反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌者（VVC）。妊娠期糖尿病GDM的診斷20處理妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖控制在3353MMOLL餐前30MIN3353MMOLL餐后2H4467MMOLL夜間4467MMOLL尿酮體（－）妊娠期糖尿病21基本治療方案健康教育醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療妊娠期糖尿病22醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（是治療GDM的主要方法）理想的營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。注意避免過分控制飲食，否則會(huì)導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長(zhǎng)受限。GDM患者經(jīng)飲食治療35天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測(cè)提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。妊娠期糖尿病23藥物治療胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。妊娠期糖尿病24妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況及時(shí)減少胰島素用量。妊娠期糖尿病25妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠3236周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對(duì)血葡萄糖的利用增加有關(guān)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠妊娠期糖尿病26妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素01UKGH靜滴。每12小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次血糖＞139MMOLL應(yīng)將胰島素加入生理鹽水當(dāng)血糖≤139MMOLL，開始用5葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射妊娠期糖尿病27孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠早期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。孕前患糖尿病者需每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每2周檢查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素的需要量開始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。妊娠期糖尿病28孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠32周以后應(yīng)每周產(chǎn)前檢查一次。注意孕婦血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒狀況和胎盤功能等監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及早住院。妊娠期糖尿病29分娩期處理分娩時(shí)機(jī)的選擇分娩方式的選擇分娩期處理妊娠期糖尿病30分娩時(shí)機(jī)的選擇原則上GDM孕婦在嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時(shí)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，盡量等待近預(yù)產(chǎn)期后終止妊娠。提前終止妊娠的指征糖尿病孕婦血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫。妊娠期糖尿病31分娩方式的選擇糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征剖宮產(chǎn)的指征巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者對(duì)于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征妊娠期糖尿病32分娩期處理（一般處理）注意休息、鎮(zhèn)靜給予適當(dāng)飲食嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體的變化及時(shí)注意調(diào)整胰島素的用量加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)妊娠期糖尿病33陰道分娩臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食糖尿病孕婦可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素。妊娠期糖尿病34陰道分娩產(chǎn)程中一般應(yīng)該停用皮下注射胰島素，孕前患糖尿病者靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度血糖大于78MMOLL時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體糖尿病孕婦產(chǎn)程不宜過長(zhǎng)，否則將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險(xiǎn)。妊娠期糖尿病35剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前或睡前長(zhǎng)效胰島素，手術(shù)日停皮下注射所有胰島素，改小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按34G葡萄糖加1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時(shí)靜脈輸入23U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每12H測(cè)血糖1次。妊娠期糖尿病36剖宮產(chǎn)手術(shù)中輸液種類按產(chǎn)時(shí)輸液或者輸注林格液，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)手術(shù)前后血糖及酮體情況根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術(shù)中血糖控制在667100MMOLL妊娠期糖尿病37產(chǎn)褥期胰島素的使用產(chǎn)褥期隨著胎盤排出，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素僅少數(shù)患者仍需胰島素治療胰島素用量至少應(yīng)減少至分娩前的1312，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量多數(shù)在產(chǎn)后12周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平于產(chǎn)后6周12周行OGTT檢查，若仍異常，則可能是產(chǎn)前漏診的糖尿病患者妊娠期糖尿病38新生兒出生時(shí)處理新生兒出生時(shí)應(yīng)留臍血進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測(cè)定。無論出生時(shí)狀況如何，都應(yīng)視為高危新生兒，尤其是孕期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護(hù)，注意保暖和吸氧。重點(diǎn)防止新生兒低血糖，應(yīng)在開奶同時(shí)，定期滴服葡萄糖液。鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。妊娠期糖尿病

簡(jiǎn)介：診斷檢查男方檢查精液常規(guī)檢查臨床治療可能的護(hù)理診斷知識(shí)缺乏缺乏生育與不孕的相關(guān)知識(shí)疼痛慢性盆腔炎引起的盆腔充血有關(guān)長(zhǎng)期自尊低下與不孕癥診治過程中繁雜的檢查、無效的治療效果有關(guān)社交孤立與缺乏家人的支持、不愿與其他人溝通有關(guān)護(hù)理措施1提供信息，糾正錯(cuò)誤觀念，增強(qiáng)信心講解生育及不孕知識(shí)，取得理解和配合增強(qiáng)治愈信心，使病人積極配合檢查和治療性生活指導(dǎo)時(shí)機(jī)排卵前23天或排卵后24小時(shí)內(nèi)次數(shù)避免過頻或過稀2協(xié)助醫(yī)師實(shí)施檢查治療方案檢查前說明其目的、意義和注意事項(xiàng)根據(jù)不同治療方案，提供支持和幫助3提供心理支持了解病人心理問題，給予疏導(dǎo)和支持糾正因精神緊張所致的排卵異常結(jié)果評(píng)價(jià)夫婦雙方在診治過程中解除顧慮，主動(dòng)配合治療。并能表達(dá)出自己對(duì)不孕的態(tài)度。病人疼痛緩解。不孕夫婦表示獲得了正確的有關(guān)不孕的信息。

簡(jiǎn)介：婦產(chǎn)科教學(xué)教案講課題目盆腔炎課時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)。聽課對(duì)象醫(yī)學(xué)系本科95級(jí)學(xué)生。講課人姓名齊紅巖職稱主治醫(yī)師講課目的了解女性生殖系統(tǒng)的自然防御機(jī)能，熟悉急性盆腔炎的病因、病理變化及不同發(fā)展過程的臨床表現(xiàn)，徹底的治療原則，慢性盆腔炎的病理變化，臨床表現(xiàn)及治療原則。講授重點(diǎn)女性生殖器的自然防御機(jī)能、炎癥的傳播途徑、急性盆腔炎的病因及病理、臨床表現(xiàn)及治療原則，慢性盆腔炎的病理、臨床表現(xiàn)及診斷與鑒別診斷、治療原則。講課內(nèi)容與時(shí)間分配盆腔炎講授2學(xué)時(shí)，女性生殖器的自然防御機(jī)能及主要防病菌及其對(duì)抗生素的敏感性，炎癥的傳播途徑，急性盆腔炎的病因及病理變化。根據(jù)炎癥的不同發(fā)展階段及范圍有不同的臨床表現(xiàn)、診斷鑒別診斷及預(yù)防、治療，除一般治療外，抗生素治療的原則應(yīng)選擇敏感抗生素聯(lián)合中用藥，藥量要求達(dá)到適量，靜脈滴注，療程要夠，手術(shù)治療指征，慢性盆腔炎的病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷及治療原則。女性生殖器結(jié)核、性傳播疾病課時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)。聽課對(duì)象醫(yī)學(xué)系本科95級(jí)學(xué)生。講課人姓名齊紅巖職稱主治醫(yī)師講課目的熟悉結(jié)核性盆腔炎的傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則，熟悉淋病、梅毒、尖銳濕疣、艾滋病的病原體、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診斷及治療、預(yù)防。講授重點(diǎn)結(jié)核性盆腔炎的傳播途徑、病理、臨床表現(xiàn)診斷及輔助診斷方法，鑒別診斷、治療原則，淋病、梅毒、尖銳濕疣、艾滋病的病原體、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診斷及治療、預(yù)防措施及方法。講課內(nèi)容與時(shí)間分配女性生殖器結(jié)核05學(xué)時(shí)，講授結(jié)核性盆腔炎的傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診斷及抗結(jié)核藥物治療及手術(shù)治療。性傳播疾病15學(xué)時(shí)，淋病的病原體、傳播途徑臨床表現(xiàn)、診斷及輔查，急、慢性淋病的治療，梅毒的病原體，傳播途徑、梅毒的分期臨床表現(xiàn)，診斷及治療，尖銳濕疣的病原體臨床表現(xiàn)診斷輔助診斷、治療方法，艾滋病的病因臨床特征，實(shí)驗(yàn)室診斷，傳播途徑、預(yù)防的方法及治療措施。講課題目子宮頸癌課時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)。聽課對(duì)象醫(yī)學(xué)系本科95級(jí)學(xué)生。講課人姓名齊紅巖職稱主治醫(yī)師講課目的了解子宮頸癌的病理變化并熟悉轉(zhuǎn)移途徑，熟悉宮頸癌的早期診斷方法及臨床分期，熟悉不同分期的宮頸癌的治療原則。講授重點(diǎn)講授宮頸癌的病因、病理及分型及組織學(xué)上的發(fā)生、發(fā)展過程，宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑及臨床分期，宮頸癌的癥狀和體征，宮頸癌的普查及確診的方法、預(yù)防的方法，宮頸的癌前期病變及各期宮頸部的治療原則。講課內(nèi)容與時(shí)間分配子宮頸癌2學(xué)時(shí)，簡(jiǎn)單介紹宮頸癌的發(fā)病率、及病因、病理分型及組織學(xué)上的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過，宮頸皮皮內(nèi)瘤樣病變，宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑，講授并圖示宮頸癌的臨床分期，宮頸癌的臨床表現(xiàn)特別是早期宮頸癌的常見癥狀，講授宮頸癌的普查方法及確診方法，以及臨床上常見的鑒別診斷及預(yù)防，對(duì)癌前期病變，原位癌及鏡下早期浸潤(rùn)癌及浸潤(rùn)癌的不同治療方法及手術(shù)范圍，放療在宮頸癌治療中的地位、宮頸癌的預(yù)后及死因。講課題目子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌課時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)。聽課對(duì)象醫(yī)療系本科95級(jí)學(xué)生。講課人姓名齊紅巖職稱主治醫(yī)師講課目的掌握子宮肌瘤的類型、臨床表現(xiàn)及治療原則，熟悉子宮內(nèi)膜癌的臨床特點(diǎn)、診斷方法和治療原則。講授重點(diǎn)簡(jiǎn)單介紹肌瘤的病因、病理、重點(diǎn)講授肌瘤的分類及臨床癥狀與體征，肌瘤與月經(jīng)的關(guān)系。肌瘤的不同治療方法及指征，了解內(nèi)膜癌的病因及病理轉(zhuǎn)移途徑，臨床分期，重點(diǎn)講授臨床表現(xiàn)及診斷方法，治療以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療及性激素治療。講課內(nèi)容與時(shí)間分配子宮肌瘤1學(xué)時(shí)。講授子宮肌瘤的病因、病理（大體上有完整的假包膜）、肌瘤的4種繼發(fā)變性，肌瘤的分類，重點(diǎn)講授肌瘤的癥狀及體征，及臨床常用的輔助檢查以及臨床上的鑒別診斷，肌瘤保守治療及手術(shù)治療的指征及方法。子宮內(nèi)膜癌1學(xué)時(shí)，講授子宮內(nèi)膜癌的病因及好發(fā)因素，病理及分型、轉(zhuǎn)移途徑、臨床分期、手術(shù)分期，重點(diǎn)講授臨床表現(xiàn)，分段診斷病理是內(nèi)膜癌確診的唯一方法，鑒別診斷、治療以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療及孕激素治療講課題目卵巢腫瘤課時(shí)數(shù)4學(xué)時(shí)。聽課對(duì)象醫(yī)學(xué)系本科95級(jí)學(xué)生。講課人姓名齊紅巖職稱主治醫(yī)師講課目的了解卵巢腫瘤的組織學(xué)分類及常見腫瘤的病理及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，熟悉良惡性卵巢腫瘤的鑒別診斷，熟悉卵巢腫瘤常見并發(fā)癥的診斷及處理原則，及良惡性卵巢腫瘤的治療。講授重點(diǎn)卵巢腫瘤的組織學(xué)分類以及常見卵巢腫瘤的病理和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷，卵巢腫瘤常見的4種并發(fā)癥及處理原則，良惡性卵巢腫瘤的治療原則及手術(shù)范圍及輔助治療。講課內(nèi)容與時(shí)間分配卵巢腫瘤4學(xué)時(shí)。簡(jiǎn)單介紹卵巢腫瘤的組織學(xué)分類及常見的卵巢腫瘤的病理及臨床特點(diǎn)，卵巢的瘤樣病變，惡性卵巢腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑及臨床分期，卵巢腫瘤的癥狀和特征。重點(diǎn)講授卵巢腫瘤的4種并發(fā)癥，蒂扭轉(zhuǎn)感染、破裂、惡變的診斷及處理原則，及常用的卵巢腫瘤的輔助診斷方法及腫瘤標(biāo)志物。良惡性腫瘤的鑒別及卵巢腫瘤與其他疾病的鑒別，良性卵巢腫瘤的治療，惡性卵巢腫瘤的治療是以手術(shù)治療為主（術(shù)中注意事項(xiàng)）輔以化療、放療等綜合治療。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病課時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)。聽課對(duì)象醫(yī)學(xué)系本科95級(jí)學(xué)生。講課人姓名齊紅巖職稱主治醫(yī)師講課目的熟悉葡萄胎、侵蝕性葡萄胎的定義，病理、臨床表現(xiàn)、診斷及處理。熟悉絨毛膜上皮癌的病理，臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。講授重點(diǎn)葡萄胎的定義、分類、病因、葡萄胎的病理（大體及鏡下）臨床表現(xiàn)、診斷及輔助診斷常用的方法、處理原則，侵蝕性葡萄胎絨癌的病理、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)移癥狀、診斷及鑒別診斷以及治療原則。講課內(nèi)容與時(shí)間分配理論講授2學(xué)時(shí)，葡萄胎的定義及分類（遺傳上的病因），葡萄胎的病理，大體及組織學(xué)上的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)、診斷及常用的輔助診斷方法，鑒別診斷，葡萄胎的處理包括清宮，子宮切除，預(yù)防化療的適應(yīng)癥，隨訪，侵蝕性葡萄胎的定義。病理臨床表現(xiàn)診斷及輔助診斷、治療以化療為主，手術(shù)為輔，絨毛膜上皮癌的發(fā)生來源，病理、臨床表現(xiàn)、診斷及輔助檢查使宮與絨癌的鑒別診斷、臨床分期、治療原則以化療為主，手術(shù)為輔，化療常用方案的選擇，停藥指征及手術(shù)范圍功能失調(diào)性子宮出血、閉經(jīng)課時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)。聽課對(duì)象醫(yī)學(xué)系本科95級(jí)學(xué)生。講課人姓名齊紅巖職稱主治醫(yī)師講課目的熟悉功血的臨床類型及其表現(xiàn)和特征，常用的診斷方法及鑒別診斷要重點(diǎn)，熟悉功血的治療原則及措施，掌握閉經(jīng)的病因及發(fā)病機(jī)理，常用的診斷方法及不同原因閉經(jīng)的處理原則。講授重點(diǎn)功血的定義及分類、病理特征、臨床表現(xiàn)、診斷及常用的輔助診斷方法，鑒別診斷，對(duì)不同年齡功血導(dǎo)致不同的治療原則及措施，閉經(jīng)的病因及分類，診斷及常用的輔助診斷方法，（掌握閉經(jīng)診斷步驟），針對(duì)不同病因給予相應(yīng)處理。講課內(nèi)容與時(shí)間分配功血1學(xué)時(shí)，講授月經(jīng)調(diào)節(jié)的機(jī)制，功血的定義、分類有排卵型功血及已排卵型功血，病因、病理特征（子宮內(nèi)膜的病理變化），臨床表現(xiàn)，診斷及常用的幾種輔助診斷方法，鑒別診斷、治療原則，針對(duì)不同年齡、不同類型的功血采取不同的治療原則及方法。閉經(jīng)講授1學(xué)時(shí)，講授閉經(jīng)的原因及按閉經(jīng)的部位分類，診斷及常用的輔助診斷方法如藥物試驗(yàn)、卵巢功能測(cè)定，掌握閉經(jīng)的診斷步驟，根據(jù)閉經(jīng)的原因采取不同的治療方案。子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥課時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)。聽課對(duì)象醫(yī)學(xué)系本科95級(jí)學(xué)生。講課人姓名齊紅巖職稱主治醫(yī)師講課目的了解子宮內(nèi)膜異位癥病因及病理，熟悉其臨床特征及診斷，熟悉其治療原則，了解不孕的有關(guān)因素，熟悉不孕癥的檢查程序及要求，并了解治療原則。講授重點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)包括癥狀及體征，診斷及鑒別診斷預(yù)防，根據(jù)年齡病情采取不同的治療方法及其適應(yīng)癥，不孕癥的原因（男女雙方）不孕的檢查方法及診斷，治療方法。講課內(nèi)容與時(shí)間分配子宮內(nèi)膜異位癥1學(xué)時(shí)，講授子宮內(nèi)膜異位癥及子宮肌腺癥的發(fā)病機(jī)制，4種假說，病理變化，臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)以及特殊部位的異位癥的特殊臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷，腹腔鏡在異位癥的應(yīng)用、預(yù)防。子宮內(nèi)膜異位癥的治療原則及適應(yīng)癥的選擇，子宮肌腺癥的治療方法。不孕癥1學(xué)時(shí)，不孕癥的定義、病因（男女雙方），臨床上常用的檢查方法及判斷，根據(jù)病因進(jìn)行治療，目前的新技術(shù)體外授精與胚泡移植即試管嬰兒的進(jìn)展情況。內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科教學(xué)實(shí)習(xí)教案一、帶實(shí)習(xí)教師姓名齊紅巖職稱主治醫(yī)師帶實(shí)習(xí)班級(jí)二、實(shí)習(xí)題目婦科病房第一次實(shí)習(xí)三、課時(shí)數(shù)或?qū)嵙?xí)單元數(shù)4學(xué)時(shí)四、實(shí)習(xí)內(nèi)容，請(qǐng)標(biāo)出重點(diǎn)及時(shí)間五、實(shí)習(xí)目的與要求內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科教學(xué)實(shí)習(xí)教案一、帶實(shí)習(xí)教師姓名齊紅巖職稱主治醫(yī)師帶實(shí)習(xí)班級(jí)二、實(shí)習(xí)題目婦科病房第二次實(shí)習(xí)三、課時(shí)數(shù)或?qū)嵙?xí)單元數(shù)4學(xué)時(shí)四、實(shí)習(xí)內(nèi)容，請(qǐng)標(biāo)出重點(diǎn)及時(shí)間五、實(shí)習(xí)目的與要求內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科教學(xué)實(shí)習(xí)教案一、帶實(shí)習(xí)教師姓名齊紅巖職稱主治醫(yī)師帶實(shí)習(xí)班級(jí)二、實(shí)習(xí)題目婦科病房第三次實(shí)習(xí)三、課時(shí)數(shù)或?qū)嵙?xí)單元數(shù)4學(xué)時(shí)四、實(shí)習(xí)內(nèi)容，請(qǐng)標(biāo)出重點(diǎn)及時(shí)間五、實(shí)習(xí)目的與要求

簡(jiǎn)介：教學(xué)目標(biāo)1能說出分娩、早產(chǎn)、足月產(chǎn)、過期產(chǎn)的定義。2能說出影響分娩的因素及其特點(diǎn)。3能用模型演示LOA分娩機(jī)制。4能辨別真假臨產(chǎn)。妊娠滿28周以后，胎兒及其附屬物由母體娩出的過程。妊娠滿28周至不滿37周之間分娩者。妊娠滿37周至不滿42周之間分娩者。妊娠滿42周及以后分娩者。分娩足月產(chǎn)早產(chǎn)過期產(chǎn)基本概念妊娠分娩過期產(chǎn)滿28周滿37周滿42周受孕妊娠終止影響分娩的因素產(chǎn)道產(chǎn)力精神心理狀態(tài)正常且相互適應(yīng)正常分娩胎兒產(chǎn)力將胎兒及附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量。子宮收縮力腹肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力主力。貫穿整個(gè)分娩過程，能迫使胎兒及附屬物從產(chǎn)道娩出。臨產(chǎn)后宮縮特點(diǎn)有節(jié)律性、對(duì)稱性、極性、縮復(fù)作用。重要輔力。強(qiáng)力收縮使腹壓增加，協(xié)同宮縮，促使胎兒娩出。第二產(chǎn)程尤其第二產(chǎn)程末配合宮縮最有效。輔力。協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、娩出協(xié)助胎盤娩出宮縮時(shí)子宮體部肌纖維縮短變寬，間歇時(shí)肌纖維松弛，但不能恢復(fù)到原來的長(zhǎng)度而較前略短，此現(xiàn)象稱之。隨著子宮不斷的收縮及縮復(fù)，胎兒逐漸娩出。臨產(chǎn)后宮縮是有規(guī)律的陣發(fā)性收縮，又稱陣縮，是臨產(chǎn)重要標(biāo)志。在分娩過程中，子宮收縮頻率逐漸增加，強(qiáng)度逐漸加強(qiáng)宮縮的特點(diǎn)節(jié)律性極性縮復(fù)作用對(duì)稱性子宮收縮的節(jié)律性強(qiáng)度宮縮期宮縮期間隙期衡量宮縮標(biāo)準(zhǔn)宮縮持續(xù)時(shí)間由短到長(zhǎng)宮縮間隙時(shí)間由長(zhǎng)到短宮縮的強(qiáng)度由弱到強(qiáng)宮縮的節(jié)律性有利于胎血循環(huán)對(duì)稱性極性子宮收縮對(duì)稱性和極性特點(diǎn)宮底部收縮力最強(qiáng)子宮體收縮力其次子宮下段收縮最弱子宮收縮的縮復(fù)作用特征每當(dāng)宮縮時(shí)肌纖維縮短，間歇時(shí)肌纖維松弛，但不恢復(fù)到原來的長(zhǎng)度。使子宮上部肌壁增厚宮腔變小，迫使胎先露下降及宮頸管消失。腹肌及膈肌收縮力產(chǎn)道骨產(chǎn)道軟產(chǎn)道入口平面橫橢圓形）中骨盆（縱橢圓形）出口平面（菱形）骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面LRPATHETRANSVERSEDIAMETERISTHEDISTANCEBETWEENTHEISCHIALTUBEROSITIES連接骨盆各個(gè)假想平面中點(diǎn)的曲線。分娩時(shí)胎兒沿此軸娩出，又稱產(chǎn)軸。骨盆軸婦女直立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度。一般為60。角度過大，影響胎頭銜接。骨盆傾斜度子宮下段的形成宮頸的變化胎先露直接壓迫骨盆底，使軟產(chǎn)道形成向前彎曲的筒形，會(huì)陰被胎先露擴(kuò)張變薄，以利胎兒通過。子宮峽部被拉長(zhǎng)形成子宮下段。由于子宮收縮及縮復(fù)作用，在子宮的上下段之間內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起稱生理性縮復(fù)環(huán)。隨產(chǎn)程進(jìn)展，宮口逐漸擴(kuò)張，直徑達(dá)10CM時(shí)即宮口開全，足月胎頭方能通過。宮頸管消失骨盆底、陰道及會(huì)陰的變化宮口擴(kuò)張產(chǎn)道（PASSAGE）軟產(chǎn)道子宮下段的形成峽部由1CM拉長(zhǎng)到10CM軟產(chǎn)道在臨產(chǎn)后的變化子宮上段子宮下段宮頸外口生理性縮復(fù)環(huán)軟產(chǎn)道形成一個(gè)向前彎的長(zhǎng)筒形管狀子宮下段的形成宮頸管的變化宮頸管縮短消失宮頸口擴(kuò)張開全宮頸管的消失（EFFACEMENTOFCERVIX）宮頸口的開擴(kuò)張（DILATATIONOFCERVIX）促使宮口擴(kuò)張因素子宮收縮力羊膜囊的壓力胎先露的壓迫胎兒胎兒大小胎兒過大、過熟，骨盆正常也可引起相對(duì)頭盆不稱致難產(chǎn)。胎頭是通過產(chǎn)道最困難的部分。頭先露較易通過產(chǎn)道；臀位胎頭娩出困難；橫位足月活胎不能通過產(chǎn)道。胎位胎兒畸形胎兒某一部分發(fā)育異常使抬頭或胎體過大，通過產(chǎn)道常發(fā)生困難。如腦積水、聯(lián)體雙胎等前囟后囟胎兒大小胎頭結(jié)構(gòu)與徑線雙頂徑93CM枕下前囟徑95CM枕額徑113CM枕頦徑133CM是胎頭最大橫徑，可通過此徑估計(jì)胎兒大小胎頭常以此徑線銜接胎頭俯屈后以此徑線通過產(chǎn)道胎兒大小頭先露臀先露肩先露胎位腦積水聯(lián)體雙胎胎兒畸形精神心理狀態(tài)子宮缺氧血壓升高分娩機(jī)制及臨產(chǎn)診斷分娩機(jī)制指胎兒先露部通過產(chǎn)道時(shí)，為了適應(yīng)產(chǎn)道的形狀與大小被動(dòng)地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。分娩機(jī)制1銜接2下降3俯屈4內(nèi)旋轉(zhuǎn)5仰伸6復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)7胎兒娩出以LOA為例難點(diǎn)內(nèi)容胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱銜接。LOA胎頭以枕額徑銜接胎頭矢狀縫銜接在骨盆入口右斜徑上初產(chǎn)婦預(yù)產(chǎn)期前12周內(nèi)經(jīng)產(chǎn)婦臨產(chǎn)后113CM1275CM初產(chǎn)婦分娩開始仍未銜接頭盆不稱銜接下降胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作。下降的因素有宮縮時(shí)通過羊水傳導(dǎo)。壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭。宮縮時(shí)弓底直接壓迫胎臀。腹肌收縮使腹壓增加。下降是判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要指標(biāo)貫穿于分娩全過程俯屈（FLEXION）枕額徑枕下前囟徑借杠桿作用內(nèi)旋轉(zhuǎn)肛提肌收縮推動(dòng)胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)45（胎肩不轉(zhuǎn)）胎頭矢狀縫與骨盆前后徑一致第一產(chǎn)程末完成此動(dòng)作仰伸復(fù)位復(fù)位恢復(fù)胎頭與胎肩的正常關(guān)系外旋轉(zhuǎn)雙肩徑與骨盆前后徑一致外旋轉(zhuǎn)銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎兒娩出回顧分娩過程分娩機(jī)制視頻觀看銜接第三節(jié)臨產(chǎn)征象與產(chǎn)程分期先兆臨產(chǎn)臨產(chǎn)前1～2周，孕婦常出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，與真臨產(chǎn)不同，無規(guī)律性宮縮的特點(diǎn)。臨產(chǎn)前1～2周，孕婦感覺上腹部較前舒適，并再次出現(xiàn)尿頻。在分娩開始前24～48小時(shí)，陰道排出的少量血性分泌物，稱見紅，是分娩即將開始的一個(gè)比較可靠的征象。假臨產(chǎn)輕松感見紅有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇56分鐘，同時(shí)伴隨進(jìn)行性臨產(chǎn)診斷宮頸管消失；宮口擴(kuò)張；胎先露部下降。總產(chǎn)程從有規(guī)則子宮收縮開始直到胎兒胎盤娩出。產(chǎn)程分期第一產(chǎn)程（宮頸擴(kuò)張期）第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）從有規(guī)則宮縮開始到宮口開全。從宮口開全到胎兒娩出。從胎兒娩出到胎盤娩出?？伎寄阏m縮特點(diǎn)有＿＿、＿＿、＿＿、＿＿。節(jié)律性影響分娩因素有＿＿、＿＿、＿＿、＿＿。對(duì)稱性產(chǎn)力產(chǎn)道精神心理狀態(tài)極性縮復(fù)作用胎兒考考你骨盆腔內(nèi)最小最狹窄的平面是A骨盆入口平面B骨盆出口平面C中骨盆平面D骨盆最大平面E以上都不是臨產(chǎn)后子宮收縮的特點(diǎn)，敘述錯(cuò)誤的是A正常宮縮起自子宮的兩角部B子宮收縮具有對(duì)稱性、極性、縮復(fù)作用C宮縮間歇期胎盤血液循環(huán)恢復(fù)D反復(fù)宮縮后子宮肌纖維可以恢復(fù)到原來的長(zhǎng)度E子宮收縮力以子宮底部宮縮最強(qiáng)最持久

簡(jiǎn)介：婦產(chǎn)科護(hù)理查房五河縣人民醫(yī)院前置胎盤王銀芝查房目的1、鞏固護(hù)理程序在臨床中的應(yīng)用2、鞏固?？浦R(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平。病史介紹梁雪紅、女、31歲、農(nóng)民、初中、家住鳳陽(yáng)縣武店鎮(zhèn)山馬村，與2010年因前置胎盤在蚌埠三院行剖宮產(chǎn)，有2次流產(chǎn)史，孕婦第二胎孕363W，陰道流血2月，增多半天，伴有腹痛，于2015年7月4日入院，神清精神好，T366℃、P90次分、R20次分、BP12667MMHG。產(chǎn)檢宮高36㎝腹圍116㎝，胎位LSCA，胎心140次分，陰道檢查可觸及大量積血塊，宮口未查。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC白細(xì)胞）167109L中性細(xì)胞821109L血紅蛋白92GL。紅細(xì)胞壓積31。孕婦因橫位、前置胎盤、疤痕子宮性剖宮產(chǎn)術(shù)，遵醫(yī)囑完善術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)送手術(shù)室。此時(shí)存在的護(hù)理問題PC大出血I1囑其絕對(duì)臥床消息，開放靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液、吸氧。I2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。I3囑其保留會(huì)陰墊，以便觀察出血量。I4做好心理護(hù)理。I5積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，終止妊娠。P1恐懼擔(dān)心陰道大量出血及母兒安危有關(guān)I1給予心理疏導(dǎo)，關(guān)心體貼病人。I2講解疾病相關(guān)知識(shí)及同病種治愈的例子。I3指導(dǎo)家人保持病房安靜，減少陪伴，保證充足睡眠。P2有胎兒受損的危險(xiǎn)與陰道大量出血時(shí)胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧，以致死亡有關(guān)I1教會(huì)病人自測(cè)胎動(dòng)，每天3次，每次1小時(shí)。I2囑病人左側(cè)臥位，低流量吸氧BID。I3定時(shí)監(jiān)測(cè)胎心。I4遵醫(yī)囑給予促進(jìn)胎兒肺成熟的藥物。P3有感染的危險(xiǎn)與出血時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)I1做好會(huì)陰部護(hù)理。I2及時(shí)更換會(huì)陰墊及內(nèi)衣褲。I3每日測(cè)體溫3次。I4遵醫(yī)囑使用抗生素。P4知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)I1向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)。I2告知患者治療的藥物及作用。I3讓患者知道配合治療的重要性。2015741840產(chǎn)婦在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)中出血約1800ML，與1830術(shù)畢回房，神清，重度貧血貌，四肢溫暖，受壓處皮膚完整，尿管暢，硬膜外使用鎮(zhèn)痛泵，遵醫(yī)囑，去枕平臥、禁食水、切口壓沙袋6小時(shí)，心電監(jiān)護(hù)、記24小時(shí)出入量，給予配血，首次BP12582MMHGHR117次分，R30次分，SPO299。742230分別于1830、1900、1930、2000按壓宮底4次，子宮收縮好，陰道惡露量少，色暗紅，新生兒因面色青紫轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。心電監(jiān)護(hù)示BP12682MMHGHR136次分，R30次分，SPO299。產(chǎn)婦無胸悶氣喘，匯報(bào)當(dāng)班醫(yī)生，減慢輸液速度，吸氧，血常規(guī)示HGB70GL，遵醫(yī)囑，輸濃縮紅細(xì)胞2U，血漿180ML。75030產(chǎn)婦術(shù)后6小時(shí)HR1117155次分，R2331次分，無胸悶、呼吸稍促、重度貧血貌、皮膚黏膜濕潤(rùn)，去除沙袋，并協(xié)助置枕，床上翻身活動(dòng)，受壓處皮膚完整，指導(dǎo)進(jìn)食，無糖免奶流質(zhì)，尿管暢，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧，記24小時(shí)出入量，教授正確擠奶手法。75710產(chǎn)婦與530翻身活動(dòng)后，忽然出現(xiàn)胸悶、面色蒼白、大汗淋漓，立即匯報(bào)醫(yī)生，取端坐臥位，吸氧8L分，10分鐘后癥狀緩解，遵醫(yī)囑配血，急查血常規(guī)，電解質(zhì)。產(chǎn)婦HGB41GL，于705再次輸濃縮紅細(xì)胞2U，此時(shí)存在的護(hù)理問題PC失血性休克I1立即建立靜脈通路、吸氧、保暖。I2監(jiān)測(cè)生命體征及尿量。I3給予心理疏導(dǎo)。I4遵醫(yī)囑給予止血藥物。PC左心衰I1控制輸液速度。I2給予低流量吸氧。I3指導(dǎo)進(jìn)食，清淡、易消化飲食。I4遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心利尿藥物。P5組織灌流量不足I1加快補(bǔ)液速度，觀察生命體征及尿量。I2囑其少食多餐，多進(jìn)食含水多的食物。P6自理能力缺陷與手術(shù)束縛及切口有關(guān)I1將病人日常用品放在伸手可及之處。I2加強(qiáng)病房巡視每半小時(shí)一次，發(fā)現(xiàn)病人所需及時(shí)給予幫助。I3協(xié)助患者完成日常生活護(hù)理。I4允許家屬陪伴。P7知識(shí)缺乏缺乏術(shù)后飲食、活動(dòng)相關(guān)知識(shí)I1協(xié)調(diào)去枕平臥，囑禁食水6小時(shí)，協(xié)助活動(dòng)雙下肢。I2術(shù)后6小時(shí)，指導(dǎo)床上翻身活動(dòng)，進(jìn)食無糖免奶流質(zhì)飲食。I3尿管拔除后鼓勵(lì)床邊活動(dòng)。I4排氣后指導(dǎo)進(jìn)食半流質(zhì)飲食。P8有皮膚受損的危險(xiǎn)與麻醉及臥床有關(guān)I1保持皮膚清潔干燥，床單整潔平整。I2每2小時(shí)翻身一次。I3按摩受壓處皮膚，以利于血液循環(huán)。P9有泌尿感染的危險(xiǎn)與留置尿管有關(guān)I1觀察尿液尿顏色、性質(zhì)、量及氣味，及時(shí)傾倒尿液。I2給予會(huì)陰擦洗BID。I3每日測(cè)體溫3次。I4遵醫(yī)囑使用抗生素。P10母乳喂養(yǎng)中斷與母嬰分離有關(guān)I1宣教母乳喂養(yǎng)的好處，樹立母乳喂養(yǎng)的信心。I2指導(dǎo)產(chǎn)婦23小時(shí)擠奶排空乳房，保持泌乳通暢。I3教授正確的擠奶手法。I4指導(dǎo)暫時(shí)少進(jìn)鮮湯飲食。751600產(chǎn)婦術(shù)后第一天，T38℃，神清，精神好，重度貧血，床上翻身活動(dòng)自如，腸蠕動(dòng)未恢復(fù)，肛門未排氣，指導(dǎo)進(jìn)食米湯面湯等，尿管暢給予會(huì)陰擦洗，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，BP1011176779MMHGHR124131次分，R2635次分，間斷吸氧。查電解質(zhì)顯示鈉129MLL，氯995MLL，二氧化碳結(jié)合律126MMOLL能掌握正確的擠奶手法，24H入量3070ML，出量2400ML。761700產(chǎn)婦術(shù)后第二天，T373℃，精神好，肛門仍未排氣，叩診呈鼓音，遵醫(yī)囑給予開塞露2支納肛，復(fù)查血常規(guī)HGB55GL生化檢查總蛋白353GL白蛋白183GL，球蛋白170GL，遵醫(yī)囑給予輸濃縮紅細(xì)胞2U，白蛋白10G靜滴，心電監(jiān)護(hù)HR120123次分，R2125次分，醫(yī)囑給予呋塞米20MG靜推，此時(shí)存在的護(hù)理問題P11活動(dòng)無耐力與貧血有關(guān)I1加強(qiáng)巡視病房，幫助病人所需。I2指導(dǎo)患者家人加強(qiáng)床邊看護(hù)。I3指導(dǎo)進(jìn)食鴨血、豬肝當(dāng)含鐵劑飲食。I4遵醫(yī)囑輸濃縮紅細(xì)胞。P12舒適的改變腹脹I1鼓勵(lì)病人勤翻身，早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。I2指導(dǎo)進(jìn)食半流質(zhì)，少食多餐，禁食糖類及奶類產(chǎn)氣食物。I3輕撫按摩腹部。I4遵醫(yī)囑使用助排氣藥物。771600產(chǎn)婦術(shù)后第三天，T371℃，精神食欲好，肛門已排氣，無腹脹，未排便，指導(dǎo)進(jìn)食粗纖維飲食，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，改測(cè)HRQ6H102122次分），拔出尿管，小便自解，無尿路刺激癥。781700產(chǎn)婦術(shù)后第四天，T376℃雙乳充盈，保持泌乳狀態(tài)，服軟，無便意感，醫(yī)囑停記出入量，復(fù)查血常規(guī)HGB58G，紅細(xì)胞壓積18，遵醫(yī)囑再次輸濃縮紅細(xì)胞2U。此時(shí)存在的護(hù)理問題P13電解質(zhì)紊亂與大量輸血有關(guān)I1準(zhǔn)確記錄24H出入量及測(cè)量體重變化。I2及時(shí)采集血標(biāo)本，檢測(cè)電解質(zhì)。I3密切觀察患者生命體征及神智變化P14有便秘的危險(xiǎn)I1囑其多飲水。I2指導(dǎo)進(jìn)食富含粗纖維飲食，禁食辛辣刺激性食物。I3腹部按摩。I4遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉藥物。7141000產(chǎn)婦術(shù)后第十天，T373℃，精神食欲好，床邊活動(dòng)自如，于710解黃軟便一次，今日復(fù)查血常規(guī)，HGB98GL，腹部切口已拆線，醫(yī)囑出院。護(hù)理目標(biāo)01、經(jīng)過多次講解，病人恐懼感減輕。02、胎兒宮內(nèi)發(fā)育良好，胎動(dòng)、胎心正常。03、病人在住院期間生活需求基本得到滿足。04、患者皮膚完整無損。05、產(chǎn)婦尿管拔除，小便自解，無尿路刺激癥。06、產(chǎn)婦雙乳充盈，保持泌乳狀態(tài)。07、產(chǎn)婦肛門排氣，無腹脹。08、產(chǎn)婦已解黃軟便一次。提問內(nèi)容1、前置胎盤的定義2、前置胎盤的癥狀與體征3、前置胎盤分類有哪些此病人屬于哪類4、前置胎盤的病因有哪些5、前置胎盤對(duì)母兒有哪些影響6、前置胎盤的預(yù)防7、前置胎盤預(yù)防護(hù)理前置胎盤的定義前置胎盤PLACENTAPREVIA是最常見的產(chǎn)前出血疾病。胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁，前壁或側(cè)壁。前置胎盤即胎盤種植于子宮下段或覆蓋于子宮頸內(nèi)口上，位于胎先露之前。前置胎盤的表現(xiàn)是在妊娠中期至妊娠晚期可以出現(xiàn)輕微直至嚴(yán)重的陰道出血；是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)可危及母兒生命安全。所以，它是引起孕產(chǎn)婦死亡和圍生兒死亡的重要原因之一。前置胎盤的癥狀與體征是什么癥狀晚期妊娠，無痛性并反復(fù)地陰道出血是前置胎盤的主要癥狀。體征患者出血量多，可出現(xiàn)貧血癥狀。腹部檢查子宮大小與停經(jīng)時(shí)間相符。胎兒因子宮下段有胎盤占據(jù)，影響其下降，故往往高浮，并常伴有胎位異常，主要是臀位。前置胎盤分類有哪些此病人屬于哪類①完全性前置胎盤子宮頸內(nèi)口完全為胎盤所覆蓋。②部分性前置胎盤子宮頸內(nèi)口部分為胎盤所覆蓋。③邊緣性前置胎盤胎盤的邊緣恰位于子宮頸口旁。病因目前原因尚不清楚，常與如下因素有關(guān)1多次妊娠、多次人工流產(chǎn)、多次刮宮操作及剖宮產(chǎn)手術(shù)等，均可以引起子宮內(nèi)膜受損，當(dāng)受精卵植入子宮蛻膜時(shí)，因血液供給不足，為了攝取足夠營(yíng)養(yǎng)而胎盤面積擴(kuò)大，甚至伸展到子宮下段。2當(dāng)受精卵抵達(dá)子宮腔時(shí)，其滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩，尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移植入子宮下段，并在該處生長(zhǎng)發(fā)育形成前置胎盤。3有學(xué)者提出吸煙及毒品影響子宮胎盤供血，胎盤為獲取更多的氧供應(yīng)而擴(kuò)大面積，有可能覆蓋子宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤。4多胎妊娠由于胎盤面積大，延伸至子宮下段甚至達(dá)到宮頸內(nèi)口。前置胎盤對(duì)母兒有哪些影響一、對(duì)母體的影響1、導(dǎo)致產(chǎn)后出血子宮下段肌肉組織菲薄，收縮力較差，既不能使附著于此處的胎盤完全剝離，又不能有效收縮壓迫血竇而止血，因此常發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且難以控制。2、出現(xiàn)產(chǎn)褥感染前置的胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行侵入胎盤剝離面，加之多數(shù)產(chǎn)婦因反復(fù)失血而致貧血、體質(zhì)虛弱，產(chǎn)褥期容易發(fā)生感染。二、對(duì)胎兒的影響前置胎盤出血多可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡。為挽救孕婦或胎兒生命而終止妊娠，早產(chǎn)率增加。早產(chǎn)兒生活能力低下，早產(chǎn)兒及圍生兒的死亡率高。前置胎盤的預(yù)防1、避免搬重物懷孕中后期，生活細(xì)節(jié)要多小心，不宜搬重物或腹部出力，以免危險(xiǎn)發(fā)生。2、視情況暫停性行為如有出血癥狀或進(jìn)入懷孕后期，就不宜有性行為，此外，較輕微前置胎盤的患者，也要避免太激烈的性行為或壓迫腹部的動(dòng)作。3、有出血應(yīng)立即就診有出血癥狀時(shí)，不管血量多寡都要立即就診，如果遇上新的產(chǎn)檢醫(yī)生，也應(yīng)主動(dòng)告知有前置胎盤的問題。4、不要太勞累高危險(xiǎn)妊娠的孕婦都應(yīng)該多休息，避免太過勞累而影響孕產(chǎn)的順利。預(yù)防護(hù)理宣傳推廣避孕，搞好計(jì)劃生育，防止多產(chǎn)，避免多次刮宮或?qū)m腔感染，以免發(fā)生子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及宣教，對(duì)妊娠期出血，無論出血量多少均須及時(shí)就醫(yī)，以做到早期診斷，正確處理。謝謝大家

簡(jiǎn)介：胎膜早破護(hù)理查房概念在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱為胎膜早破。其危害可致早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒肺炎，使圍產(chǎn)兒死亡率增加，使孕婦宮內(nèi)感染率和產(chǎn)褥感染率增加病因生殖道病原微生物上行性感染羊膜腔壓力增高胎膜受力不均營(yíng)養(yǎng)因素缺乏維生素C，鋅及銅。宮頸內(nèi)口松弛細(xì)胞因子IL6、IL8、TNFΑ升高，可激活溶酶體酶破壞羊膜組織導(dǎo)致胎膜破裂機(jī)械刺激（創(chuàng)傷或性交）臨床表現(xiàn)1癥狀孕婦突感較多的液體自陰道流出，繼而少量間斷性排出。腹壓增加時(shí)，如咳嗽、打噴嚏、負(fù)重等羊水即流出。2體征肛查將胎先露上推時(shí)見到流液量增多，或用陰道窺器撐開陰道，在后穹隆有清亮液體積聚或有液體自宮頸流出。處理原則預(yù)防發(fā)生感染和臍帶脫垂治療原則1期待療法適用于妊娠2835周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3CM者。2終止妊娠適用于妊娠＞35周者，可選擇陰道分娩或剖宮產(chǎn)。一般資料姓名陳路性別女年齡22歲主訴；停經(jīng)341周陰道流液3小時(shí)現(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)201313，預(yù)產(chǎn)期20131020，停經(jīng)40出現(xiàn)輕度早孕反應(yīng)，今341周陰道流液3小時(shí)色清伴不規(guī)律下腹脹，無陰道流血收入我科，患者病程中精神、食欲、睡眠好，大小便正常。既往史既往體健，無傳染病病史，否認(rèn)高血壓，心臟病，胃病，胰腺炎等病史，否認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)輸血史。家族無傳染病，遺傳病。未結(jié)婚，有性生活史。輔助檢查查體T366℃P86次分R20次分BP11068MMHG。產(chǎn)檢宮高28CM，腹圍94CM，胎心148次分，胎位LOA（左枕前位），未入盆，胎膜已破，見胎脂，陰道液PH值大于7，羊水清涼。陰道檢查宮口未開，先露棘上3CM，胎膜已破，羊水清入院診斷胎膜早破孕1產(chǎn)0（G1P0）孕8月宮內(nèi)待產(chǎn)護(hù)理診斷一、有感染的危險(xiǎn)與胎膜破裂后，下生殖道內(nèi)病原體上行感染有關(guān)二、焦慮與擔(dān)心胎兒健康有關(guān)三、有胎兒受傷的危險(xiǎn)與早產(chǎn)兒肺部不成熟有關(guān)四、知識(shí)缺乏與缺乏胎膜早破相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施一、有感染的危險(xiǎn)與胎膜破裂后，下生殖道內(nèi)病原體上行感染有關(guān)1、每天測(cè)體溫、呼吸、脈搏2次，密切注意觀察體溫變化，如有發(fā)熱及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2、保持外陰清潔，外陰每天用碘伏液擦洗2次；勤更換會(huì)陰墊巾。禁止灌腸，盡量減少肛門檢查。3、囑孕婦多飲水，多排尿，避免泌尿道感染。4、若破膜超過12小時(shí)仍未臨產(chǎn)，使用抗生素預(yù)防感染。5、按醫(yī)囑及時(shí)送有關(guān)化驗(yàn)檢查。護(hù)理措施二、焦慮與擔(dān)心自己能否順產(chǎn)及胎兒健康有關(guān)1、評(píng)估產(chǎn)婦的焦慮程度。多與產(chǎn)婦溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)孕婦表達(dá)自己的情感，說出焦慮的原因，給予解釋，并共同探討解決方法。2、指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的呼吸方法和放松療法，如聽音樂、看雜志等，保持心情舒暢，減輕焦慮癥狀。3、跟家屬做好健康宣教，鼓勵(lì)孕婦與家屬多交談，讓家屬幫助孕婦克服焦慮心理。護(hù)理措施三、有胎兒受傷的危險(xiǎn)與早產(chǎn)兒胎肺不成熟有關(guān)1、囑病人絕對(duì)臥床休息，防止胎兒缺氧或?qū)m內(nèi)窘迫。每天兩次，每次一小時(shí)間斷吸氧，改善胎盤的血液供應(yīng)。地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟。2、定時(shí)觀察羊水性狀、顏色等，如發(fā)現(xiàn)羊水渾濁，應(yīng)及時(shí)給予吸氧等處理，并報(bào)告醫(yī)生。3、定期做胎心監(jiān)護(hù)、聽胎心音，囑病人自測(cè)胎動(dòng)，以加強(qiáng)胎兒的檢測(cè)，有異常者立即給予吸氧，并報(bào)告醫(yī)生。4、臨產(chǎn)開始后，監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，及早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。護(hù)理措施四、知識(shí)缺乏與缺乏胎膜早破的相關(guān)知識(shí)有關(guān)1、對(duì)產(chǎn)婦解釋與胎膜早破相關(guān)的疾病知識(shí)，囑其切勿下床走動(dòng)，說明如下床走動(dòng)會(huì)出現(xiàn)的危險(xiǎn)。解釋相關(guān)治療護(hù)理措施及意義，指導(dǎo)產(chǎn)婦做好自我保護(hù)措施。2、教會(huì)產(chǎn)婦自數(shù)胎動(dòng)的方法取左側(cè)臥位，每天早午晚各測(cè)一小時(shí)，三次胎動(dòng)數(shù)相加乘以四，即得12小時(shí)的胎動(dòng)數(shù)，如數(shù)得胎動(dòng)數(shù)每日下降減少或低于30次，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。3、給產(chǎn)婦講解生產(chǎn)過程及會(huì)陰側(cè)切術(shù)的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)其勿緊張，放松心情待產(chǎn)。護(hù)理評(píng)價(jià)產(chǎn)婦充分認(rèn)識(shí)胎膜早破的危險(xiǎn)，與醫(yī)務(wù)人員合作良好產(chǎn)婦住院期間生命體征平穩(wěn)，沒有發(fā)生感染產(chǎn)婦的焦慮情緒改善，樂觀應(yīng)對(duì)護(hù)理評(píng)價(jià)產(chǎn)婦充分認(rèn)識(shí)胎膜早破的危險(xiǎn)，與醫(yī)務(wù)人員合作良好產(chǎn)婦住院期間生命體征平穩(wěn)，沒有發(fā)生感染產(chǎn)婦的焦慮情緒改善，樂觀應(yīng)對(duì)護(hù)理體會(huì)1孕齡35周與孕齡35周，終止妊娠；孕齡35周，力爭(zhēng)延長(zhǎng)孕齡，控制感染，密切觀察糾正羊水過少，可經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)輸液，減輕臍帶受壓2預(yù)產(chǎn)期的計(jì)算月份加9或減3，日加7（農(nóng)歷加15）3胎膜壓力不均見于哪些原因頭盆不稱、胎位的異常（臀位、持續(xù)枕橫位、枕后位）4羊膜腔壓力增高見于哪些疾病雙胎妊娠、羊水過多、妊娠晚期性交5胎膜早破的臥位及臥位的適應(yīng)癥取臀高位，臀部抬高1015CM適應(yīng)1、頭位較高，2、胎位異常，3、羊水過少6胎心的正常值120160次分7何謂銜接胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平。8正常的羊水指數(shù)818CM9飲食宣教合理安排膳食，保證各種微量元素和粗纖維的攝取。以及攝入綠色蔬菜，瘦肉，紅棗等食物，預(yù)防貧血。10感染要觀察哪些指標(biāo)血象，體溫，中性粒細(xì)胞百分比，CRP，羊水性狀，子宮壓痛人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。

簡(jiǎn)介：學(xué)習(xí)要點(diǎn)影響分娩的因素PARTONE分娩DELIVERY是指妊娠滿28周及其以后胎兒及其附屬物由母體全部娩出的過程第一節(jié)影響分娩的因素產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒待產(chǎn)婦心理分娩肛提肌收縮力子宮收縮力宮縮產(chǎn)力腹肌、膈肌收縮力將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量一子宮收縮力1節(jié)律性宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志之一宮縮時(shí)會(huì)對(duì)胎兒造成短暫的、輕微的缺氧狀態(tài)；間歇期，胎盤血液循環(huán)亦恢復(fù)，宮縮的節(jié)律性對(duì)胎兒有利宮縮進(jìn)程臨產(chǎn)開始宮縮持續(xù)約30S，間歇期56MIN，宮縮時(shí)宮腔壓力達(dá)3340KPA隨著產(chǎn)程進(jìn)展宮縮強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間↑，間歇期↓宮口開全宮縮持續(xù)達(dá)60S，間歇期12MIN，宮腔壓力升高可達(dá)133200KPA2對(duì)稱性和極性兩側(cè)子宮角圖52宮縮的對(duì)稱性和極性3縮復(fù)作用子宮體部肌纖維在宮縮時(shí)，短縮變寬；宮縮后，重新松弛，但不能完全恢復(fù)到原來的長(zhǎng)度。經(jīng)過反復(fù)收縮肌纖維越來越短這種現(xiàn)象稱為縮復(fù)作用功能子宮腔內(nèi)容積逐漸縮小子宮頸管逐漸展平直至消失子宮頸口逐漸開大胎先露不斷下降二腹肌、膈肌收縮力合稱腹壓，是第二產(chǎn)程時(shí)娩出胎兒的重要輔助力量作用第二產(chǎn)程，使腹內(nèi)壓增高輔助胎兒娩出第三產(chǎn)程，促使胎盤娩出三肛提肌收縮力作用第二產(chǎn)程，協(xié)助胎先露完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)和仰伸等動(dòng)作協(xié)助胎頭娩出第三產(chǎn)程，協(xié)助胎盤娩出二、產(chǎn)道胎兒娩出的通道包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道兩部分一骨產(chǎn)道通常指真骨盆1骨盆各平面及其徑線2骨盆軸與骨盆傾斜度1骨盆軸又稱產(chǎn)軸2骨盆傾斜度婦女直立時(shí)骨盆入口平面與地平面所形成的角度二軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道是由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲管道1子宮下段的形成生理性復(fù)環(huán)2子宮頸的變化3骨盆底、陰道及會(huì)陰的變化破膜后，軟產(chǎn)道下段形成一個(gè)向前彎曲、后壁長(zhǎng)、前壁短的筒會(huì)陰中心腱變薄陰道及骨盆底的變化使會(huì)陰于臨產(chǎn)后可承受一定壓力三、胎兒一胎兒大小胎頭是胎兒通過產(chǎn)道最困難的部分二胎位頭位可產(chǎn)程進(jìn)展順利臀位娩出較困難橫位時(shí)足月活胎不能通過產(chǎn)道對(duì)母兒威脅極大三胎兒畸形胎兒畸形造成的胎體或胎頭過大可使胎兒通過產(chǎn)道發(fā)生困難四、心理因素正常分娩婦女的護(hù)理PARTTWO正常分娩是從子宮有規(guī)律性收縮開始至胎盤娩出為止的生理過程一、枕先露的分娩機(jī)制臨床上枕先露占9555975又以枕左前位最多見故此枕左前位的分娩機(jī)制為例作詳細(xì)說明分娩機(jī)制二、臨產(chǎn)診斷規(guī)律宮縮且逐漸增強(qiáng)進(jìn)行性子宮頸管消失宮口擴(kuò)張?zhí)ハ嚷断陆蹬R產(chǎn)產(chǎn)程分期四、第一產(chǎn)程婦女的護(hù)理1健康史產(chǎn)婦一般資料、過去妊娠史、一般健康狀況、家族史、此次妊娠經(jīng)過重點(diǎn)評(píng)估有無高危因素、陰道流血或流液以及規(guī)律宮縮開始的時(shí)間、頻率及強(qiáng)弱一護(hù)理評(píng)估持續(xù)時(shí)間較短約30S間歇時(shí)間較長(zhǎng)56MIN持續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)5060S間歇時(shí)間逐漸縮短23MIN宮縮持續(xù)時(shí)間可達(dá)60S或以上而間歇期僅1MIN或稍長(zhǎng)2身體評(píng)估宮縮2宮口擴(kuò)張和胎先露下降可肛門檢查或陰道檢查來確定宮口開大10CM稱宮口開全宮口擴(kuò)張A潛伏期從規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3CM此期宮口擴(kuò)張較慢平均每23H開大1CM需816HB活躍期宮口開大3CM至宮口開全此期宮口擴(kuò)張明顯加快需48H加速期最大加速期減速期胎先露下降其程度是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要指征坐骨棘平面3胎心正常胎心率為120160次MIN4胎膜破裂評(píng)估胎膜是否破裂、破裂時(shí)間、羊水的性質(zhì)和量等5疼痛評(píng)估產(chǎn)婦對(duì)疼痛的敏感性和耐受性三心理社會(huì)資料評(píng)估產(chǎn)婦對(duì)分娩的反應(yīng)評(píng)估對(duì)分娩的期望以及家庭支持系統(tǒng)的狀況評(píng)估產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次、婚姻狀況、社會(huì)地位、文化背景等四輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查了解產(chǎn)婦有無貧血、肝腎功能異常等2胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況二護(hù)理診斷合作性問題舒適改變與宮縮、環(huán)境嘈雜、膀胱充盈、胎膜破裂等有關(guān)疼痛與宮縮有關(guān)焦慮與知識(shí)缺乏、擔(dān)心胎兒和自身健康有關(guān)三護(hù)理目標(biāo)1產(chǎn)婦表現(xiàn)出較為放松的行為自訴疼痛減輕舒適感增加2產(chǎn)婦能說出正常分娩的過程并主動(dòng)參與和積極配合控制產(chǎn)程焦慮程度減輕或消失一般護(hù)理護(hù)理措施病房安靜、整潔，待產(chǎn)室光線應(yīng)柔和提供良好的休養(yǎng)環(huán)境補(bǔ)充熱量和水分每46H測(cè)一次生命體征（宮縮間歇）監(jiān)測(cè)生命體征未破膜者可在室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)臨產(chǎn)或破膜者，應(yīng)臥床待產(chǎn)盡量左側(cè)臥位少量多次進(jìn)食高熱量、易于消化的清淡食物活動(dòng)與休息灌腸避免在分娩時(shí)排便污染刺激宮縮加速產(chǎn)程進(jìn)展01腹部觸診02胎兒監(jiān)護(hù)儀2觀察產(chǎn)程1觀察宮縮2監(jiān)測(cè)胎心音若胎心率持續(xù)低于120次MIN或高于160次MIN或不規(guī)律均提示胎兒窘迫立即協(xié)助產(chǎn)婦左側(cè)臥位、吸氧并聯(lián)系醫(yī)生作進(jìn)一步處理判斷及處理潛伏期每12H聽一次胎心音進(jìn)入活躍期每1530MIN聽一次頻率用胎心聽診儀在宮縮間歇期聽診，每次聽診1MIN方法3觀察宮口擴(kuò)張程度及胎先露下降程度兩者是判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志1肛門檢查圖515肛門指診方法2陰道檢查觸摸胎先露下降程度和宮口擴(kuò)張程度觸清胎頭矢狀縫及前、后囟門位置確定胎位嚴(yán)密消毒避免宮內(nèi)感染3繪制產(chǎn)程圖4破膜的護(hù)理發(fā)生于第一產(chǎn)程末前羊水流出破膜時(shí)聽胎心觀察羊水的性狀、顏色和量記錄破膜時(shí)間01鼓勵(lì)產(chǎn)婦訴說心中的感受并表示認(rèn)同02做任何護(hù)理操作之前，應(yīng)做好解釋工作03陪伴產(chǎn)婦加強(qiáng)精神鼓勵(lì)與心理的支持04產(chǎn)婦腹痛加重時(shí)給予相應(yīng)的指導(dǎo)心理護(hù)理五護(hù)理評(píng)價(jià)1產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定積極配合控制產(chǎn)程過程2產(chǎn)婦疼痛減輕舒適感增加五、第二產(chǎn)程婦女的護(hù)理一護(hù)理評(píng)估1健康史了解第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過宮口開全時(shí)間羊水顏色、性狀，膀胱是否充盈等情況進(jìn)一步確定胎方位、胎先露及先露下降程度2身體評(píng)估（1）宮縮的頻率及強(qiáng)度（2）產(chǎn)婦屏氣用腹壓（3）胎頭撥露及著冠4會(huì)陰情況評(píng)估產(chǎn)婦會(huì)陰中心腱長(zhǎng)度、有無水腫、伸展性等3心理社會(huì)資料進(jìn)入第二產(chǎn)程產(chǎn)婦自覺不適程度加重出現(xiàn)喊叫不?；虿慌浜蠐?dān)心產(chǎn)程延長(zhǎng)對(duì)胎兒的健康造成影響要求行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩胎兒娩出后產(chǎn)婦先興奮后安靜4輔助檢查胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心率及其基線的變化以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況二護(hù)理診斷合作性問題焦慮與缺乏順利分娩的自信心及擔(dān)心胎兒健康有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏正確使用腹壓的技巧潛在并發(fā)癥胎兒窘迫三護(hù)理目標(biāo)1產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定對(duì)分娩恢復(fù)信心2產(chǎn)婦能正確使用腹壓積極配合分娩過程3新生兒呼吸、心率、皮膚顏色等正?？蘼曧懥了淖o(hù)理措施1一般護(hù)理專人守護(hù)并給予心理支持產(chǎn)婦出汗較多應(yīng)及時(shí)擦拭宮縮間歇期，協(xié)助飲用熱的飲料必要時(shí)靜脈補(bǔ)充能量和水分2嚴(yán)密觀察產(chǎn)程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心音觀察宮縮及胎先露下降情況3指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓當(dāng)宮縮開始時(shí)先深吸氣屏住然后如解大便樣向下屏氣均勻用力以增加腹壓促進(jìn)胎先露的下降二癥狀護(hù)理4作好接生準(zhǔn)備1產(chǎn)婦準(zhǔn)備①準(zhǔn)備接生初產(chǎn)婦宮口開全經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大34CM且宮縮好②外陰清潔及消毒2物品的準(zhǔn)備產(chǎn)包新生兒吸痰管、衣物會(huì)陰切開包和麻醉藥品預(yù)熱輻射臺(tái)必要時(shí)開放暖箱3接生者的準(zhǔn)備按無菌操作常規(guī)洗手、穿手術(shù)衣、戴手套后鋪好無菌接生單準(zhǔn)備接生5接生防止產(chǎn)道損傷使胎頭以最小徑線在宮縮間歇期通過陰道口會(huì)陰切開術(shù)胎兒安全娩出1接生步驟若發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸一周，且較松，可用手將臍帶順胎肩推上或從胎頭滑下若臍帶繞頸過緊或繞兩周以上，可先用兩把血管鉗將其一段夾住，從中剪斷臍帶6心理護(hù)理面對(duì)產(chǎn)婦的恐懼、急躁，給予安慰和支持用專業(yè)素質(zhì)和技術(shù)贏得產(chǎn)婦的信賴，增加其安全感五護(hù)理評(píng)價(jià)產(chǎn)婦能正確使用腹壓積極參與控制分娩過程焦慮減輕或消失產(chǎn)婦和新生兒沒有發(fā)生意外損傷六、第三產(chǎn)程婦女的護(hù)理一護(hù)理評(píng)估1健康史注意胎兒娩出的方式、時(shí)間了解是否會(huì)陰切開、撕裂，陰道手術(shù)助產(chǎn)了解宮縮、陰道流血等情況2身體評(píng)估1評(píng)估宮縮及陰道流血情況2評(píng)估胎盤剝離征象胎兒面娩出母體面娩出胎盤先娩出然后有少量陰道流血，臨床多見先有較多的陰道流血然后胎盤娩出，這種方式少見3評(píng)估胎盤剝離方式和排出方式4新生兒APGAR評(píng)分以新生兒出生后1MIN的心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)評(píng)估新生兒有無窒息及窒息的嚴(yán)重程度“新生兒APGAR評(píng)分”結(jié)果評(píng)價(jià)發(fā)生窒息時(shí)其惡化順序?yàn)槠つw顏色→呼吸→肌張力→反射→心率復(fù)蘇有效順序?yàn)樾穆省瓷洹つw顏色→呼吸→肌張力而且肌張力恢復(fù)越快新生兒預(yù)后愈好3心理社會(huì)資料評(píng)估產(chǎn)婦的情緒狀態(tài)，對(duì)新生兒的性別、外形等是否滿意能否接受新生兒，有無進(jìn)入母親角色等4輔助檢查根據(jù)產(chǎn)婦及新生兒的實(shí)際情況選擇必要的血、尿常規(guī)出、凝血時(shí)間，肝腎功能等檢查二護(hù)理診斷合作性問題有產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)與宮縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤剝離不全等有關(guān)疼痛與宮縮、會(huì)陰損傷有關(guān)有親子依戀改變的危險(xiǎn)與產(chǎn)后疲憊、會(huì)陰傷口疼痛、新生兒性別不符合期望有關(guān)潛在并發(fā)癥新生兒窒息三護(hù)理目標(biāo)1產(chǎn)婦不發(fā)生產(chǎn)后大出血表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)2產(chǎn)婦疼痛緩解3產(chǎn)婦開始親子間的互動(dòng)新生兒的護(hù)理護(hù)理措施清理呼吸道黏液和羊水，新生兒大聲啼哭表示呼吸道已暢通清理呼吸道保暖打足印和母親的拇指印于新生兒病歷上系標(biāo)識(shí)身份（性別、體重、出生時(shí)間、母親姓名和床號(hào)）的手圈將與手圈同樣內(nèi)容的記錄牌掛在包被上建立新生兒標(biāo)記兩把止血鉗在距臍根部1015CM處夾住臍帶在兩鉗之間剪斷。75乙醇消毒臍根部周圍結(jié)扎臍帶①氣門芯結(jié)扎法；②棉線結(jié)扎法臍根清潔、消毒、包扎第二產(chǎn)程就將新生兒保暖處理臺(tái)打開，預(yù)熱娩出后，用紗布擦干皮膚上的血跡和羊水臍帶處理母體的護(hù)理護(hù)理措施左手按壓子宮底部同時(shí)右手輕拉臍帶協(xié)助胎盤娩出協(xié)助胎盤娩出協(xié)助產(chǎn)婦與新生兒盡早開始互動(dòng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦撫摸和擁抱新生兒幫助產(chǎn)婦接受新生兒心理護(hù)理五護(hù)理評(píng)價(jià)產(chǎn)婦生命體征正常，產(chǎn)后24H內(nèi)陰道出血量不超過500ML產(chǎn)婦能接受新生兒開始與新生兒目光交流、皮膚接觸和早哺乳謝謝

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簡(jiǎn)介：婦產(chǎn)科護(hù)理實(shí)訓(xùn)1分娩期婦女的護(hù)理2目的要求1了解分娩機(jī)制的全過程。2熟練掌握接生準(zhǔn)備，外陰沖洗、外陰消毒，接生用物準(zhǔn)備。3學(xué)會(huì)正常分娩接生及新生兒護(hù)理全過程。4對(duì)產(chǎn)婦具有關(guān)愛、體貼、呵護(hù)之情。3實(shí)驗(yàn)器材分娩機(jī)制模型、接生模型、接生包、骨盆、布娃娃、沖洗器具、敷料缸、紗布、臍帶帽、消毒液實(shí)驗(yàn)內(nèi)容及方法1枕左前位（LOA）分娩機(jī)制（1）用物準(zhǔn)備分娩機(jī)制模型4套（2）操作步驟2正常分娩4567腦積水聯(lián)體兒89技能考核1內(nèi)容（1）分娩機(jī)制。（2）接生包準(zhǔn)備、外陰準(zhǔn)備。（3）穿無菌衣、鋪巾、正常接生。（4）新生兒護(hù)理全過程。102方法每一個(gè)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目分別在四個(gè)實(shí)習(xí)組中抽出四位學(xué)生進(jìn)行演示操作，每個(gè)學(xué)生只參與一個(gè)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。3評(píng)價(jià)教師對(duì)參與技能操作的學(xué)生進(jìn)行講評(píng)，并記錄成績(jī)。11助產(chǎn)實(shí)訓(xùn)目的1掌握保護(hù)會(huì)陰的方法和要領(lǐng)。2在模型上掌握胎兒娩出的操作。3掌握清理新生兒呼吸道及建立新生兒呼吸的操作。4判斷胎盤剝離的征象。125能正確協(xié)助胎盤、胎膜娩出并檢查其完整性。6養(yǎng)成操作認(rèn)真、負(fù)責(zé)的態(tài)度，樹立對(duì)孕產(chǎn)婦人文關(guān)懷的理念。13實(shí)訓(xùn)時(shí)間2學(xué)時(shí)。實(shí)訓(xùn)方式播放接生的真實(shí)錄像，教師示教，學(xué)生分組練習(xí)。實(shí)訓(xùn)準(zhǔn)備產(chǎn)床、接生模型、接生包、胎心聽筒或胎心監(jiān)護(hù)儀、布娃娃、外陰沖洗消毒用物、溫肥皂水、05活力碘、紗布若干、棉簽、臍帶帽、急救藥品等14實(shí)訓(xùn)內(nèi)容1操作前準(zhǔn)備（1）孕婦準(zhǔn)備取合適的體位，消毒外陰，鋪無菌巾。1516（2）操作者準(zhǔn)備戴口罩、帽子；洗手、消毒、穿手術(shù)衣、帶消毒手套，站于孕婦右側(cè)。操作過程中注意與產(chǎn)婦交流、解釋，取得產(chǎn)婦配合。172操作過程（1）保護(hù)會(huì)陰時(shí)間、要領(lǐng)。18（2）協(xié)助胎兒娩出協(xié)助仰伸、復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)，依次娩出前肩、后肩、胎體。19202122（3）建立新生兒呼吸并評(píng)分清理呼吸道、阿普加評(píng)分。23（4）斷臍、臍帶結(jié)扎位置、消毒。（5）新生兒臍帶結(jié)扎24（6）協(xié)助胎盤娩出并檢查、測(cè)出血量25胎盤娩出過程26檢查胎盤27手取胎盤28（7）檢查軟產(chǎn)道、及時(shí)修補(bǔ)、消毒外陰、整理產(chǎn)床29（8）做好分娩記錄出生時(shí)間。性別、新生兒情況并按足印。（9）產(chǎn)婦留觀2小時(shí)觀察生命體征、子宮收縮及陰道出血情況。30注意事項(xiàng)1操作前準(zhǔn)備齊全。2保護(hù)會(huì)陰時(shí)間、方法正確，用力恰當(dāng)避免會(huì)陰深度裂傷。3正確指導(dǎo)產(chǎn)婦運(yùn)用腹壓，協(xié)助胎兒、胎盤娩出，胎兒無損傷、胎盤無殘留。。314正確處理新生兒。5嚴(yán)格無菌操作，操作后處理符合醫(yī)院感染管理規(guī)定。6操作熟練、認(rèn)真、仔細(xì)，體現(xiàn)人文關(guān)懷。32

簡(jiǎn)介：八妊娠合并癥婦女的護(hù)理1護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件教學(xué)目標(biāo)OBJECTIVES1、掌握妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響2、掌握妊娠合并心臟病的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施3、理解妊娠合并心臟病的處理原則4、能制定妊娠合并心臟病的護(hù)理措施5、運(yùn)用所學(xué)知識(shí)指導(dǎo)心臟病患者妊娠期自我監(jiān)護(hù)2護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件重點(diǎn)EMPHASIS1、妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響2、妊娠合并心臟病的護(hù)理措施難點(diǎn)DIFFICULTPOINT妊娠合并心臟病的護(hù)理措施3概述OVERVIEW妊娠合并心臟病是高危妊娠之一，發(fā)病率約為106，死亡率為073是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。其中以風(fēng)濕性心臟病最常見，其次是先天性心臟病、妊娠高血壓綜合征心臟病、圍生期心肌病等。護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件4妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響心臟病對(duì)母兒的影響心臟病代償功能的分級(jí)先兆心力衰竭處理原則護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件妊娠合并心臟病5妊娠期GESTATION分娩期CHILDBEARING產(chǎn)褥期POSTPARTUM護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響總結(jié)從妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟的影響來看，妊娠3234周，分娩期及產(chǎn)褥期的最初3日內(nèi)，心臟負(fù)擔(dān)最重，是患有心臟病孕婦最危險(xiǎn)的時(shí)期，極易發(fā)生心力衰竭。6妊娠期總血容量增加，至妊娠3234周達(dá)高峰心率增快，心排出量增加子宮增大，膈肌上升使心臟向上向左移位，大血管扭曲，機(jī)械性地增加了心臟負(fù)擔(dān)，更易使心臟病孕婦發(fā)生心力衰竭。護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件妊娠期GESTATION7第一產(chǎn)程宮縮使回心血量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重。第二產(chǎn)程除宮縮外，腹股、膈肌及盆底肌肉的收縮，使周圍循環(huán)阻力加大，產(chǎn)婦屏氣用力，肺循環(huán)壓力急劇增加，使內(nèi)臟血管區(qū)域血流涌向心臟，使心臟負(fù)擔(dān)最重。第三產(chǎn)程宮縮使子宮驟然縮小，血液大量進(jìn)入體循環(huán)，使回心血量急劇增加。另外因子宮縮小，腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，大量血液流向內(nèi)臟，回心血量減少，這兩種血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化，使心臟負(fù)擔(dān)增加。護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件分娩期CHILDBEARINGEXPECT8產(chǎn)后12日內(nèi)，由于子宮縮復(fù)，大量血液進(jìn)入體循環(huán)，加之產(chǎn)婦體內(nèi)組織中潴留的大量液體回到體循環(huán)，使血容量再度增加，也易引起心力衰竭。護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件產(chǎn)褥期CHILDBEDEXPECT9心臟病不影響受孕，但發(fā)生心力衰竭時(shí)，可因缺氧引起子宮收縮，發(fā)生早產(chǎn)或引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴(yán)重感染。護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件心臟病對(duì)母兒的影響10I級(jí)一般體力活動(dòng)不受限制（無癥狀）。II級(jí)一般體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)無癥狀。III級(jí)一般體力活動(dòng)顯著受限制，休息后無不適；或過去有心力衰竭史者。IV級(jí)不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件心功能代償功能的分級(jí)11妊娠合并心臟病孕婦，如出現(xiàn)下述癥狀及體征，應(yīng)考慮為先兆心力衰竭輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。休息時(shí)心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次。夜間常因胸悶而需端坐呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣。肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件先兆心力衰竭AURAHEARTFAILURE12非妊娠期妊娠期分娩期產(chǎn)褥期護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件處理原則13做好宣教工作，決定能否妊娠。心功能III級(jí)者，可以妊娠。心功能III級(jí)、IV級(jí)，或有心衰史者不可妊娠。護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件非妊娠期NOGESTATION14對(duì)不宜妊娠者，應(yīng)于妊娠12周前行人工流產(chǎn)。妊娠12周以上者可行鉗刮術(shù)或中期引產(chǎn)。如已有心衰，應(yīng)有心衰控制后再終止妊娠。對(duì)允許繼續(xù)妊娠者，應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，預(yù)防心衰、感染。護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件妊娠期GESTATION15對(duì)心功能良好又無手術(shù)指征的心臟病孕婦，可在嚴(yán)密觀察下經(jīng)陰道分娩。護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件分娩期CHILDBEARINGEXPECT16產(chǎn)后必須給予抗生素，預(yù)防感染，并繼續(xù)觀察病情變化。護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件產(chǎn)褥期CHILDBEDEXPECT17妊娠期分娩期產(chǎn)褥期護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件護(hù)理評(píng)估NURSINGASSESSMENT18評(píng)估會(huì)增加心臟負(fù)荷的因素評(píng)估孕婦對(duì)懷孕的適應(yīng)狀況觀察有無心衰的表現(xiàn)協(xié)助監(jiān)測(cè)各種檢查值護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件妊娠期19應(yīng)做一般分娩婦女的評(píng)估及心功能評(píng)估，以早期發(fā)現(xiàn)心衰表現(xiàn)；評(píng)估表現(xiàn)顏色及濕度，是否有發(fā)熱、發(fā)紺或蒼白，皮膚蒼白、濕冷可能的休克的癥狀。護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件分娩期20要執(zhí)行常規(guī)性評(píng)估及心功能評(píng)估；另外需評(píng)估產(chǎn)婦的心理反應(yīng)及其支持系統(tǒng)、家長(zhǎng)對(duì)新生兒需要的反應(yīng)。護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件產(chǎn)褥期21活動(dòng)無耐力與妊娠增加心臟負(fù)荷有關(guān)。自理能力缺陷與心臟病活動(dòng)受限及產(chǎn)后需絕對(duì)臥床休息有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)妊娠合并心臟病的自我護(hù)理知識(shí)。焦慮與擔(dān)心自己無法承擔(dān)分娩壓力有關(guān)。潛在并發(fā)癥充血性心力衰竭、感染。護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件護(hù)理診斷NURSINGDIAGNOSIS22孕婦獲得有關(guān)妊娠合并心臟病的知識(shí)。孕婦臥床期間基本生活得到滿足。孕婦能夠理解如何調(diào)整日常生活以適應(yīng)妊娠。孕婦主訴焦慮程度減輕，舒適感增加。孕婦不發(fā)生感染、心衰等并發(fā)癥。護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件護(hù)理目標(biāo)NURSINGPLANNING23妊娠期分娩期產(chǎn)褥期護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件護(hù)理措施NURSINGIMPLEMENTATION24維持足夠的休息。協(xié)助獲得適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)。協(xié)助正確使用藥物。預(yù)防感染。促進(jìn)家庭適應(yīng)妊娠造成的壓力。護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件妊娠期GESTATION25監(jiān)測(cè)并促進(jìn)最佳的心功能。降低產(chǎn)婦的焦慮。護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件分娩期26產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，需絕對(duì)臥位休息，嚴(yán)密觀察生命體征。建議適合的避孕方式。護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件產(chǎn)褥期27孕婦能描述增加心臟負(fù)荷的因素。孕婦對(duì)他人提供的護(hù)理表示滿意。孕婦能積極配合治療，調(diào)整自己。孕婦自述舒適感增加，心情平穩(wěn)。孕婦在妊娠期及產(chǎn)褥期沒有體溫升高、血象變化等感染征象。護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件護(hù)理評(píng)價(jià)NURSINGEVALUATION28小結(jié)SUMMARIZE妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦四大死因之一，其主要死亡原因是心力衰竭與感染。今天重點(diǎn)介紹了妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響；心力衰竭的診斷；處理原則及護(hù)理措施。學(xué)生應(yīng)學(xué)會(huì)對(duì)心臟病孕婦進(jìn)行宣教、指導(dǎo)；掌握能否妊娠的指征；心臟病孕婦及產(chǎn)婦的護(hù)理措施。護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件291、妊娠期血容量增加達(dá)高峰的時(shí)間是A、3032周B、3234周C、3436周D、3640周E、妊娠2832周2、某女，25歲，孕30周，輕微活動(dòng)后即感心悸氣短，休息后無不適，心功能應(yīng)為A、I級(jí)B、II級(jí)C、III級(jí)D、IV級(jí)E、V級(jí)護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件練習(xí)3026歲初孕婦，妊娠28周，自訴稍作體力勞動(dòng)即自覺心悸、氣短。3、在妊娠期間確定為早期心力衰竭，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤A、休息時(shí)心率115次分B、休息時(shí)呼吸23次分C、稍加活動(dòng)即感心悸、氣促D、心尖部聽及粗糙收縮期雜音E、晚間需坐起開窗呼吸新鮮空氣護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件練習(xí)314、為預(yù)防妊娠期間發(fā)生心力衰竭，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤A、每日睡眠10小時(shí)B、自由活動(dòng)，不必臥床休息C、限制食鹽攝入D、定期作產(chǎn)前檢查E、休息時(shí)取左側(cè)半臥位護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件練習(xí)321、子宮收縮乏力的原因有哪些臨床表現(xiàn)有哪些2、過度焦慮與恐懼對(duì)分娩有何影響護(hù)理系婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件預(yù)習(xí)題PREPARATIONQUESTION33

簡(jiǎn)介：第20章婦產(chǎn)科手術(shù)病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1掌握婦產(chǎn)科腹部手術(shù)病人手術(shù)前后護(hù)理。2應(yīng)用護(hù)理程序?qū)ν怅?、陰道手術(shù)病人進(jìn)行護(hù)理。3運(yùn)用所學(xué)知識(shí)為腹部、外陰、陰道手術(shù)病人進(jìn)行健康教育第1節(jié)腹部手術(shù)病人的一般護(hù)理婦產(chǎn)科常見手術(shù)根據(jù)手術(shù)途徑可分為腹部手術(shù)與陰式手術(shù)。腹部手術(shù)有剖腹探查術(shù)、全子宮切除術(shù)、子宮切除加附件切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等；腹部手術(shù)前的護(hù)理護(hù)理診斷1焦慮與擔(dān)心手術(shù)是否順利及手術(shù)效果有關(guān)。2知識(shí)缺乏缺乏對(duì)生殖器功能的認(rèn)識(shí)、缺乏術(shù)前配合的有關(guān)知識(shí)，與知識(shí)來源有關(guān)。3抉擇沖突與手術(shù)方式、范圍的決定困難有關(guān)。護(hù)理措施1心理護(hù)理（1）建立良好護(hù)患關(guān)系主動(dòng)與病人進(jìn)行交流，用淺顯易懂的語(yǔ)言進(jìn)行溝通取得其配合。（2）讓病人了解手術(shù)的必要性、術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及各項(xiàng)準(zhǔn)備工作所需的時(shí)間，必做的檢查程序等。2提供相關(guān)疾病知識(shí)3指導(dǎo)病人術(shù)前訓(xùn)練如作胸式呼吸和有效咳痰在床上練習(xí)使用便器等護(hù)理措施4術(shù)前一般準(zhǔn)備（1）指導(dǎo)病人飲食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物。術(shù)前一日進(jìn)軟飲食，于術(shù)前8小時(shí)禁食、術(shù)前4小時(shí)嚴(yán)格禁飲。涉及腸道的手術(shù)則應(yīng)在術(shù)前三日進(jìn)少渣半流汁飲食。護(hù)理措施2術(shù)前各項(xiàng)檢查3討論術(shù)后可能出現(xiàn)的護(hù)理問題如疼痛、排尿方式的改變、腹脹等，讓病人有一定的心理準(zhǔn)備。4簽手術(shù)同意書5生命體征的觀察護(hù)理措施5備皮范圍上自劍突下，下至兩側(cè)大腿上13及外陰部的皮膚，兩側(cè)至腋中線，應(yīng)特別注意臍窩部清潔。6胃腸道準(zhǔn)備一般于手術(shù)前一日灌腸2次病人能大便3次以上便可。對(duì)可能涉及腸道的手術(shù)，腸道準(zhǔn)備應(yīng)從術(shù)前3日開始。術(shù)前3日進(jìn)食無渣半流飲食。護(hù)理措施7陰道準(zhǔn)備用于全子宮切除術(shù)者，術(shù)前3天每日行陰道沖洗1次，手術(shù)當(dāng)日早晨行陰道沖洗消毒后在宮頸和穹隆部涂1甲紫（龍膽紫）。8術(shù)前鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用9其他青霉素、普魯卡因皮試結(jié)果、配血交叉等；讓病人取下活動(dòng)義齒、發(fā)夾、首飾等；術(shù)前留置尿管等。腹部手術(shù)后的護(hù)理腹部手術(shù)后的護(hù)理一常規(guī)處理1術(shù)后護(hù)送2病情觀察1生命體征2神志3皮膚注意切口是否干燥、有無滲血等。4疼痛用止痛劑后疼痛的緩解程度。5各種管道留置尿管及腹腔、盆腔引流管是否通暢。3心理支持腹部手術(shù)后的護(hù)理二護(hù)理診斷1疼痛腹部疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2自理能力缺陷與麻醉、手術(shù)、術(shù)后輸液有關(guān)。3有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)、機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。4知識(shí)缺乏與知識(shí)來源有關(guān)。腹部手術(shù)后的護(hù)理三護(hù)理措施1體位全身麻醉者將頭偏向一側(cè)；硬膜外麻醉者，去枕平臥6－8小時(shí)。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者，應(yīng)去枕平臥12小時(shí)。三護(hù)理措施2密切觀察病情1生命體征2切口3觀察尿量一般在術(shù)后留置尿管12－48小時(shí)。應(yīng)特別注意觀察尿量、質(zhì)、色，以判斷有無輸尿管及膀脫的損傷。4觀察腸道功能是否恢復(fù)通常術(shù)后48小時(shí)恢復(fù)。注意病人腹脹的程度、肛門排氣的時(shí)間，護(hù)理措施3緩解疼痛4營(yíng)養(yǎng)及飲食手術(shù)當(dāng)天禁食；術(shù)后1－2天進(jìn)流質(zhì)，忌食牛奶，肛門排氣以后改流汁為半流飲食，再逐步過渡到普食。5休息與活動(dòng)護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)病人自理、早下床活。6出院準(zhǔn)備第2節(jié)外陰、陰道手術(shù)病人的一般護(hù)理一般陰道手術(shù)包括會(huì)陰Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、宮頸手術(shù)和陰道成形手術(shù)等。一、手術(shù)前護(hù)理術(shù)前可能的護(hù)理診斷及一般準(zhǔn)備與腹部手術(shù)相同。應(yīng)做好以下幾點(diǎn)一、手術(shù)前護(hù)理1皮膚準(zhǔn)備備皮范圍是上至恥骨聯(lián)合上10㎝，下至?xí)幐亻T周圍，兩側(cè)達(dá)大腿內(nèi)側(cè)上13處。2陰道準(zhǔn)備一般于術(shù)前3日開始，每日沖洗陰道，術(shù)前1日沖洗陰道后不涂龍膽紫。3膀胱準(zhǔn)備一般不需要放置尿管，但需帶導(dǎo)尿包至手術(shù)室備用。4腸道準(zhǔn)備術(shù)前3日進(jìn)少渣飲食，按醫(yī)囑服用腸道抗生素；5體位膀胱截石位二、手術(shù)后護(hù)理護(hù)理重在預(yù)防感染和減輕病人疼痛。1保持外陰清潔2陰道紗布在術(shù)后12－24小時(shí)取出，核對(duì)紗布數(shù)目并記錄。3體位根據(jù)麻醉需要；接受陰道修補(bǔ)術(shù)者，術(shù)后禁用半臥位。4減輕疼痛二、手術(shù)后護(hù)理5留置尿管一般根據(jù)手術(shù)范圍及病情分別保留3－10日。在拔除尿管后6小時(shí)內(nèi)，應(yīng)注意病人能否自行排尿。6飲食陰道后壁修補(bǔ)及會(huì)陰三度裂傷修補(bǔ)術(shù)者，病人術(shù)后進(jìn)少渣半流食，于術(shù)后停止排便5－7日，術(shù)后第5天服用石蠟油保持大便通暢。7出院指導(dǎo)目標(biāo)檢測(cè)問答題1腹部手術(shù)與陰道手術(shù)病人的備皮范圍和陰道準(zhǔn)備方法有何不同2腹部手術(shù)與陰道手術(shù)病人術(shù)后留置尿管的時(shí)間有何不同

簡(jiǎn)介：主要內(nèi)容概述1VTE2AFE3護(hù)理4概述肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓死亡率居第三位，僅次于腫瘤及心肌梗死。包括肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等靜脈血栓栓塞癥（VTE肺血栓栓塞癥PTE，栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型，主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）PTE常為DVT的并發(fā)癥，DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE）危險(xiǎn)因素高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、分娩、部分心臟疾病，各種原因?qū)е碌难軆?nèi)皮損傷等流行病學(xué)圍產(chǎn)期比非妊娠婦女動(dòng)脈和靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加妊娠期血栓20％動(dòng)脈血栓80％靜脈血栓妊娠靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)↑45倍，妊娠晚期高于早、中期VTE的風(fēng)險(xiǎn)從妊娠早期已明顯增加產(chǎn)后靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)更高在產(chǎn)后頭6周，其風(fēng)險(xiǎn)是2080倍第1周，風(fēng)險(xiǎn)是100倍妊娠期靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)（特殊）高凝狀態(tài)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、XII及FIB↑↑，凝血酶生成↑，血小板激活↑?？鼓到y(tǒng)ATⅢ、PC、PS↓胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活劑抑制物↑PAI1使孕晚期纖溶系統(tǒng)被抑制更為明顯加重血液的高凝狀態(tài)這些生理改變至產(chǎn)后68周恢復(fù)正常。靜脈淤滯增大子宮壓迫髂靜脈及下腔靜脈，使靜脈回發(fā)生障礙，血流淤積，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。孕酮可使靜脈平滑肌松弛，血流緩慢，下肢靜脈發(fā)生瘀血，增加了深靜脈血栓形成的可能性。妊娠期左下肢靜脈血栓發(fā)生率高于右下肢。左側(cè)卵巢靜脈回流至左腎靜脈左側(cè)盆腔靜脈曲張較多見。左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，容易使左髂總靜脈長(zhǎng)期處于前后壁接觸狀態(tài)，使左髂靜脈回流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連。文獻(xiàn)報(bào)道在尸體解剖中觀察到左髂總靜脈內(nèi)有粘連者高達(dá)556％。妊娠期靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)（特殊）血管的損傷由于正常陰道分娩或手術(shù)產(chǎn)所導(dǎo)致的盆腔血管的損傷，剖宮產(chǎn)手術(shù)比陰道分娩更容易導(dǎo)致血栓形成。高凝狀態(tài)、靜脈淤滯、血管的損傷經(jīng)典的三聯(lián)好發(fā)因素出現(xiàn)在整個(gè)妊娠期和產(chǎn)褥期妊娠期靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)（特殊）DVT體征腫脹單純?nèi)庋塾^察是不可靠的。下肢周徑測(cè)量，以髕骨下緣為定點(diǎn)，測(cè)量數(shù)值健側(cè)和患側(cè)對(duì)照。相差2CM。壓痛NEUHOF征靜脈血栓部位常有壓痛。腓腸肌牽拉實(shí)驗(yàn)HOMANS征將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時(shí)，此征常為陽(yáng)性。淺靜脈充盈、怒張，皮溫略高深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高、擴(kuò)張，發(fā)病1、2周后可發(fā)生淺靜脈曲張。PTE臨床表現(xiàn)不明原因的呼吸困難栓塞后即刻出現(xiàn)，活動(dòng)后明顯，呼吸頻率20次分胸痛胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛暈厥PTE的唯一或首發(fā)癥狀表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過性意識(shí)喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽PTE體征呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和或細(xì)濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38℃以上。PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理孕期因高凝狀態(tài)，肝素用量較大，臨產(chǎn)分娩時(shí)需停藥。分娩時(shí)，抗凝治療是否引起出血取決于肝素劑量，途徑及給藥的時(shí)間切口及撕裂的程度產(chǎn)后子宮收縮的強(qiáng)度是否有其他凝集缺陷的存在若近期發(fā)生PE，但又必須剖宮產(chǎn)時(shí)，是個(gè)嚴(yán)重的問題；減少肝素的用量可再栓塞，充分劑量的肝素治療亦可發(fā)生危及生命的大出血，調(diào)整好肝素的劑量十分重要。使用肝素時(shí)需準(zhǔn)備硫酸魚精蛋白羊水栓塞（AFE）在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC、腎衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥發(fā)病率4610萬(wàn)產(chǎn)婦死亡率足月妊娠時(shí)，80?E病因污染羊水中的有形物質(zhì)毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞進(jìn)入母體血循環(huán)羊膜腔內(nèi)壓力過高宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)胎膜破裂胎膜與宮頸壁分離使血管損傷子宮有開放的血管宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)、高齡初產(chǎn)和多產(chǎn)婦宮腔操作肺小動(dòng)脈內(nèi)見羊水成分，包括角化鱗狀上皮、胎毛、胎脂、胎糞和粘液AFE臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是發(fā)病急驟、兇險(xiǎn)，約30起病極快，可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。10患者在陰道分娩或剖宮產(chǎn)以后一小時(shí)內(nèi)，不出現(xiàn)心肺功能衰竭等臨床癥狀，只表現(xiàn)為大量陰道流血或傷口滲血，稱為遲發(fā)性羊水栓塞。本病的嚴(yán)重性與孕周，進(jìn)入的羊水量，成分及速度有關(guān)。前驅(qū)癥狀寒戰(zhàn)、嗆咳、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等典型臨床經(jīng)過可分三個(gè)階段休克期、出血期、腎衰期1呼吸循環(huán)衰竭和過敏休克2DIC引起的出血3急性腎功衰竭1休克是肺動(dòng)脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。癥狀呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷體癥BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱2DIC難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血血尿3急性腎功衰竭少尿、無尿尿毒癥AFE治療臨床考慮肺栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則抗過敏解除肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥抗休克防治DIC預(yù)防腎功能衰竭預(yù)防感染產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理分娩前出現(xiàn)羊水栓塞，應(yīng)先搶救母親，積極治療急性心衰、肺功能衰竭，病情穩(wěn)定以后再考慮分娩情況。在第一產(chǎn)程出現(xiàn)羊水栓塞，考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠，保留子宮，宮腔填塞紗布以防產(chǎn)后出血。如宮縮不佳，行子宮切除。在第二產(chǎn)程出現(xiàn)羊水栓塞，可考慮陰道分娩。分娩以后，如有量較多的出血，雖經(jīng)積極處理后效果欠佳，應(yīng)及時(shí)切除子宮。PE的預(yù)防重在預(yù)防術(shù)前有無上述高危因素、既往史，了解患者的凝血功能、血脂、血糖、血壓，補(bǔ)充血容量糾正不利因素，降低發(fā)生的可能性。術(shù)中避免下肢靜脈受壓，手術(shù)操作準(zhǔn)確仔細(xì)，以盡量減輕組織損傷和對(duì)盆腔血管的刺激，宮縮間歇時(shí)人工破膜宮內(nèi)窘迫，羊水混濁應(yīng)用縮宮素時(shí)，避免過強(qiáng)宮縮，注意糾正脫水。術(shù)后鼓勵(lì)患者翻身，屈伸膝，踝、趾關(guān)節(jié)，早期下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間的半臥位，多飲水按摩以增加下肢靜脈血液回流應(yīng)用分級(jí)加壓長(zhǎng)筒襪或間歇性序貫充氣泵。PE的護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察抗凝與溶栓治療的護(hù)理用藥護(hù)理消除再栓塞的危險(xiǎn)因素右心功能不全的護(hù)理低排血量和低血壓的護(hù)理護(hù)理措施一般護(hù)理給氧患者有呼吸困難時(shí)應(yīng)立即給氧治療，必要時(shí)予氣管插管加壓給氧以提高動(dòng)脈氧分壓。建立靜脈通路避免患肢穿刺休息患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對(duì)臥床23周。保持大便通暢飲食給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食。生活護(hù)理心理護(hù)理應(yīng)多與患者及家屬溝通，增加患者的安全感，減少恐懼感，取得配合。護(hù)理措施病情觀察嚴(yán)密觀察病情變化注意神志變化，生命體征，陰道流血，尿量，周身有無淤血并做好記錄。密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變等。觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測(cè)量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。護(hù)理措施抗凝與溶栓治療的護(hù)理按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。肝素或低分子肝素應(yīng)用前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無出血征象。華法林治療期間需定期測(cè)定INR，觀察有無出血征象。溶栓制劑密切觀察出血征象及血壓，避免反復(fù)穿刺血管，留置套管針以便取血。

簡(jiǎn)介：1婦產(chǎn)科急癥的急救處置湖南省婦幼保健院產(chǎn)科游一平2婦產(chǎn)科急癥的診救基礎(chǔ)婦產(chǎn)科急癥是指婦女生殖器官發(fā)生嚴(yán)重傷病或原有的疾病突然惡化，引起一個(gè)或數(shù)個(gè)重要器官、系統(tǒng)（如腦、心、肺、腎、血液等的強(qiáng)烈反應(yīng)，威脅生命安全的緊急狀態(tài)3主要內(nèi)容一女性生殖系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)二婦產(chǎn)科診救須知三婦產(chǎn)科急癥的診救原則四婦產(chǎn)科病人急診后送診的特殊要求五產(chǎn)科急癥六孕產(chǎn)期外傷的急救與運(yùn)送七婦科急癥4一女性生殖系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)1血供豐富、出血急。52腔、隙、陷窩，易感染間隙、凹陷多如子宮直腸凹陷、子宮膀胱凹陷、子宮后間隙、膀胱前間隙、直腸旁間隙易感染盆腔位于腹腔最低處，器官組織多彼此緊鄰又各自獨(dú)立，形成許多淺窩和疏松結(jié)締組織，坐骨直腸窩等疏松空隙。63盆底松弛盆底為體腔最低處，由盆膈和尿生殖膈組成，支托盆內(nèi)器官和組織，承受來自腹腔的全部重墜和壓力。當(dāng)遇妊娠、分娩（難產(chǎn)、滯產(chǎn)）、產(chǎn)后負(fù)重過早等原因，易導(dǎo)致盆底肌肉撕傷器官脫垂而松弛。74外傷機(jī)會(huì)多易受外傷之處如女性受性摧殘與強(qiáng)暴、撞擊、騎跨傷、異物腐蝕等體表常無創(chuàng)口病人心理羞于訴說5承擔(dān)妊娠這一重要的生理功能，由此可以伴發(fā)輕重程度不一的疾病，危及到婦女生命安全，9二婦產(chǎn)科診救須知1涉及法律的注意事項(xiàng)與個(gè)人隱私、名譽(yù)等有關(guān)保密常常涉及到法律糾紛尤其是產(chǎn)科糾紛家屬或相關(guān)人員（公安、法院）陪同現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)收集、保留重要證據(jù)102注意保護(hù)性醫(yī)療制度搶救人員必須謹(jǐn)言慎行，有時(shí)患者雖處于休克狀態(tài)或極度虛弱，但常常神志清醒，切不可議論病情與預(yù)后，或談及對(duì)搶救不利之言。非搶救需要，應(yīng)盡量少說話，以免產(chǎn)生不必要的麻煩。113搶救工作應(yīng)緊張有序地進(jìn)行搶救措施應(yīng)快速、有效、井然有序、切不可忙亂、慌張或拖延觀望。4做好記錄檢查的重要結(jié)果、搶救措施、方法、效果均須記錄，以便繼續(xù)治療單位參考。5交待有關(guān)事項(xiàng)向家屬交待病情，重點(diǎn)說明病情的嚴(yán)重程度及初步救治情況，但切勿輕易作出預(yù)后判斷，尤其是生死的斷言。13三婦產(chǎn)科急癥的診救原則診救原則1婦產(chǎn)科重危急癥病人診治首先看生命體征與神智接診時(shí)應(yīng)立即檢查生命體征及器官的功能情況如血壓、脈搏、呼吸、體溫、神志、體位等，并盡快投入搶救程序。142辨明主次生命安全與局部病情之間關(guān)系復(fù)雜，醫(yī)師既要慎重考慮又應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，要認(rèn)真掌握全身與局部的輕重主次，合理地在救命的基礎(chǔ)上達(dá)到治病的目的。153沉著應(yīng)對(duì)、切忌慌亂搶救時(shí)間緊迫，切忌游移拖延、驚慌失措。若病情危急，經(jīng)初步處理后，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)送就近醫(yī)院以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。16四婦產(chǎn)科病人急診后送診的特殊要求1訓(xùn)練有素的專業(yè)人員應(yīng)熟知婦產(chǎn)科有關(guān)急、重癥可能在途中發(fā)生的變化，以及正確的應(yīng)對(duì)措施。17四婦產(chǎn)科病人急診后轉(zhuǎn)診的特殊要求2轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)注意高度的責(zé)任感患者的神態(tài)、面色、主訴，生命體征情況輸液及吸氧管是否通暢是否繼續(xù)出血隨時(shí)做好病情變化的進(jìn)行搶救準(zhǔn)備18五產(chǎn)科急癥產(chǎn)科急癥特指發(fā)生在孕期、產(chǎn)期、分娩期和產(chǎn)褥期，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和胎嬰兒生命的突發(fā)危急病癥。產(chǎn)科急癥具有發(fā)病急且重的特點(diǎn)，病情的發(fā)展也很快，搶救過程不容有絲毫的疏忽大意，否則即可引起母兒雙亡的結(jié)局。19五產(chǎn)科急癥（一）產(chǎn)科出血性疾病1流產(chǎn)2前置胎盤3胎盤早剝4產(chǎn)后出血5產(chǎn)科失血性休克（二）急腹痛1異位妊娠2子宮破裂20五產(chǎn)科急癥（三）子癇抽搐妊高征子癇的急救處理（四）孕產(chǎn)期外傷孕產(chǎn)期外傷的急救與運(yùn)送21（一）產(chǎn)科出血性疾病1流產(chǎn)（1）流產(chǎn)定義妊娠不足28周，胎兒體重不足1000克而終止妊娠者稱為流產(chǎn)孕12周之前流產(chǎn)者為早期流產(chǎn)12周至不足28周流產(chǎn)者為晚期流產(chǎn)。22（一）產(chǎn)科出血性疾?。?）流產(chǎn)的分類自然流產(chǎn)先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)不全流產(chǎn)；完全流產(chǎn)；感染性流產(chǎn)；習(xí)慣性流產(chǎn)。人工流產(chǎn)23（一）產(chǎn)科出血性疾?。?）流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)停經(jīng)腹痛陰道出血24（一）產(chǎn)科出血性疾病2前置胎盤（1）定義妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，其下緣達(dá)到或覆蓋子宮頸內(nèi)口其位置低于胎先露稱之為前置胎盤25（一）產(chǎn)科出血性疾?。?）前置胎盤的分類①胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口稱為完全性前置胎盤；②部分覆蓋子宮頸內(nèi)口稱為部分性前置胎盤；③胎盤邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未覆蓋者，稱為邊緣性前置胎盤；26（2）前置胎盤的分類④胎盤位于子宮下段，胎盤邊緣極為接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口，稱為低置胎盤（3）前置胎盤的診斷停經(jīng)史數(shù)月不等無痛性陰道流血體格檢查腹部膨隆，捫及增大的子宮，子宮軟，無張力28（一）產(chǎn)科出血性疾病3胎盤早剝（1）定義妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盤，在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱之為胎盤早剝。29（2）胎盤早剝的分類①顯性剝離（外出血）底蛻膜出血，形成胎盤后血腫，血液沖開胎盤邊緣沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出②隱形剝離（內(nèi)出血）胎盤后血腫大，血液集聚于胎盤與子宮壁之間③混合性剝離（混合性出血）血液在胎盤后越積越多，血液可沖開胎盤邊緣經(jīng)宮頸管向外流出（3）胎盤早剝的診斷停經(jīng)史數(shù)月不等痛性陰道流血體格檢查腹部膨隆，捫及增大的子宮，有張力3031（一）產(chǎn)科出血性疾病4產(chǎn)后出血（1）定義產(chǎn)后出血系指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過500ML，剖宮產(chǎn)超過1000ML子宮收縮乏力；胎盤因素；軟產(chǎn)道裂傷；凝血功能障礙。32（2）、產(chǎn)后出血的病因及特點(diǎn)子宮收縮乏力約占產(chǎn)后出血中的50以上，大部分發(fā)生在產(chǎn)后二小時(shí)之內(nèi)。其特征為胎盤娩出后＊子宮松軟、體積大、有陰道出血呈暗紅色并伴有血塊子宮輪廓不清揉壓宮體可擠壓出來自宮腔的血液患者迅速進(jìn)入休克。（2）、產(chǎn)后出血的病因及特點(diǎn)胎盤因素胎盤排出異常，如胎盤滯留、殘留胎盤附著位置異常如前置胎盤。完全性植入或全部胎盤粘連常無出血表現(xiàn)；但部分性植入、粘連或滯留往往在胎兒娩出后表現(xiàn)為陰道流血，血量可多可少診斷了解胎盤有無排除，檢查胎盤完整性（2）、產(chǎn)后出血的病因及特點(diǎn)軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后即出現(xiàn)鮮紅色出血凝血功能障礙36（3）產(chǎn)科失血性休克產(chǎn)科失血性休克定義產(chǎn)科失血性休克是由于各種產(chǎn)科原因造成失血量過多，有效循環(huán)血量減少，組織灌注量減少，缺血、缺氧，導(dǎo)致主要器官?gòu)V泛受損而造成的綜合征。產(chǎn)科失血性休克的診斷要點(diǎn)1病史具有產(chǎn)科大出血史（如不全流產(chǎn)、宮外孕、胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、產(chǎn)后出血等），且伴有一系列癥狀37失血性休克程度與臨床表現(xiàn)休克程度失血量ML占循環(huán)血量脈率收縮壓MMHG其他癥狀休克前期5007001015輕度變化接近正常精神緊張或短暫的興奮現(xiàn)象。輕度休克1000150020250次分下降冷汗面色蒼白乏力口渴煩躁不安毛細(xì)血管充盈變緩，脈壓差小中度休克150017003035增快8060面色蒼白反應(yīng)遲鈍表情淡漠口唇指端青紫酸中毒尿少皮膚濕冷重度休克170025003550明顯增快6040面色灰暗口唇指端青紫淺表靜脈萎縮脈細(xì)觸不清代謝性酸中毒。休克后期250035005070可突然變?yōu)?00青紫厥冷呼吸困難心臟停搏水腫尿閉出血瀕死。38產(chǎn)科失血性休克的臨床表現(xiàn)產(chǎn)婦癥狀可表現(xiàn)為頭暈、出冷汗、打哈欠、面色蒼白惡心、嘔吐神志表情煩躁、易激怒、口渴輾轉(zhuǎn)不安，表情淡漠39產(chǎn)科失血性休克的臨床表現(xiàn)體征（1）脈率脈搏增快，若改變體位增加20次分，多提示血容量丟失約2025。（2）呼吸休克早期增快，嚴(yán)重時(shí)深而慢。（3）血壓一般收縮壓小于5070MMHG時(shí)，就不能維持重要臟器的血流供應(yīng)。（4）每小時(shí)尿量當(dāng)尿量少于25MLH尿比重大于1015時(shí)提示腎灌流量不足（5）血球壓積當(dāng)降至03或HB下降至5070GL時(shí)，提示失血量大于1000ML。40產(chǎn)科失血性休克值得注意的是失血后反應(yīng)失血量出血速度產(chǎn)婦的一般情況有些孕婦具備較強(qiáng)的代償能力，暫時(shí)不出現(xiàn)心動(dòng)過速、低血壓癥，表現(xiàn)為紅細(xì)胞壓積下降30同時(shí)在沒有外因干預(yù)的情況下少尿癥25MLH亦是低血容量的早期體征。嚴(yán)重出血可發(fā)生休克，休克程度與臨床表現(xiàn)見下表（4）產(chǎn)科出血的處理原則抗休克的同時(shí)查找出血原因并止血。包括A立即開放大口徑至少兩條靜脈通路輸晶體液、補(bǔ)充血容量。求助、進(jìn)行呼吸管理。給予宮縮劑。監(jiān)測(cè)出血以及生命體征。41B查找原因查宮縮、查胎盤、查產(chǎn)道、查凝血機(jī)制，并根據(jù)出血開始時(shí)間、出血反應(yīng)與宮縮關(guān)系、顏色、血量、有無凝血塊、休克與出血量是否呈比例分析原因，并針對(duì)原因積極處理。43（4）產(chǎn)科出血的處理宮縮劑的使用縮宮素1020U子宮肌層或?qū)m頸注射，以后1020U加入500ML液體內(nèi)靜點(diǎn)，以250MLH約80MLUMIN速度靜點(diǎn)，總量在40U內(nèi)。益母草注射液12ML肌肉注射或子宮肌注射。（4）產(chǎn)科出血的處理宮縮劑的使用欣母沛025UG肌注或子宮肌注射。三分鐘起作用，如需要可15分鐘重復(fù)，總量不超過2MG。卡孕拴1MG可置于陰道或直腸內(nèi)10分鐘起作用持續(xù)23小時(shí)。米索前列醇200UG400UG口含或直腸給藥。45（5）失血性休克的復(fù)蘇①補(bǔ)充血容量恢復(fù)灌注和紅細(xì)胞帶氧功能補(bǔ)充足夠的血容量達(dá)到有效灌注是復(fù)蘇的關(guān)鍵。使收縮壓維持在8090MＭHG以上或比原來收縮壓不低于30MMHG，使尿量30MLH。晶體液可用于初步復(fù)蘇，因其能迅速進(jìn)入細(xì)胞外間隙，達(dá)到有效灌注。當(dāng)失血量超過20時(shí)即輸RBC（1000ML）超過40（2000ML）時(shí)輸血漿，超過80（4000ML）輸血小板產(chǎn)后出血的搶救ATPC產(chǎn)后出血的搶救（ATPC）（5）失血性休克的復(fù)蘇②供氧缺氧不重時(shí)用4060濃度氧，68LMIN。缺氧嚴(yán)重時(shí)100氧，正壓給氧510LMIN。呼吸機(jī)輔助呼吸血?dú)?、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。49（5）失血性休克的復(fù)蘇③糾正酸中毒5碳酸氫鈉100250ML靜滴。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給藥。④血管活性物質(zhì)若補(bǔ)足血容量血壓仍不上升可用多巴胺1020ML或阿拉明1020MG加入葡萄糖溶液500ML中滴注改善微循環(huán)增加尿量以血壓來調(diào)整滴數(shù)。50⑤改善心功能西地蘭0204MG稀釋20ML后靜推，宜用小劑量，因休克時(shí)心肌對(duì)藥物特別敏感，易致心律失常，應(yīng)用ECG監(jiān)護(hù)。⑥保護(hù)腎功能及時(shí)糾正低血容量、低血壓，收縮壓大于60MMHG可用利尿劑，糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒，檢測(cè)尿量∠25MLH，則可能有腎功不全存在。⑦腎上腺皮質(zhì)激素可增加心肌收縮力，保護(hù)肺、腎功能，改善微循環(huán)，增加細(xì)胞內(nèi)溶酶體的穩(wěn)定性，降低細(xì)胞膜的通透性，重度休克時(shí)可予地塞米松20MG。⑧預(yù)防感染選擇應(yīng)用有效（對(duì)肝、腎代謝凝血功能無影響）的抗生素。52（6）產(chǎn)后出血的手術(shù)治療1按摩子宮單手法、雙手法。2局部縫扎（3）BLYNCH縫合4宮腔填塞24小時(shí)取出5陰道裂傷縫合術(shù)及血腫清除術(shù)。（6）產(chǎn)后出血的手術(shù)治療5血管介入治療（急診、預(yù)防性）6血管結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎適用于子宮體部出血髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎適用子宮裂傷縫合止血困難盆底廣泛出血宮頸或闊韌帶出血腹膜后血腫保守?zé)o效的產(chǎn)后出血7子宮切除術(shù)一般為子宮次全切除術(shù)如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時(shí)則應(yīng)行全子宮切除術(shù)。56轉(zhuǎn)診前（院前）處理①開放靜脈通道②出血部位壓迫③宮縮劑應(yīng)用應(yīng)慎重④向家屬交待病情評(píng)估病情⑤準(zhǔn)備血源57（3）失血量的估計(jì)休克指數(shù)（SHOCKINDEXSI）及意義休克指數(shù)（SHOCKINDEXSI）SI脈率收縮壓SI＝O5表示血容量正常，無休克。SI＝10表示血容量減少1030（失血量約5001500ML）。SI＝15表示血容量減少3050（失血量約15002500ML）。SI＝20表示血容量減少5070（失血量約25003500ML）。58轉(zhuǎn)診時(shí)的處理①產(chǎn)婦取平臥位，雙下肢抬高。注意保暖吸氧、輸液，避免劇烈振動(dòng)，嚴(yán)密觀察生命體征。②保持靜脈通暢，必要時(shí)給予宮縮劑治療。③途中隨時(shí)注意宮縮及陰道流血量轉(zhuǎn)診時(shí)的處理④轉(zhuǎn)診要一次到位，避免反復(fù)轉(zhuǎn)診延誤搶救時(shí)機(jī)⑤到達(dá)轉(zhuǎn)診醫(yī)院后應(yīng)介紹病情，途中情況及出血量，待醫(yī)院接受病人后方可離開。60產(chǎn)后出血的轉(zhuǎn)診指征（１）有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)于近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期轉(zhuǎn)診。（２）對(duì)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，積極進(jìn)行處理。（３）產(chǎn)道裂傷、胎盤殘留處理困難，壓迫止血，保障靜脈通路的同時(shí)轉(zhuǎn)診。（４）出現(xiàn)凝血功能障礙征象立即轉(zhuǎn)診。不得發(fā)生延誤（就診延誤；交通延誤；醫(yī)療處理延誤）61（二）急腹痛（一）異位妊娠的定義與分類定義是指受精卵在子宮體腔以外部位著床。分類輸卵管妊娠其他部位妊娠卵巢妊娠、宮頸妊娠闊韌帶妊娠、腹腔及子宮殘角妊娠宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（一）異位妊娠的診斷停經(jīng)史腹痛陰道流血（二）急腹痛（二）子宮破裂的定義與分類定義子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩過程中，由于某種病因發(fā)生裂傷，稱之為子宮破裂。其病因包括創(chuàng)傷性；子宮疤痕裂開；梗阻性分娩。分類完全性子宮破裂指宮壁全層破裂，使宮腔與腹腔相通。不完全性子宮破裂指子宮肌層全部或部分破裂、但漿膜層完好，尚未破裂，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。64（三）妊娠高血壓疾病子癇妊娠高血壓疾病為妊娠與高血壓并存的一組疾病?；镜牟±砩碜兓侨硇⊙墀d攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血。主要的臨床表現(xiàn)為高血壓，較重時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐。產(chǎn)科最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦與圍生兒病率及死亡率增加的最常見原因65子癇子癇是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重階段，可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)褥期。由于腦部小動(dòng)脈痙攣，腦組織輕度缺血缺氧，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐；重度缺血缺氧時(shí)大腦自身的調(diào)節(jié)作用將喪失毛細(xì)血管的完整性被破壞，液體外滲，出現(xiàn)血管源性腦水腫，腦部水腫、充血、栓塞與出血等，更加重了腦部的缺血缺氧與腦組織的損害，而產(chǎn)生抽搐與昏迷。子癇并發(fā)癥窒息或吸入性肺炎胎盤早剝急性腎功衰竭心力衰竭腦出血胎兒可發(fā)生宮內(nèi)窘迫、死胎、新生兒窒息和死亡67診斷要點(diǎn)1子癇前期病史2抽搐前多有頭痛、眼花、視物模糊，上腹不適等前驅(qū)癥狀及頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，眼球固定，脈搏加快、血壓上升、神經(jīng)反射亢進(jìn)，局灶性肌肉痙攣等征。3有反復(fù)發(fā)作的全身強(qiáng)直痙攣性抽搐，多繼以短暫昏迷也可呈持續(xù)性昏迷。4可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦血管意外、或心、腎衰竭等并發(fā)癥狀和體征。68子癇的處理原則控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠。69子癇的急救一旦診斷明確，應(yīng)立即就地進(jìn)行搶救，待抽搐控制后，轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療。1發(fā)現(xiàn)病人抽搐時(shí)，立即放入開口器或包以紗布的壓舌板，防止舌咬傷；如有活動(dòng)的假牙，口、鼻腔內(nèi)的分泌物應(yīng)予取出、清除，以防吸入氣管。2置入吸氧管吸氧，昏迷而舌后墜者，及時(shí)用舌鉗子牽出至口邊，將病人頭部偏向一側(cè)，口邊置一彎盤接取嘔吐物，并保持呼吸道通暢；子癇的急救3控制抽搐硫酸鎂首選，子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)用硫酸鎂2448小時(shí)，硫酸鎂選用有禁忌時(shí)，可考慮應(yīng)用地西泮、冬眠合劑用藥方案①25硫酸鎂20ML25GS20ML靜脈推注，繼之以23GH靜脈滴注，同時(shí)用鎮(zhèn)靜藥物，②20甘露醇250ML快速靜脈滴注降顱壓。子癇的急救4控制血壓收縮壓≥160MMHG，舒張壓≥110MMHG要積極降壓，拉貝洛爾、酚妥拉明5糾正缺氧和酸中毒6適時(shí)終止妊娠72六孕產(chǎn)期外傷孕產(chǎn)期外傷的分類1產(chǎn)傷系指因產(chǎn)科原因（胎位異常，頭盆不稱或產(chǎn)科手術(shù)操作粗暴造成生殖道及其周圍臟器的創(chuàng)傷）。2非產(chǎn)傷孕期因跌倒、撞擊、車禍、沖打等原因造成的創(chuàng)傷，無論傷及或未傷及生殖道均稱之為非產(chǎn)傷。73孕產(chǎn)期外傷的特點(diǎn)（一）外傷的發(fā)生率較非孕期增加，因?yàn)槿焉镒訉m逐月增大，腹部前凸，身體重心前移，體形笨重，步態(tài)多不穩(wěn)，摔倒和碰撞的機(jī)會(huì)增加。（二）受傷部位產(chǎn)傷發(fā)生在生殖道，而非產(chǎn)傷可發(fā)生在全身任一個(gè)部位（包括生殖道），但以盆腹部外傷為多見。孕產(chǎn)期外傷的特點(diǎn)（三）對(duì)妊娠和分娩的影響容易直接或間接受損傷即使未直接傷及生殖道，亦可因外力的傳導(dǎo)，而間接地?fù)p傷生殖道外傷并發(fā)癥影響妊娠和分娩，流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、失血性休克、胎兒窘迫、死胎等。孕產(chǎn)期外傷危及母嬰二命。75孕產(chǎn)期外傷的特點(diǎn)（四）對(duì)孕產(chǎn)婦重要臟器的影響孕產(chǎn)期母體許多系統(tǒng)均發(fā)生了變化心、肺、腎等重要臟器由于孕期的負(fù)荷已較非孕期大增，故在受到外傷時(shí)，其儲(chǔ)備功能已被耗盡而發(fā)生功能衰竭。（五）出血量妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，盆腹腔的淤血，可使骨盆與生殖道外傷時(shí)的出血較非孕期為多。76孕產(chǎn)期外傷的急救與運(yùn)送孕產(chǎn)期嚴(yán)重創(chuàng)傷多有致命的臟器和系統(tǒng)的損傷受傷孕產(chǎn)婦常處于垂危狀態(tài)母兒的存活與否常取決于能否在短時(shí)間內(nèi)獲得有效救治而搶救的成功率又與現(xiàn)場(chǎng)的急救、傷情的正確判斷和及時(shí)的治療密切相關(guān)。所以，孕產(chǎn)婦的現(xiàn)場(chǎng)急救和運(yùn)送尤為重要。1現(xiàn)場(chǎng)急救（1）做好救治中的ABC77（1）做好救治中的ABCA維持氣道通暢B保證傷員的呼吸和換氣C開放兩條輸液通道大量出血者，必須根據(jù)不同的出血情況應(yīng)用不同的方法止血如加壓包扎、填塞出血?jiǎng)?chuàng)口后包扎、止血帶止血等。（2）傷口的緊急處理對(duì)開放性傷口有臟器脫出者，除非脫出過多，不回納無法包扎者，一般不作回納，可用大塊鹽水紗布覆蓋，扣上大小合適的碗或盆后包扎，以免增加感染機(jī)會(huì)79（3）骨折固定對(duì)骨折、關(guān)節(jié)傷、大面積軟組織傷，都要用夾板固定，以免運(yùn)送中骨折處關(guān)節(jié)移位，造成繼發(fā)性損傷，或骨髓內(nèi)脂肪釋放，停留在小動(dòng)脈處，發(fā)生脂肪栓塞。（4）避免使用止痛藥對(duì)嚴(yán)重外傷有劇烈疼痛者，在診斷未明確以前，應(yīng)盡量避免用鎮(zhèn)痛劑。80傷員的運(yùn)送傷員經(jīng)就地緊急搶救后，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。對(duì)重傷孕產(chǎn)婦，均應(yīng)使用擔(dān)架或抬床運(yùn)送，須墊高孕婦的右腰臀部，使其取半斜向左側(cè)臥位，將擔(dān)架或抬床凡在救護(hù)車上。轉(zhuǎn)運(yùn)前聽一次胎心，并在轉(zhuǎn)運(yùn)中吸氧。對(duì)改善母兒預(yù)后有幫助。在轉(zhuǎn)運(yùn)中禁止使用血管收縮劑，以免減少子宮血流量，加重胎兒的缺血缺氧。81七婦科急癥（一）陰道流血（二）卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)（三）卵巢破裂（四）婦科外傷82（一）陰道流血陰道流血指通過陰道排出的內(nèi)生殖器官出血，是婦科疾病中最常見的癥狀之一。出血量過多時(shí)可危及生命，因此是最常見的婦科急癥。婦科臨床所遇到的出血急癥絕大多數(shù)是子宮出血。病因1子宮肌瘤2無排卵型功血3惡性腫瘤（子宮內(nèi)膜癌、晚期宮頸癌等）。83臨床表現(xiàn)月經(jīng)量過多，月經(jīng)周期紊亂，陰道突然大量流血，貧血、心悸，脈搏快，暈厥、可伴或不伴有腹痛。診斷病史、陰道大流血、貧血等臨床表現(xiàn)。處理1對(duì)癥輸液、吸氧，應(yīng)用止血藥物。2生命體征允許立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院診治。84（二）卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)為婦科較常見的急腹癥之一約有10的卵巢腫瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)是卵巢腫瘤常見的并發(fā)癥，由于供應(yīng)腫瘤的血流受阻造成缺血，故癥狀體征多變，容易誤診誤治。（二）卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)病誘因（腫瘤蒂較長(zhǎng)；腫瘤活動(dòng)度大；腫瘤重量不平衡）。臨床表現(xiàn)1腹痛；2惡心、嘔吐；3激發(fā)感染強(qiáng)迫體位；4體征下腹部壓痛、肌緊張、反跳痛。宮頸擺痛，一側(cè)子宮角部可觸及觸痛明顯的腫塊。86（三）卵巢非贅生性囊腫破裂卵巢非贅生性囊腫（卵泡、黃體、黃素、子宮內(nèi)膜異位囊腫）。病因外力擠壓、碰撞、性交、腹內(nèi)壓增高、自發(fā)破裂等。臨床表現(xiàn)突發(fā)下腹痛，腹痛常伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱或明顯的腹膜刺激征（如子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂內(nèi)容物溢入腹腔可產(chǎn)生較重的化學(xué)性腹膜炎）。87診斷1病史（對(duì)診斷有極大幫助）2臨床表現(xiàn)處理1注意觀察血壓、脈搏的變化，失血嚴(yán)重時(shí)，首先抗休克治療。2生命體征允許應(yīng)立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院診治。3對(duì)此類病人切忌應(yīng)用止痛藥物，以免掩蓋癥狀。88（四）婦科外創(chuàng)傷婦科外傷理論上應(yīng)包括以下三類1性行為所致外傷2強(qiáng)奸、性虐待所致的外傷3非性行為所致外傷891性行為所致的創(chuàng)傷901性行為所致的創(chuàng)傷原因1正常夫婦性行為所致的裂傷2新婚處女膜會(huì)陰裂傷3更年期性交陰道、肛腸裂傷臨床表現(xiàn)1陰道流血2疼痛3嚴(yán)重者休克91診斷1有性交史。2陰道流血色鮮紅伴疼痛。3局部見不同形態(tài)、不同程度的損傷。4內(nèi)診檢查陰道壁或后穹隆處有“一字形”或新月形傷口。處理1對(duì)癥止血（局部消毒、壓迫）2生命體征平穩(wěn)者可直接轉(zhuǎn)診到醫(yī)院。3失血過多者，對(duì)癥輸液補(bǔ)充血容量。922強(qiáng)奸、性虐待所致的創(chuàng)傷932強(qiáng)奸、性虐待所致的創(chuàng)傷1外陰陰道裂傷原因罪犯所為，強(qiáng)奸和性虐待所致的創(chuàng)傷對(duì)婦女的危害甚大。臨床表現(xiàn)外陰及陰道擦傷，紅腫、疼痛、尿頻、尿急排尿困難，重者處女膜破裂或會(huì)陰陰道廣泛性損傷，引起嚴(yán)重的陰道出血或休克。治療如大出血或休克，按急診搶救，注意血壓脈搏變化，對(duì)癥治療，補(bǔ)液、輸血的同時(shí)立即轉(zhuǎn)院。943非性行為所致的創(chuàng)傷95外陰陰道血腫病因1意外事故撞擊；2高位跌下騎跨或摔倒挫傷；3產(chǎn)后傷口縫合不佳或留有死腔，引起靜脈裂傷流血。臨床表現(xiàn)因受傷部位、性質(zhì)、深淺、累積的范圍大小和就診的時(shí)間早晚不同而表現(xiàn)各異。96一般直徑在10CM左右，青紫、張力高、觸痛，治療不及時(shí)，血腫可沿著陰道粘膜下，上至穹隆部，病人有嚴(yán)重的墜脹感和劇痛，面色蒼白，脈搏細(xì)弱，血壓下降，嚴(yán)重者伴出血性休克。搶救1注意觀察血壓、脈搏的變化，失血嚴(yán)重時(shí)，首先抗休克治療并輸血。2新鮮的局部損傷應(yīng)尋找出血點(diǎn)，壓迫或結(jié)扎止血。3若血腫在45CM以下時(shí)，消毒后用丁字帶加壓、沙袋固定壓迫。經(jīng)緊急處理后應(yīng)迅速轉(zhuǎn)至醫(yī)院進(jìn)一步治療。97騎跨摔跌傷病因騎車、跨越硬的障礙物（如椅背、欄桿、翻越建筑物、摔跌等）致外陰、陰道損傷。臨床表現(xiàn)1立即出現(xiàn)患處流血，陰部劇烈疼痛。2受傷部位皮膚裂開出血，如傷及陰蒂或深入陰道后穹隆，可發(fā)生大量出血，甚至休克。98搶救與治療1測(cè)血壓、脈搏，注意失血情況及全身情況變化；失血嚴(yán)重時(shí)，立即行抗休克治療。2詳細(xì)檢查受傷部位，如有異物進(jìn)行清創(chuàng)。3活動(dòng)性出血部位查找出血點(diǎn)，壓迫止血后立即轉(zhuǎn)至醫(yī)院進(jìn)一步治療。99討論病例一女，22歲，農(nóng)民病史患者于200年月日830分以“停經(jīng)40周，腰酸腹部不適，見紅一日”為主訴，到某二級(jí)醫(yī)院（縣婦幼保健院）婦產(chǎn)科就診既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)（農(nóng)歷），孕期經(jīng)過順利，一天前見紅，伴腰酸，腹部不適感，來院。既往史平素健康，否認(rèn)疾病史。100入院查體發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清晰，無貧血外觀。BP11070MMHGP84次分，R18次分，T364C。心肺檢查正常。宮高34CM腹圍92CM，（宮縮情況無記載），胎心140次分，內(nèi)診頸管消失，宮口開大35CM，頭先露S3，骨盆測(cè)量無異常。B超BPD86CMAFV42CMFL69CMPLIII級(jí)。臍帶繞頸3周。血常規(guī)HB134GLRBC401012L。尿常規(guī)正常。101分娩經(jīng)過930自然破水。1100宮縮10秒510分，給縮宮素25U5葡萄糖500ML8滴分IVGTT。1130胎心率132次分，宮縮20秒45分1200胎心率140次分，宮縮30秒45分1230縮宮素滴速15滴分，宮縮30秒3分1021300654220MGIV，胎心率132次分，縮30秒23分，宮口開大7CM1330縮宮素滴速20滴分，宮縮30秒23分，宮口開全S2。1400行會(huì)陰側(cè)切術(shù)以枕左前位分娩一活女嬰，體重3000G1分APGAR評(píng)分9分1410胎盤完整剝離，陰道有活動(dòng)性出血，宮頸2點(diǎn)位有長(zhǎng)3CM間斷縫合5針子宮收縮尚好陰道仍有活動(dòng)性出血請(qǐng)主任會(huì)診1031430自述周身發(fā)冷無其他不適神志清語(yǔ)言明無明顯貧血外觀BP11070MMHGP80次分，宮頸裂傷處已縫合，宮腔仍有活動(dòng)性出血。囑開放靜脈通道靜點(diǎn)生理鹽水706代血漿地塞米松10MG向家屬交待病情做血常規(guī)血交叉?zhèn)溲ㄈタh醫(yī)院買血）行側(cè)切術(shù)創(chuàng)縫合。血常規(guī)回報(bào)HB98GL。1530宮底臍下1CM，此時(shí)累計(jì)出血約400ML。1041600側(cè)切處縫合后檢查陰道子宮腔仍有血液流出色暗紅子宮收縮欠佳，給予按摩子宮、宮腔填塞。陰道仍有暗紅色血流出，開始時(shí)有凝血塊逐漸出現(xiàn)血不凝患者主訴發(fā)冷呼吸困難。查體BP9050MMHGP90次分，呈貧血外觀口唇蒼白左上肢靜脈穿刺部位有出血考慮DIC傾向，給予肝素2ML靜點(diǎn)。累計(jì)出血量約1800ML，再次交待病情，建議切除子宮。10516401720家屬同意后，于硬膜外麻醉下行次全子宮切除術(shù)，術(shù)中見子宮色蒼白，約新生兒頭大小，質(zhì)軟，結(jié)扎子宮動(dòng)靜脈后，陰道有暗紅色血液流出，血液不凝。術(shù)中關(guān)腹后，患者出現(xiàn)血壓，脈博測(cè)不清，呼吸微弱，喚之不醒，繼而呼吸停止，瞳口散大，給予胸外按壓，搶救無效，于1720死亡。術(shù)中輸入706代血漿500ML，生理鹽水500ML，輸血400ML。106討論問題1該患的死亡原因是2醫(yī)生的失誤有3應(yīng)吸取的教訓(xùn)107產(chǎn)后出血搶救應(yīng)注意的幾個(gè)問題11出血量的估計(jì)目測(cè)估計(jì)法，面積法測(cè)量法、稱重法2催產(chǎn)素指針及條件3搶救用藥及復(fù)蘇肝素運(yùn)用指針與時(shí)機(jī)，輸血時(shí)機(jī)及輸血量縮血管藥、抗纖溶藥和葡萄糖液1083止血原因及止血4DIC診斷4子宮切除術(shù)子宮為激素的靶器官，已有研究證明其具有內(nèi)分泌功能。因此，不到萬(wàn)不得已時(shí)不應(yīng)考慮施行子宮切除術(shù)，只有在充分權(quán)衡利弊后方能做出抉擇。1095正確處理

簡(jiǎn)介：婦產(chǎn)科微創(chuàng)技術(shù)及護(hù)理新進(jìn)展菏澤市立醫(yī)院婦產(chǎn)科陳玲古希臘醫(yī)學(xué)寓言醫(yī)學(xué)干預(yù)首先必須盡可能的無創(chuàng)傷，否則，治療效果可以比疾病的自然病程更壞婦產(chǎn)科無創(chuàng)或微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)代科技的電子、電熱、光學(xué)等設(shè)備和技術(shù)，在直視或電子鏡下代替肉眼直觀，用或不用手術(shù)刀或以細(xì)微器械代替手術(shù)刀，力求以最小的路徑或無切口，至最少的組織損傷或無損傷完成對(duì)體表或體內(nèi)病灶的觀察、診斷、治療的技術(shù)。它具有手術(shù)中出血少、無痛、術(shù)后疼痛輕微、恢復(fù)快、瘢痕細(xì)小或無瘢痕。婦產(chǎn)科微創(chuàng)技術(shù)所包含的內(nèi)容腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡輔助的小切口手術(shù)經(jīng)陰道手術(shù)宮腔鏡手術(shù)介入治療婦科腹腔鏡的分類診斷性腹腔鏡及Ⅰ類手術(shù)輕微的盆腔松解術(shù)卵巢活檢卵巢囊腫穿刺術(shù)輸卵管結(jié)扎術(shù)輸卵管部分切除術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)直徑小于3CM子宮漿膜下肌瘤摘除術(shù)腹腔鏡Ⅱ手術(shù)中重度的盆腔松解術(shù)輸卵管。卵巢切除術(shù)子宮漿膜下肌瘤挖除術(shù)腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)直徑小于3CM子宮肌壁間肌瘤挖除術(shù)腹腔鏡Ⅲ手術(shù)腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)盆腔腹腔廣泛粘連松解術(shù)（腸、輸尿管、膀胱等臟器的粘連全子宮切除術(shù)腹腔鏡Ⅳ手術(shù)盆腔淋巴節(jié)切除術(shù)根治性子宮切除術(shù)卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)輸卵管切除術(shù)及再植術(shù)腸切除術(shù)腹腔鏡的適應(yīng)癥絕大多數(shù)女性盆腔器官的疾病進(jìn)行診斷處理能在剖腹手術(shù)下完成的幾乎均可以，但手術(shù)效果在爭(zhēng)論之中使用腹腔鏡可完成絕大多數(shù)婦科手術(shù)，具有比剖腹手術(shù)多的優(yōu)點(diǎn)腹腔鏡的適應(yīng)癥輸卵管妊娠輸卵管良性疾病多囊卵巢綜合癥卵巢良性腫瘤卵巢整形子宮肌瘤挖除術(shù)子宮切除術(shù)不孕癥檢查子宮內(nèi)膜異位癥婦科腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥（相對(duì)）彌漫性腹膜嚴(yán)重的低血容量性休克腸梗阻心功能Ⅲ級(jí)巨大腹部包塊宮內(nèi)妊娠大于16周盆腔膿腫腹壁多次外科手術(shù)膈疝晚期卵巢癌肺部慢性疾病相對(duì)禁忌癥肥胖、重度粘連、腹部瘢痕、癌癥、腹壁疝、妊娠、低血容量休克、腸穿孔般彌漫性腹膜炎。以前是絕對(duì)禁忌癥?，F(xiàn)在已有突破性報(bào)道腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)腹腔鏡優(yōu)點(diǎn)損傷小出血少恢復(fù)快腹壁瘢痕小，手術(shù)后盆腔粘連少診斷與治療同時(shí)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)損傷血管、腸管、膀胱、輸尿管創(chuàng)傷上不是微創(chuàng)是巨創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)的費(fèi)用高擴(kuò)大了醫(yī)生的視野失去了觸覺功能。取決的條件手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)儀器設(shè)備是否完全功能是否正常手術(shù)人員配合是否協(xié)調(diào)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)同時(shí)并存手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前的診斷與評(píng)價(jià)手術(shù)前的檢查診斷有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低損傷的發(fā)生率，提高手術(shù)的成功率常規(guī)檢查病史、體格檢查、驗(yàn)血、尿、便、肝腎功能、凝血功能。盆腔檢查、宮頸細(xì)胞涂片血型、交叉配血及腸道準(zhǔn)備心理支持，緩解不同的心理應(yīng)激手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)野的準(zhǔn)備臍孔處的清潔。同一般手術(shù)準(zhǔn)備手術(shù)前導(dǎo)尿。手術(shù)結(jié)束可去除導(dǎo)尿管腸道準(zhǔn)備手術(shù)前給予清潔洗腸，如一般的手術(shù)可在手術(shù)前當(dāng)晚給予清潔洗腸腹腔鏡手術(shù)的體位手術(shù)中體位膀胱截石位。手術(shù)開始后改為頭低腳高位，有時(shí)還需要向左或向右側(cè)臥位注意擺放膀胱截石位。兩腿上的關(guān)節(jié)伸展時(shí)，要小于60度以防損傷神經(jīng)雙臂不要過度外展臀部突出于手術(shù)臺(tái)，利于對(duì)子宮的操作腹腔鏡手術(shù)出血的預(yù)防與處理手術(shù)中出血的預(yù)防做好術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)開始后可預(yù)防使用止血?jiǎng)┤缌⒅寡中g(shù)中使用水分離來預(yù)防出血手術(shù)中出血的處理預(yù)防使用止血藥物保持腹腔內(nèi)的一定的壓力局部滲血可用止血紗布或膠等電凝止血縫合止血手術(shù)后護(hù)理手術(shù)后的內(nèi)容取決于麻醉方式、術(shù)式、患者年齡、病情、是否有并發(fā)癥全麻手術(shù)后護(hù)理生命體征觀察飲食管理呼吸道管理喉部不適氣管阻塞疼痛管理傷口管理引流管理體位護(hù)理抗生素使用管理尿管管理右側(cè)肩痛下肢靜脈血栓全麻手術(shù)后護(hù)理生命體征觀察血壓、脈搏、呼吸，并常規(guī)給予低流量吸氧34H，以中和過多吸收的CO2。腹腔鏡手術(shù)是在二氧化碳?xì)飧瓜峦瓿伞Ｈ粜g(shù)中大量吸收二氧化碳易出現(xiàn)高碳酸血癥、血流動(dòng)力學(xué)的改變，因此術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)的變化直至平穩(wěn)，減少不適。呼吸道管理喉部不適、氣管阻塞全身麻醉，氣管插管損傷氣管黏膜，麻醉沒有清醒，咳嗽反射較弱，易發(fā)生咽喉部疼痛、咳嗽、痰多。護(hù)理可口服含片及祛痰藥，協(xié)助患者翻身、拍背，及時(shí)清除呼吸道分泌物；用生理鹽水10ML加入糜蛋白酶一支、慶大霉素8萬(wàn)U和地塞米松5MG培做超聲霧化吸入，飲食管理術(shù)后6H可進(jìn)流食，如米湯、菜湯、蘿卜湯等，未排氣前禁食雞蛋、牛奶、豆?jié){、甜品等食物，以免引起腸脹氣。排氣后進(jìn)半流食，少食多餐，術(shù)后第2天可視情況給予軟食或普食。胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐原因多因麻醉藥物所致及C02人工氣腹引起催吐中樞興奮性增高，麻醉作用消失后即可停止。術(shù)前應(yīng)禁食12H、禁水8H，以防手術(shù)中因惡心、嘔吐發(fā)生窒息及吸人性肺炎，還可防止術(shù)后腹脹。術(shù)后早期6H內(nèi)吸入高濃度氧可顯著降低手術(shù)后24H內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率，術(shù)后持續(xù)吸氧也可加速排除腹腔內(nèi)殘留氣體，糾正高碳酸血癥，減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生?；颊邞?yīng)頭偏向一側(cè)，防止誤吸，及時(shí)清理嘔吐物，指導(dǎo)患者用手按壓穿刺口，減輕嘔吐時(shí)增加腹壓對(duì)穿刺口的影響。減少各種刺激，保證充足睡眠，加速麻醉藥物的排泄。疼痛管理腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，疼痛輕微，但對(duì)個(gè)別痛閥值低的患者，提早予以止痛劑腹腔鏡手術(shù)因切口小，術(shù)后很少需要止痛藥來控制疼痛，通過取舒適體位，分散注意力等方法疼痛多可緩解，如盆腔粘連嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)而引起腹痛較重者可應(yīng)用適量止痛藥物。右側(cè)肩痛原因患術(shù)后出現(xiàn)鎖骨周圍疼痛，是由于腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力過高及C02氣體殘存在腹腔中刺激膈神經(jīng)反射所致。體位影響頭低足高位患者術(shù)后肩痛發(fā)生率較高，且康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。術(shù)后護(hù)理持續(xù)低流盈吸氧變換體位，讓CO氣體向盆腔聚集，必要時(shí)肌肉注射鹽酸哌替啶，23D后疼痛可緩解傷口管理穿刺孔出血多為穿刺鞘拔出后壓迫作用消失而創(chuàng)口貼牽拉不牢導(dǎo)致的穿刺孔滲血。主要表現(xiàn)為切口滲血。特別臍窩部。不可忽略對(duì)腹部傷口的觀察。如傷口滲血多，應(yīng)警惕有內(nèi)出血。切口感染穿刺口愈合不良，一方面與皮膚清潔消毒不徹底有關(guān)。引流管理腹腔引流管可引流出盆腔內(nèi)的滲血、滲液和沖洗液，并可觀察有無內(nèi)出血及感染。引流管堵塞，可引發(fā)手術(shù)創(chuàng)面滲血及腹腔沖洗液潴留，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱甚至盆腔積血。術(shù)后應(yīng)保持引流管通暢尿管管理尿管一般保留1224H，注意保持引流通暢，觀察尿量及顏色。診斷性、附件手術(shù)者，尿管可于術(shù)后46H或當(dāng)日拔除。廣泛子宮切除等手術(shù)者，留置尿管的時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至714D，拔管后不能自行排尿，可再次留置尿管57D。有泌尿系器官損傷者，尿管留置時(shí)間可相應(yīng)延長(zhǎng)。體位護(hù)理麻醉未清醒時(shí)去枕平臥6H，清醒后，囑患者多活動(dòng)四肢，以避免靜脈血栓形成，特別術(shù)中患者需膀胱截石位患者，術(shù)后更要加強(qiáng)雙下肢的護(hù)理。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。腹腔鏡常見并發(fā)癥并發(fā)癥有與穿刺及氣腹有關(guān)的并發(fā)癥、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、手術(shù)體位并發(fā)癥等。這些并發(fā)癥不同程度地影響了手術(shù)質(zhì)量和患者預(yù)后腹腔鏡并發(fā)癥皮下氣腫膀胱輸尿管損傷血栓形成眼部不適低血容量性休克切口并發(fā)癥切口皮下氣腫在反復(fù)穿過程中偏離了首次穿刺途徑，形成假道，一定負(fù)壓的二氧化碳CO，通過假道溢入皮下組織。瘦質(zhì)型患者皮下組織疏松，缺乏皮下脂肪組織對(duì)CO氣體的阻擋作用，氣體擴(kuò)散至皮下手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、持續(xù)氣腹壓力過高，都是皮下氣腫形成的原因。膀胱和輸尿管損傷由于膀胱臨近子宮，在分離粘連的膀胱和子宮時(shí)，易導(dǎo)致膀胱損傷。術(shù)后應(yīng)重視病人主訴，患者術(shù)后應(yīng)注意觀察尿量，觀察腹腔引流液的性質(zhì)。有無腹脹、腹痛、一側(cè)腰痛、發(fā)熱、陰道排液等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。眼部不適手術(shù)時(shí)頭低腳高位時(shí)間過長(zhǎng)常會(huì)引起頸部、面部充血、水腫及角膜干燥?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)眼部不適、流淚和角膜充血。出現(xiàn)視覺模糊，上瞼無法下垂、眼球水腫、眼球上翻術(shù)中用生理鹽水紗布覆蓋眼睛，盡量閉合雙眼，可防止上述情況的發(fā)生。給予氯霉素眼藥水滴眼，夜間涂金霉素眼膏，溫毛巾敷眼部、滴眼藥水癥狀在13D后消失。必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑下肢靜脈淤血和血栓形成危險(xiǎn)因素包括氣腹、高碳酸血癥帶來的高凝狀態(tài)。手術(shù)時(shí)間超過1H者，發(fā)生下肢靜脈血栓形成的可能性增加。多在術(shù)后48H左右出現(xiàn)腓腸肌疼痛，B超檢查可確診。予以尿激酶靜脈滴注，7D后緩解。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間超過1H者，常規(guī)使用彈力襪或下肢纏彈力繃帶，至術(shù)后下床為止鼓勵(lì)患者術(shù)后多活動(dòng)下肢，盡早下床活動(dòng)。低血容量性休克低血容量性休克前兆，表現(xiàn)為意識(shí)清醒，面色、唇色蒼白，寒戰(zhàn)，肢體溫冷，脈搏細(xì)弱，心率加速至140160次／分，血壓8090／5060MMHG；有的患者表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，另有患者煩躁不安，精神緊張迅速建立多條靜脈輸液通路，快速輸入生理鹽水、平衡溶液，恢復(fù)有效循環(huán)血量，并補(bǔ)充全血、血漿、右旋糖酐等，密切觀察生命體征根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及患者的反應(yīng)隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度；12H后當(dāng)補(bǔ)液量達(dá)到20004000ML時(shí)，患者脈搏增強(qiáng)，脈率、血壓逐漸正常，腹腔鏡展望回顧100多年的歷史無痛、無菌、整形、顯微、體外循環(huán)、器官移植腹腔鏡手術(shù)自動(dòng)化機(jī)器人其他學(xué)科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展促進(jìn)婦產(chǎn)科微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展腹腔鏡手術(shù)技術(shù)實(shí)驗(yàn)室促進(jìn)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展謝謝