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簡介：神經(jīng)外科黃曉敏201510,,,顱骨修補術(shù)護理查房,,,,總綱,概述,病因,臨床表現(xiàn),適應(yīng)癥,護理措施,健康教育,病史資料,顱骨修補目的是恢復(fù)顱腔保護大腦的功能、消除顱骨缺損綜合征和復(fù)原頭顱外形,糾正大面積缺損引起的低顱壓綜合征，同時顱骨修補術(shù)后可以松解硬膜與皮瓣及骨窗邊緣的粘連，解除其對腦表面血管的牽拉、扭曲和壓迫，從而改善局部腦組織的血液動力學(xué)，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。,,,概述,顱骨缺損大都因開放性顱腦損傷或火器性穿透傷所致，部分病人是因手術(shù)減壓或有病顱骨切除而殘留骨缺損。,,,病因,,在顱骨缺損的患者中，前額、眉弓輪廓及其相鄰的顳頂區(qū)顱骨缺損占７０％以上，該部位是顏面和五官的重要組成部分。去骨板減壓術(shù)后常出現(xiàn)顳肌萎縮、顳區(qū)癟陷，甚至改變顳下頜關(guān)節(jié)的位置，影響咀嚼。顳肌形態(tài)和功能的完整依靠它的神經(jīng)支配、血液供應(yīng)、完整的肌纖維、適度的肌張力。顳肌萎縮不僅影響患者容貌，還對患者身體和心理造成損害。,,,臨床表現(xiàn),,早期顱骨修補的適應(yīng)證是（１）患者全身情況良好，神清，無肺部感染；（２）無顱內(nèi)高壓，顱骨缺損區(qū)皮瓣有塌陷；（３）無顱內(nèi)及術(shù)區(qū)皮膚感染灶；（４）ＣＴ檢查無術(shù)區(qū)腦組織明顯水腫，中線無明顯移位，無腦積水；（５）顱骨缺損＞３ＣＭ。既要考慮缺損部位、缺損面積，更要考慮患者的身體狀況。顱骨修補的禁忌證應(yīng)為高顱內(nèi)壓、顱內(nèi)占位、腦腫脹、腦脊液不正常。,,,適應(yīng)癥,,通常認為，顱骨修補宜在去骨瓣減壓術(shù)后３～６個月以上施行，而對于有感染者至少需延長至去骨瓣減壓術(shù)后６個月以上，如果時間過長，局部皮膚瘢痕在術(shù)后不易愈合，又因為皮膚與硬腦膜或腦組織黏連緊密，增加了手術(shù)操作中的分離難度，對皮膚及腦組織損害較大。皮瓣塌陷時間過長，易造成皮瓣縮小，縫合后皮緣緊張易致缺血壞死。,,,適應(yīng)癥,,1004床，男，28歲，因“顱腦術(shù)后顱骨缺損半年”于20151009,850步行入院?；颊咦允鲇诎肽昵耙虺俗妱榆嚂r跌倒傷及頭部，在我科診斷為“閉合性顱腦損傷重型右頂骨骨折、左額顳部硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血”，行開顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者神志轉(zhuǎn)清醒，可正常參加社會活動。,,,病史資料,患者入院時T370℃；P80次/分；R20次/分；BP130/68MMHG；GCS計分15分,雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑30MM，對光反射靈敏，精神可；左側(cè)顳部有一倒“”形手術(shù)疤，其中顱骨缺損約1412㎝，腦組織凹陷，搏動好。初步診斷1、顱骨缺損；2、重型顱腦損傷術(shù)后功能檢查竇性心動過緩伴不齊。,,,病史資料,患者于1014，0800送手術(shù)室在全麻下行顱骨缺損修補術(shù)1014，1150拔除氣管導(dǎo)管后，清醒狀態(tài)返回病房。今天是術(shù)后第一天，頭部引流管未拔除。,,,病史資料,N0級護士蒙燕蘭1、心理護理鑒于這是一種新型材料植入的顱骨修補術(shù)，很大程度上患者會對手術(shù)有所擔(dān)心，擔(dān)心手術(shù)的成功率及其術(shù)中、術(shù)后可能會出現(xiàn)的問題，因此心理護理在此手術(shù)前是相當(dāng)重要的。床位護士應(yīng)向患者講解該手術(shù)方案的優(yōu)勢及成功的例子，做好患者的解釋安撫工作以增強病人信心，得理解和配合，減輕其恐懼心理。,,,護理措施術(shù)前,N0級護士梁卓裕2、消化系統(tǒng)的準(zhǔn)備顱骨修補術(shù)是在全麻下進行的，應(yīng)常規(guī)做好胃腸道準(zhǔn)備。成人術(shù)前12小時開始禁食，術(shù)前4小時開始禁飲水，以防麻醉或術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。N1級護士周泳3、皮膚準(zhǔn)備是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前應(yīng)剔除頭部毛發(fā)，做好清潔工作。,,,護理措施術(shù)前,N1級護士劉鈺蕓1、一般護理病室安靜，保證其充足的休息，顱腦手術(shù)術(shù)后無昏迷或休克的病人可取15°30°頭高腳低斜坡臥位。待病人清醒、無惡心嘔吐后方可進食，先給予流質(zhì)飲食，以后視情況改為半流或普食。,,,護理措施術(shù)后,N1級護士王美權(quán)2、生命體征的觀察顱腦手術(shù)的病人應(yīng)加強T、P、R、BP及瞳孔意識的觀察，做好記錄，若發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。,,,護理措施術(shù)后,N1級護士謝來嬌3、傷口護理由于傷口是二次手術(shù)切口，所使用材料為異物，局部血液供應(yīng)差，一旦感染難愈合。而手術(shù)后患者傷口往往有不同程度的滲血，所以需保持傷口敷料的干燥、清潔，防感染。行該手術(shù)的患者70％80％都會發(fā)生少量皮下積液的情況，床位護士應(yīng)加強巡視，以便采取措施。A用注射器直接將積液抽凈。B藥物將25MG地塞米松加入生理鹽水250ML靜脈輸液。,,,護理措施術(shù)后,N1級護士楊淑棋4、術(shù)后傷口疼痛護理對術(shù)后疼痛應(yīng)早期進行干預(yù)處理，創(chuàng)造舒適的住院環(huán)境轉(zhuǎn)移患者的注意力、改變體位，采取多種有效手段阻止術(shù)后疼痛的加劇遵醫(yī)囑給予止痛藥，使病人在無痛舒適的環(huán)境下度過手術(shù)期。,,,護理措施術(shù)后,N1級護士黃敏芳5、引流管的觀察妥善固定頭部引流管，保持其通暢，防止其扭曲及堵塞。每天觀察并記錄引流液的色、量及性狀的變化，根據(jù)引流量和病情決定拔出時間。,,,護理措施術(shù)后,N2級護士黃文敏6、后遺癥的觀察手術(shù)分離皮瓣或剝離新生軟骨，可能對皮層造成損害局部形成腦膜瘢痕，會引起癲癇發(fā)作。其次，手術(shù)所用的修補材料對腦組織產(chǎn)生壓迫作用，引起腦組織異常放電，可誘發(fā)癲癇發(fā)作。所以術(shù)后必須觀察患者有無癲癇發(fā)作。如出現(xiàn)某個肢體突然抽搐或全身抽搐意識喪失等應(yīng)及時報告醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。,,,護理措施術(shù)后,N2級護士莫家妮1、指導(dǎo)患者合理進行肢體功能鍛煉、正確的坐立行走姿勢。可根據(jù)患者的情況鼓勵其自己完成一些力所能及的事情，體現(xiàn)自身價值。N2級護士周泳2、拆線一個月后方能洗頭，勿抓破修補部位，皮膚防止感染，忌進行劇烈運動，以免外力撞擊修補顱骨部位。,,,健康教育,N3級護士馮卉3、進食富含高蛋白、維生素及粗纖維飲食，禁煙酒、咖啡、濃茶，合理安排休息時間，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，以促進傷口的生長愈合。N3級護士李燕4、癲癇病人應(yīng)定期服用抗癲癇藥物，不能單獨外出、登高、游泳等，以防意外。5、定期門診隨訪，如有不適隨時就診。,,,健康教育,,THANKYOU,

簡介：醫(yī)源性疾?。↖ATROGENICDISEASE,提要醫(yī)源性疾病的概念和病因；診斷性、治療性醫(yī)源性疾病的類型和預(yù)防。,定義醫(yī)源性疾?。↖ATROGENICDISEASE是在診治或預(yù)防疾病過程中，由于醫(yī)護人員各種言行、措施不當(dāng)而造成不利于患者身心健康的疾病。,1,從這個案例可以引起我們思索的是什么,案例,,某市新建一產(chǎn)院，從開診后5個月間共發(fā)生新生兒膿皰瘡12例，其中2例感染嚴(yán)重而發(fā)生壞疽。治療1月余方對病房物品采樣，在床單、被套及產(chǎn)婦被褥上檢出金黃色葡萄球菌。追查表明該批被單是另一醫(yī)院因新生兒膿皰瘡而廢棄，未經(jīng)消毒有用于新建產(chǎn)院嬰兒室。,2,,第一節(jié)醫(yī)源性疾病的種類,一、診斷性醫(yī)源性疾病DIAGNOSTICIATROGENICDISEASE二、治療性醫(yī)源性疾病THERAPEUTICIATROGENICDISEASE,在診斷疾病過程中，由漏診、誤診導(dǎo)致的醫(yī)源性疾病稱為,,由于誤診而誤治或治療不當(dāng)所導(dǎo)致的醫(yī)源性疾病稱為。如藥物性醫(yī)源性疾病，手術(shù)性醫(yī)源性疾病，輸血性醫(yī)源性疾病，感染性醫(yī)源性疾病,3,治療性醫(yī)源性疾病（一）,◆藥物性醫(yī)源性疾病由于使用藥物而產(chǎn)生不利于患者的不良反應(yīng)。,1、副作用是在藥物治療劑量下出現(xiàn)的不良反應(yīng)，一般較輕微，多為可復(fù)性功能性變化。如冬眠靈可引起口干、乏力、體位性低血壓等。,4,,2、毒性反應(yīng)是指藥物所引起機體的嚴(yán)重功能紊亂或組織病理變化，是一種嚴(yán)重的不良反應(yīng)。如鏈霉素可導(dǎo)致中毒性神經(jīng)性耳聾；氯霉素可抑制造血系統(tǒng)引起粒細胞減少、貧血等。,5,治療性醫(yī)源性疾病（一）,,3、過敏反應(yīng)因人而異,4、二重感染長期或大量應(yīng)用抗菌藥或清熱解毒的中草藥，特別是廣譜抗生素，破壞了機體內(nèi)菌族的生態(tài)平衡，使體內(nèi)的不敏感菌或霉菌或外來細菌乘虛繁殖起來，引起新的感染。如消化道的口腔感染、鵝口瘡、偽膜性腸炎等,6,治療性醫(yī)源性疾?。ㄒ唬?5、致畸、致癌本世紀(jì)60年代的反應(yīng)停事件，是最嚴(yán)重的致畸事件；已知能致癌的藥物有乙烯雌酚、環(huán)磷酰胺、氯霉素等。,6、藥物依賴性即藥物的成癮性應(yīng)用某些藥物后停用，則出現(xiàn)精神上、生理上的痛苦，成為戒斷癥狀。如嗎啡、巴比妥類藥、罌粟殼等,7,治療性醫(yī)源性疾?。ǘ?◆手術(shù)性醫(yī)源性疾病,1、引起出血出血過多或術(shù)后繼續(xù)出血甚至導(dǎo)致死亡2、傷害神經(jīng)3、損傷臟器4、突然死亡5、合并感染,8,治療性醫(yī)源性疾?。ǘ?6、臟器粘連7、梗塞、梗阻8、瘺管形成繼發(fā)感染、縫線脫落9、導(dǎo)致狹窄切除部位太多、縫合太緊10、異物致病手術(shù)器材或敷料留于體內(nèi),9,治療性醫(yī)源性疾病（三）,◆輸血性醫(yī)源性疾病,1、輸血反應(yīng)（1）發(fā)熱反應(yīng)是最常見的輸血反應(yīng)之一，主要由熱原所致。（2）過敏反應(yīng)（3）溶血反應(yīng)（4）血小板減少性紫癜,10,治療性醫(yī)源性疾?。ㄈ?2、傳播疾病輸血后肝炎艾滋?。ˋIDS）,3、污染細菌致病4、空氣栓塞,11,治療性醫(yī)源性疾病（四）,,◆感染性醫(yī)源性疾?。ㄡt(yī)源性感染、院內(nèi)感染、醫(yī)院內(nèi)感染）,凡在防治疾病過程中感染的疾病，均屬此類。,12,,（1）交叉感染可以從病人傳給病人；病人傳給醫(yī)務(wù)人員或從醫(yī)務(wù)人員傳給病人或其他病人；病人家屬作為帶菌者傳給病人。（2）環(huán)境感染接觸被污染的物品而感染（3）內(nèi)源性感染病人自身攜帶病原,1、醫(yī)源性感染的種類,13,治療性醫(yī)源性疾?。ㄋ模?2、污染途徑,（1）空氣（2）手,各種來源的污染可以經(jīng)一條或幾條途徑，直接或間接進入人體。,手的接觸面廣泛，最易受污染和傳播微生物。,病人近距離接觸時，微生物在飛沫中或直接傳給他人。,14,（3）醫(yī)療器械（4）藥品,醫(yī)療器械是共用的，有的每次用后消毒，但達不到消毒效果。,血制品傳播肝炎，靜脈用和口服制品受污染引起院內(nèi)感染機會甚多。,15,第二節(jié)醫(yī)源性疾病的原因,,?診斷性醫(yī)源性疾病的原因,檢查疾病錯誤的原因,病史資料不詳客觀資料不全儀器檢查失誤,,分析診斷錯誤的原因,,先入為住注重表象片面局限,16,醫(yī)源性疾病的原因,,?治療性醫(yī)源性疾病的原因,1、藥物不良反應(yīng)的原因第一類型反應(yīng)與藥物的藥理特性和劑量有關(guān)；第二類反應(yīng)是極少數(shù)具有過敏體質(zhì)或特異體質(zhì)的病人；第三類反應(yīng)是藥物治療后的繼的發(fā)反應(yīng)；第四類反應(yīng)為藥物相互作用引起。,17,治療性醫(yī)源性疾病的原因,2、手術(shù)致病原因●手術(shù)并發(fā)癥●業(yè)務(wù)水平低●誤診、誤治,●未嚴(yán)格消毒●術(shù)前準(zhǔn)備不足●術(shù)后管理失當(dāng),18,治療性醫(yī)源性疾病的原因,3、輸血致病原因,,●輸血失誤定錯血型、供血錯誤,●輸血反應(yīng)●傳播疾病●血存過久,19,治療性醫(yī)源性疾病的原因,4、醫(yī)源性感染原因,●消毒滅菌不嚴(yán)●隔離控制放松●污物處理不當(dāng)●嚴(yán)重濫用抗生素,20,第三節(jié)醫(yī)源性疾病的預(yù)防和控制,,?診斷性醫(yī)源性疾病的防治,豐富臨床醫(yī)學(xué)知識,熟練掌握臨床診斷技術(shù),正確應(yīng)用診斷儀器及其檢測的結(jié)果,要有正確的思維方法,21,醫(yī)源性疾病的預(yù)防和控制,?治療性醫(yī)源性疾病的防治,不斷提高診療水平對診斷不明者應(yīng)更慎重力爭徹底治療防止治法本身致病加強職業(yè)道德和工作責(zé)任心,22,THANKS,院內(nèi)感染是一個全球性問題，感染率隨國家經(jīng)濟情況和醫(yī)學(xué)水平而異。從目前醫(yī)學(xué)發(fā)展水平來看，多數(shù)醫(yī)源性疾病是可以防止的，或經(jīng)努力可以減少發(fā)生。,23,

簡介：急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué),第二章急性發(fā)熱,急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué),第一節(jié)概述,第二章急性發(fā)熱,定義,,,,發(fā)熱FEVER,發(fā)熱是機體在內(nèi)、外致熱源的作用下或由各種病因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，體溫超出正常范圍體表溫度＞373℃，熱程在兩周以內(nèi)的發(fā)熱為急性發(fā)熱,主要教學(xué)內(nèi)容,一、分類,二、臨床表現(xiàn),三、急診處置,分類,感染性發(fā)熱細菌感染，病毒感染,衣原體、支原體感染，立克次體感染，螺旋體感染，真菌感染，原蟲、蠕蟲感染等非感染性發(fā)熱結(jié)締組織疾病，變態(tài)反應(yīng)性疾病，過敏性疾病，惡性腫瘤，中樞神經(jīng)性發(fā)熱，創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后吸收熱，內(nèi)分泌和代謝性疾病，散熱障礙，以及其他不明原因的發(fā)熱,臨床表現(xiàn),病史臨床表現(xiàn)多樣,體溫的高低并不是判斷疾病危重程度的唯一依據(jù),急診處理,正確使用物理降溫和解熱藥物，規(guī)范應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，合理應(yīng)用抗生素快速評估病情,并密切監(jiān)測生命體征早期預(yù)檢分診發(fā)熱患者進入發(fā)熱門診、隔離病房，有助于減少傳染病醫(yī)源性傳播和流行,第二節(jié)臨床特點及診斷、鑒別診斷,第二章發(fā)熱,主要教學(xué)內(nèi)容,一、熱度與熱程,二、熱型,三、發(fā)熱時相與臨床特點,四、診斷與鑒別診斷,熱度,低熱373～38℃,中等度熱381～39℃,超高熱41℃以上,高熱391～41℃,,熱程,指體溫升高持續(xù)2～3周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長期不明原因發(fā)熱（FEVEROFUNDETERMINEDORIGIN,FUO）,熱型,發(fā)熱時相,,,,,,,,,,,,,,,,,,體溫上升期,高溫持續(xù)期,體溫下降期,診斷與鑒別診斷,一、病史,二、體格檢查,三、輔助檢查,四、鑒別診斷,病史,體格檢查,,,,,,,1,全身體檢體溫心率呼吸頻率,,,,,,,,,,2,頭頸部,,,,,,,3,胸部肺部心臟聽診,,,,,,,,,4,皮膚四肢皮疹關(guān)節(jié)紅腫熱痛及軟組織感染,輔助檢查,發(fā)熱的感染性病因,發(fā)熱的非感染性病因,,,第三節(jié)急診處理,第二章發(fā)熱,急診處理流程,發(fā)熱急診處理流程,急診處理流程,謝謝,第二章發(fā)熱,

簡介：杉山優(yōu)柔愛屋WWW3351BJCOM,娠期糖尿病診療常規(guī),獻給糖媽咪們,杉山優(yōu)柔愛屋WWW3351BJCOM,娠期糖尿病診療常規(guī),杉山優(yōu)柔愛屋WWW3351BJCOM,重視妊娠糖尿病，為了母親，更是為了孩子一生的健康,DOHAD研究證實孕期母親的營養(yǎng)狀況形成子宮內(nèi)環(huán)境，健康的子宮內(nèi)環(huán)境是寶寶健康孕育分娩和一生健康成長的必備條件。DOHAD（都哈）指“健康和疾病的發(fā)病起源”。,杉山優(yōu)柔愛屋WWW3351BJCOM,重視妊娠糖尿病，為了母親，更是為了孩子一生的健康,DOHAD研究表明成年后的健康狀況與其在胎兒期和嬰兒期的營養(yǎng)攝入密切相關(guān)。生命早期攝入合理、均衡的營養(yǎng)有助于降低患者成年后罹患肥胖、糖尿病、心血管疾病的風(fēng)險。生命早期1000天（即妊娠期、生后2年）是對一生健康最重要的時期。,杉山優(yōu)柔愛屋WWW3351BJCOM,重視妊娠糖尿病，為了母親，更是為了孩子一生的健康,從DOHAD理論我們知道糖尿病孕婦的高血糖環(huán)境會對胎兒造成嚴(yán)重危害，早期干預(yù)會取得非常好的效果，使母親和寶寶都能更健康,杉山優(yōu)柔愛屋WWW3351BJCOM,什么是妊娠期糖尿?。℅DM,婦女在懷孕前未患有糖尿病，在懷孕時才發(fā)現(xiàn)血糖過高的一種妊娠期特發(fā)的并發(fā)癥。原因妊娠中后期胎盤逐漸形成，產(chǎn)生某些激素導(dǎo)致胰島素不能正常工作，從而使人體對胰島素需要量增加，當(dāng)身體不能代償性增加胰島素分泌時，就會發(fā)生GDM。隨著胎兒、胎盤娩出，大部分GDM孕婦血糖恢復(fù)正常了，但在中老年或再次妊娠時患糖尿病風(fēng)險會大大增加。,杉山優(yōu)柔愛屋WWW3351BJCOM,GDM對母兒影響,近期流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、畸胎、妊娠期高血壓、感染、酮癥酸中毒，巨大胎、剖宮產(chǎn)分娩、肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷、新生兒低血糖、RDS綜合征、紅細胞增多癥、高膽紅素血癥。遠期母親產(chǎn)后2型糖尿病，肥胖、新生兒成年以后糖尿病、肥胖、心血管疾病、神經(jīng)心理缺陷。,不同時期血糖升高對胎兒影響,,,孕前/早孕,遠期,中、晚孕,巨大胎的苦惱,巨大兒和出生低血糖,,,胎盤,,,,,GDM診斷和治療的意義,通過孕期合理的血糖控制，母兒近遠期結(jié)局均可明顯改善、且85％以上的GDM孕婦通過飲食和運動就能將血糖控制平穩(wěn)，從而得到一個滿意的妊娠結(jié)局。,我國GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)一步法,在妊娠2428周，所有孕婦行75GOGTT。OGTT試驗空腹血糖≥51MMOL/L，OGTT1小時血糖≥100MMOL/L，OGTT2小時血糖≥85MMOL/L三項有一項或一項以上者達標(biāo)或超過即可診斷。,2014年中國首個正式妊娠合并糖尿病診治指南頒布,,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組予中華醫(yī)學(xué)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病學(xué)組參考了我國現(xiàn)行的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，國際妊娠合并糖尿病研究組（IADPSG、國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）以及英國、澳大利亞和加拿大制定的妊娠合并糖尿病指南，制定了妊娠合并糖尿病診治指南（2014版）,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組等中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2014,HAPO研究GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)變更的里程碑,高血糖與不良妊娠結(jié)局（HAPO）研究9個國家15個中心的25505名孕婦入組目的探討孕婦不同血糖水平對妊娠結(jié)局的影響結(jié)論雖未達糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期血糖增高仍對胎兒具有不良影響。,注意,所有妊娠婦女孕早期均應(yīng)檢查空腹血糖以排除孕前糖尿病。,得了妊娠糖尿病怎么辦別緊張，高血糖一控制就保健康。,GDM一日門診內(nèi)容,一日門診室將妊娠期糖尿病孕媽媽組織在一起，營養(yǎng)科制定了標(biāo)準(zhǔn)食譜，讓患者全天10小時在醫(yī)院體驗，護士為患者全程護理，指導(dǎo)患者就餐、運動指導(dǎo)、血糖監(jiān)測等；營養(yǎng)師講解妊娠期糖尿病的飲食搭配方法；產(chǎn)科醫(yī)師講解妊娠期糖尿病相關(guān)知識，對患者血糖進行點評，指導(dǎo)治療。,GDM一日門診益處,妊娠期糖尿病一日門診的管理模式，使大多數(shù)妊娠期糖尿病孕婦不用住院就能將血糖控制平穩(wěn)，不用住院，節(jié)省了醫(yī)療費用，節(jié)省了醫(yī)療資源，提高了患者滿意度，明顯改善了母兒結(jié)局。,目前佛山現(xiàn)狀,目前妊娠期糖尿病一日門診在我區(qū)第二家開展，我院年分娩量4000人左右，如此大的分娩量，同樣妊娠期糖尿病的發(fā)病率也是比較高的，率先在鎮(zhèn)級醫(yī)院開展妊娠期糖尿病一日門診的管理模式，給廣大妊娠期糖尿病孕婦帶來福音。,妊娠糖尿病治療的五架馬車,,,,,,,飲食控制1周后復(fù)查血糖評估效果,約85％的GDM可通過飲食運動得到良好控制,GDM治療原則五架馬車,1健康教育（獲取知識）了解糖尿病知識，知道糖尿病對母兒影響，才能消除緊張情緒，將血糖控制在正常水平，相信您一定會有滿意的妊娠結(jié)局。2醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（是基礎(chǔ)）3適當(dāng)運動（非常重要）4自我監(jiān)測血糖（十分必要）5胰島素治療（飲食、運動血糖居高不下時需要）,GDM一日門診孕婦要掌握的內(nèi)容,健康教育，提升對GDM的認識水平飲食指導(dǎo)，食物交換份的用法運動指導(dǎo)，運動方法及注意事項血糖監(jiān)測，掌握自我監(jiān)監(jiān)測血糖方法,健康教育內(nèi)容,有關(guān)孕期糖尿病相關(guān)知識如何應(yīng)對孕期糖尿病的方法血糖控制標(biāo)準(zhǔn)糾正不良的生活習(xí)慣，建立良好的生活方式糖尿病孕婦的心理疏導(dǎo)GDM對母兒的影響，孕期做好血糖管理的益處強調(diào)產(chǎn)后按時復(fù)查的益處,健康教育的目的,減輕糖尿病孕婦的心理負擔(dān)，配合醫(yī)生積極應(yīng)對妊娠期糖尿病。通過多種形式教會孕婦如何應(yīng)對高血糖。,GDM飲食控制目標(biāo),飲食控制是GDM主要方法，目標(biāo)保證妊娠熱量和營養(yǎng)需要前提下，避免餐后高血糖及饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒正常發(fā)育。經(jīng)過飲食運動控制，大多數(shù)GDM血糖均可控制在滿意范圍，但要避免過分飲食控制，導(dǎo)致運動饑餓性酮癥，F(xiàn)GR出現(xiàn)。,妊娠糖尿病的營養(yǎng)治療原則,合理控制總熱量，3038KCAL公斤//日，（50公斤15001650KCA/日）避免過低熱能攝入而發(fā)生酮癥碳水化合物適量，避免精制糖的攝入，過低不利于胎兒生長蛋白質(zhì)每日攝入量約80100克，1/3以上為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)脂肪應(yīng)盡可能適量攝入，占總熱能30％以下增加膳食纖維攝入可降低過高的餐后血糖少量多餐、每日56餐，定時定量進食可有效控制血糖必須配合一定量的體育鍛煉飲食控制無效，盡早采用胰島素治療,平衡膳食,任何一種食物無法含有全部營養(yǎng)素，只有通過多種食物混合才能達到營養(yǎng)齊全每日應(yīng)吃以下四大類食品谷薯類、菜果類、肉蛋奶豆類、油脂類食物品種多樣化是獲得營養(yǎng)全面的必要條件應(yīng)做到主食粗細糧搭配，干稀搭配；副食；葷素食搭配，勿挑食，勿偏食,如何看待血糖指數(shù)（GI）,世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國糧農(nóng)組織向人們尤其是糖尿病患者推薦參照食物血糖指數(shù)表，合理選擇食物，控制飲食，并建議在食物標(biāo)簽上注明總碳水化合物及食物血糖生成指數(shù)值。IDF餐后血糖管理指南指出用血糖指數(shù)評價飲食對于餐后血糖的負荷。高GI食物與2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病發(fā)病率增高獨立相關(guān)。低血糖指數(shù)飲食在人體內(nèi)消化和吸收更為緩慢，有益于控制餐后血糖和減少心血管危險因素。,GI越低血糖升高幅度越小,,GDM醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療飲食指導(dǎo),糖尿病飲食是一種需要計算能量和稱重的飲食，具體操作是比較復(fù)雜，而用食物交換份的方法，可以快速、簡便的制定食譜。所用食物均指可食部分，去除皮、桿、核、骨頭等后的凈重。,GI較低的食物推薦,谷類大麥、小麥、燕麥、黑米等薯類馬鈴薯粉條、藕粉、番薯粉、魔芋等奶類牛奶、低脂奶豆類黃豆及其制品，其他雜豆類。水果類蘋果、桃、梨、櫻桃、李子、杏干、橙、火龍果等即食食品全麥或高纖食品、卡夫牛奶香脆、餅干等,高GI食物舉例,谷類精制食品如小麥面條、饅頭、油條、精白大米、糯米制品。薯類紅薯、土豆泥蔬菜南瓜、胡蘿卜水果熟香蕉、西瓜等甜瓜、提子等即食食品精制白面、棍子面包、蘇打餅等，蜂蜜,利用GI選擇食物的基本原則,注意食物的類別和精度，粗細搭配多選膳食纖維高的食物選用不容易消化吸收的谷類制品合理配搭利用豆類低GI,適量蛋白質(zhì)的攝入,蛋白質(zhì)供給量占總熱量的1520孕婦、母乳15克/公斤合并糖尿病早期腎病08克/公斤/日蛋白質(zhì)來源動物類蛋白植物類蛋白各50B級證據(jù)蛋白質(zhì)不會對糖尿病產(chǎn)生過多的影響，但會促進胰島素的分泌，過高對腎臟負擔(dān)大，故不應(yīng)超過20,脂肪攝入限制飽和脂肪酸的攝入,脂肪是美味佳肴的創(chuàng)造者，不是產(chǎn)生飽腹感看得見的脂肪各種烹調(diào)油、黃油、動物油、動物外皮看不見的脂肪肉、禽、魚、奶制品、蛋中，以及堅果類如花生、瓜子、核桃、芝麻醬、以及油炸食品過多攝入脂肪會產(chǎn)生過多的能量，與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)，并能影響身體內(nèi)胰島素活性，并使血糖升高MUFA（單不飽和脂肪酸）的作用降低餐后血糖和血甘油三酯，但過多則容易增加體重。,脂肪酸分類,1、飽和脂肪酸豬油、奶油、牛油。2、不飽和脂肪酸花生油、大豆油、橄欖油、茶油。3、多不飽和脂肪酸母乳、大豆、花生米、葵花籽、紅花、堅果。動物性脂肪是飽和脂肪酸為主，植物性脂脂肪是以不飽和脂肪酸為主。多進食植物脂肪，少進食動物脂肪。,適量增加膳食纖維的攝入,膳食纖維也是復(fù)合糖，但胃腸道不能被消化吸收而不能產(chǎn)生熱量功能降低血糖、降低血脂、保持大便通暢，并減少饑餓感可溶性纖維燕麥、蕎麥、水果中果膠，海藻類中藻膠及魔芋制品等人工提取物不溶性纖維谷物的表皮（粗糧），水果的皮核，蔬菜的莖葉，玉米面等增加膳食纖維的攝入，2530克/每天,多喝湯，少吃肉，一樣可以獲得優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),肉湯中的營養(yǎng)成分低，只含小量的含氮滲出物、嘌呤、肉類中的大部分脂肪。故湯水應(yīng)謹(jǐn)慎食用。而且湯要忌油膩。,粗糧好就只進食粗糧,粗糧的膳食纖維多，消化吸收慢，對有消化不良孕婦不能食太多如果全用粗糧可能會導(dǎo)致胎兒及孕婦體重增長不足推薦粗糧細糧各一半如果血糖控制欠佳，可以選用全粗糧，但應(yīng)以胃腸道耐受為宜,有饑餓感就是低血糖嗎飲食治療中感到饑餓難忍怎么辦,饑餓是糖尿病的一種癥狀，病情改善后饑餓感隨之減輕進食量明顯減少，胃腸道不適應(yīng)，但適應(yīng)幾天后饑餓會慢慢減輕多吃低熱量、高容積的食物，如各種蔬菜少量多餐，將正餐的主食分出1/4的量作為加餐多選用粗雜糧代替精細糧，可有更強的飽腹感將口味變清淡，也會減低食欲,體重指數(shù)（BMI）,BMI孕前體重（公斤）/身高（米）2如50公斤，身高15米BMI50÷（15X15222,孕期自我監(jiān)測體重方法,1、每周準(zhǔn)確測量體重一次定時清晨，排空膀胱定休重儀著裝同樣的內(nèi)衣、內(nèi)褲、赤腳2、妊娠中晚期每周體重增長≥03KG每周增加≤05KG,孕前體重指數(shù)與孕期增重范圍,孕期能量需求計算公式,個體化營養(yǎng)治療的步驟,1、標(biāo)準(zhǔn)體重的計算標(biāo)準(zhǔn)體重（KG）身高（CM）105（常用）,個體化營養(yǎng)治療的步驟,2、評價體型根據(jù)體重指數(shù)來衡量體重指數(shù)孕前體重（KG）/身高（M2）消瘦體重指數(shù)＜185正常185239超重24279肥胖≥28,個體化營養(yǎng)治療的步驟,3、確立體力勞動類型孕婦為輕體重勞動者,個體化營養(yǎng)治療的步驟,4、確定每日所需要的總熱量，不同人群每日每公斤所需的總熱量,個體化營養(yǎng)治療的步驟,5、能量的攝入總能量標(biāo)準(zhǔn)體重每日每公斤所需能量。通過查找食物成分表中各食物所含的成分，三大產(chǎn)熱物質(zhì)物即可蛋白質(zhì)1520脂肪2530碳水化合物5060,食物交換份的應(yīng)用,國際上通用的糖尿病飲食控制方法之一，將食物按照來源、性質(zhì)分為幾類，同類食物在一定重量內(nèi)，所含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、能量相似，不同食物間所提供能量大致相同。所以同類食物可互換，不同類食物不可互換。將食物分為4大類（8小類），每份食物所含熱量大致為90KCAL，同類食物可以任意交換。同類食物或營養(yǎng)素比較相近的食物可以相換。,食物交換份的特點,孕婦每日所需食物的交換份數(shù)總能量/90KCAL易于達到膳食平衡便于了解和控制總熱量易于做到食品多樣化,食物交換份四大類（8小類）內(nèi)容,食物交換份四大類（8小類）內(nèi)容和營養(yǎng)價值,等值蔬菜類交換表每份提供蛋白質(zhì)5G，碳水化合物17G，能量90KCAL（1兩等于50克）,等值水果類交換表每份提供蛋白質(zhì)1G，碳水化合物21G，能量90KCAL,水果類,等值大豆類交換表每份提供蛋白質(zhì)9G，脂肪4G，碳水化合物4G，能量90KCAL,大豆類,等值奶類交換表每份提供蛋白質(zhì)5G，脂肪5G，碳水化合物6G，能量90KCAL,等值奶類交換表,生熟互換,1兩大米25G生75G熟1個交換份1兩面粉25G生35G熟1個交換份1兩肉50G生35G熟1個交換份1個交換份90KCAL,飲食烹飪要點,避免用大量糖調(diào)味多選用瘦肉、雞肉、魚，做飯前切除肥肉避免用大量的油炒菜宜采用煮、清蒸、涼拌、燜的烹調(diào)方法，避免油炸調(diào)味宜清淡，少鹽為原則，可選用香料和配料，如蔥姜蒜花、香菜、增加食物的香味,餐次及量的分配,平衡膳食寶塔（中國營養(yǎng)學(xué)會2007）,食物的分類與補充,一、蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)是人體的主要構(gòu)成物質(zhì)，又是人體生命活動中的主要物質(zhì)。占總熱量的15－20缺乏水腫、貧血、子宮收縮不良、抵抗力減弱；影響胎兒的生長發(fā)育優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占總蛋白質(zhì)的1/2。來源奶及奶制品、蛋、魚、禽、豆及豆制品。攝入量孕早期70G/D，孕中期80G/D,孕晚期85G/D,食物的分類與補充,二、脂肪構(gòu)成生物膜，促進脂溶性維生素吸收，占總熱量的20－30。分類飽和脂肪酸動物脂肪、魚肝油不飽和脂肪酸橄欖油、菜籽油多不飽和脂肪酸花生、玉米油、豆油、核桃仁、深海魚脂肪的選擇原則減少飽和脂肪酸，適當(dāng)增加不飽和脂肪酸，少吃香腸、臘肉、禽皮、黃油、奶油、油炸食品、魚籽、腦、動物油脂點心,食物的分類與補充,●是GDM孕婦飲食最重要的部分，是影響餐后血糖的主要營養(yǎng)素?！裰饕獊碜怨阮?、水果、工蔬菜，通過消化，機體將碳水化合物分解成葡萄糖－主要供能物質(zhì)●攝入占不足會影響胎兒正常發(fā)育和饑餓性酮癥，故要適當(dāng)限制，不能過度限制。,食物的分類與補充,四、微量元素鈣孕婦缺鈣會引起骨質(zhì)軟化癥及新生兒先天性佝僂病。妊娠期鈣膳食攬入量早期800MG/D，中期1000MG/D，晚期及乳母1200MG/D。含鈣豐富的物有牛奶、蝦皮、魚、豆及豆制品、海帶、紫菜、薺菜、菠菜等。另外，妊娠中期孕婦根據(jù)情況可以在醫(yī)生指導(dǎo)下開始補充一些含鈣制劑。,食物的分類與補充,五、微量元素鐵鐵是制造血紅蛋白的主要原料，缺乏會引起孕婦貧血，影響胎兒發(fā)育、出生后的嬰兒機體免疫力及智力發(fā)育。主要食物來源動物血、肝臟、瘦肉、蛋黃、黑木耳、香菇、芝麻醬、紫菜、干棗、柿餅、桂圓、菠菜，芥菜、紅菜心等，吃含維生素Ｃ豐富的水果可促進鐵的吸收和利用。攝入量25MG/日，孕12周后補充30MG/日，可以有效減少6個月內(nèi)的嬰兒貧血。,食物的分類與補充,六、微量元素鋅缺鋅會影響胎兒大腦發(fā)育，影響智力，產(chǎn)生低體重，甚至畸形。主要食物來源貝殼類海產(chǎn)品、紅色肉類、動物內(nèi)臟、干果類、谷類胚芽。攝入量16MG/日。,,七、微量元素葉酸作用促進胎兒發(fā)育預(yù)防產(chǎn)科并發(fā)癥及胎兒畸形來源肝臟、雞蛋、豆類、酵母、綠葉蔬菜、水果及堅果類攝入量400UG/D,食物的分類與補充,八、維生素－Ａ、Ｄ維生素－Ａ作用增加孕婦機體抵抗罰，防止早產(chǎn)；保持胎兒皮膚粘膜的完整性；促進出生后的視力的發(fā)育。來源胡蘿卜、肝臟攝入量1000UG視黃醇當(dāng)量維生素－Ｄ作用促進腸道對鈣、磷的吸收促進胎兒骨骼的發(fā)育。來源所有的魚肝油都是維生素Ｄ的豐富源攝入量400IU,杉山優(yōu)柔愛屋WWW3351BJCOM,,祝心想事成祝孕育健康聰明漂亮的寶寶,

簡介：各種醫(yī)學(xué)影像設(shè)備,影像設(shè)備資料,影像設(shè)備,CTX光MR超聲,CT,CT是英語縮寫，本詞條表示的是電子計算機X射線斷層掃描技術(shù)。CT，英文全稱COMPUTEDTOMOGRAPHY，是一種功能齊全的病情探測儀器。它根據(jù)人體不同組織對X線的吸收與透過率的不同，應(yīng)用靈敏度極高的儀器對人體進行測量，然后將測量所獲取的數(shù)據(jù)輸入電子計算機，電子計算機對數(shù)據(jù)進行處理后，就可攝下人體被檢查部位的斷面或立體的圖像，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)任何部位的細小病變,GE公司的CT影像設(shè)備,GEHISPEEDFX/I螺旋CT機是美國GE公司20世紀(jì)90年代末產(chǎn)品，是GE公司研制的代表CT產(chǎn)品發(fā)展方向的全球高檔CT機，其獨特的設(shè)計和優(yōu)異的功能受到全世界放射學(xué)專家的關(guān)注和贊譽。其主要特點有①緊湊而高效的設(shè)計其全部僅由三個部分組成，即操作臺、掃描架及病人床；②低壓滑環(huán)技術(shù)，性能穩(wěn)定，不易產(chǎn)生電弧，便于維護；③具有GE公司專利的稀土陶瓷探測器具有高穩(wěn)定性，高吸收率，高閃光爍效率，無余輝效應(yīng)，透光性好，其響應(yīng)速度可達萬分之一秒，是目前公認的最好的探測器；④工作站式操作臺不僅滿足多任務(wù)圖像重建、傳送和打印等，還參與多種智能化技術(shù)對掃描的管理，多種抑制偽影技術(shù)的實施和多種高級三維重建和內(nèi)窺鏡技術(shù)完成，操作簡單靈活，具有最廣泛的臨床應(yīng)用性。,,CT的主要性能指標(biāo),○機架物理孔徑70CM傾角/30度○X射線發(fā)生器管電壓80，120，140KV管電流60300MA○診斷床液壓升降高度400MM－950MM進床范圍1600MM最大重量205公斤進床精度/025MM定位片范圍1000MM床可自動回位,○球管焦點尺寸大焦點12MMX12MM,小焦點062MMX062MM熱容量35MHU散熱率820KHU/分○探測器833稀土陶瓷探測器○掃描參數(shù)最大螺旋長度162CM單次螺旋掃描時間60秒優(yōu)化螺距051到31螺旋掃描時間360度掃描，1，15，2，大焦點12MMX12MM掃描方式扇形形束360度旋轉(zhuǎn)掃描，并行連續(xù)數(shù)據(jù)采集（螺旋）掃描速度05秒HALFSCAN,10秒,15秒,20秒,30秒X光連續(xù)X射線掃描層厚10MM，7MM，5MM，3MM，2MM，1MM掃描與重建并行進行方向角0355度，5度遞增最大掃描范圍500MM掃描層厚1MM進床速度375MM／秒,○重建重建視區(qū)3CM50CM可變直徑，1CM遞增CT值范圍MU15004000重建時間24秒重建矩陣512X512○數(shù)據(jù)存儲硬盤2GB，可同時存儲1600幅圖象及300層原始數(shù)據(jù)。○圖象顯示顯示矩陣512X512○圖象質(zhì)量參數(shù)空間分辨率1，標(biāo)準(zhǔn)28LP/CM50MTF56LP/CM10MTF65LP/CM2MTF95LP/CM0MTF2，高分辨率85LP/CM50MTF130LP/CM10MTF150LP/CM0MTF密度分辨率50MM03對比度,飛利浦公司CT影像設(shè)備,飛利浦BRILLIANCECT64螺旋CT機是高速無創(chuàng)采集圖像設(shè)備具有掃描速度快、圖像清晰度高、低輻射和信息量大、應(yīng)用領(lǐng)域廣泛等優(yōu)勢。球管旋轉(zhuǎn)一圈可同時采集64幅圖像?？蛇M行高速、低X線劑量、大范圍掃描，在獲得高質(zhì)量圖像的同時可利用其先進的圖像后處理軟件，重建出清晰的逼真的近似于解剖的三維圖像。,圖像分辯能力比以往CT提高近40倍，可以分辨直徑約05MM的病變。掃描時間與16排CT相比縮短4倍，患者輻射劑量減少50％以上，能夠在1秒之內(nèi)完成單臟器的高分辨率檢查，5秒即可完成一個12CM范圍的心臟高分辨率掃描，10分鐘以內(nèi)完成身高175米患者全身從頭到足的高分辨率亞毫米采集。,PHILIPBRILLIANCE64排螺旋CT優(yōu)勢,各部位常規(guī)CT平掃檢查。圖像清晰，質(zhì)量明顯高于其他CT機，使微小病變的顯示成為可能。各器官不同時相的增強掃描。有利于早期肝癌、胰腺癌、肺癌、腎癌等的檢查任意方向的二維斷面圖像可更好地顯示正常結(jié)構(gòu)及病變的完整性，三維重建圖像對病變的診斷及治療方案的設(shè)計價值極大。高級肺結(jié)節(jié)分析軟件，可進行肺內(nèi)小結(jié)節(jié)成份分析，極大提高了肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的診斷水平,性能參數(shù),1．機架系統(tǒng)11機架孔徑700MM12傾斜角度±30°，05度變化2．檢查床21最大可運動范圍1900MM22可掃描范圍1750MM23速度05到143MM/SEC24定位精度±025MM25垂直運動范圍578MM到1028MM，從地面算起26最大載重量204KG，保證精度27滑動床面碳纖維無金屬床面包括腳閘和手握長桿控制,．X線部分31高頻逆變式高壓發(fā)生器，低壓滑環(huán)311功率60KW312管電流20至500MA（120KV時）313三種可選擇電壓80，120，140KV32飛利浦專利的金屬陶瓷X線球管321等效熱容量26MHU322陽極熱容量8MHU323散熱率1608KHU/MIN324球管焦點3241小焦點0510MM23242大焦點1010MM23243動態(tài)雙焦點技術(shù)（DFS）,探測器41專利BIP技術(shù)稀土陶瓷探測器系統(tǒng)42每排等效探測器數(shù)量672個43探測器431探測器排數(shù)64排432掃描層數(shù)（360°）64層43364層掃描時探測器覆蓋范圍40MM434數(shù)據(jù)采集率4640幅/單元/360°5．掃描參數(shù)51最短掃描時間（360°）042S52重建速度（64層模式，5122）20幅/秒53掃描最短顯示時間1S54最薄掃描層厚0625MM55一次連續(xù)螺旋掃描能力100秒（最快掃描條件下）56有3D自動毫安調(diào)節(jié)技術(shù)57重建矩陣51251258有心臟變速掃描技術(shù)6．分辨率61空間分辨率（使用臨床條件，柵格狀水模測量）611超高空間分辨率240LP/CMCUTOFF612高空間分辨率160LP/CMCUTOFF613標(biāo)準(zhǔn)空間分辨率130LP/CMCUTOFF62噪聲027，使用飛利浦系統(tǒng)水模（相當(dāng)于216厘米水）63密度分辨率4MM03，27MGY，使用20CMCATPHAN水模64CT值范圍1000到3027HU,西門子公司的CT影像設(shè)備,新一代雙層螺旋CTSOMATOMSPIRIT采用了西門子最先進的CT技術(shù)，全新的影像鏈中采用了與高端CT相同的UFC深測器，能夠提供業(yè)界領(lǐng)先的155線對/厘米的分辨率，為醫(yī)生的準(zhǔn)確診斷提供優(yōu)異的圖像?？纱怪币苿拥膾呙璐埠涂蓛A斜的機架非常方便病人準(zhǔn)確定位，同時保證掃描時有效避開晶狀體等敏感器官。西門子獨有的一鍵式常規(guī)掃描定位方式大大縮短了病人的準(zhǔn)備時間，機架面板的顯示屏可顯示電流、電壓、掃描時間、掃描床位和機架傾角等參數(shù)，確保整個掃描過程的安全性。為中國用戶度身定制的中文SYNGO界面能夠智能化的引導(dǎo)用戶完成各個步驟，使用非常方便。新的計算機后處理系統(tǒng)的處理速度和處理能力也大大提升。SOMATOMSPIRIT在設(shè)計時不僅考慮到醫(yī)院的購買成本，還充分關(guān)注設(shè)備在生命周期內(nèi)的運營成本。新一代SOMATOMSPIRIT全新的平臺、簡便的操作和穩(wěn)定的性能在給基層醫(yī)院提供一個好的產(chǎn)品之外，一定能為廣大基層患者提供更準(zhǔn)確可靠的醫(yī)療服務(wù)。,

簡介：1,醫(yī)學(xué)人文與職業(yè)精神二職業(yè)精神的冰山底座,王一方教授北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,2,職業(yè)素養(yǎng)的呼喚,職業(yè)素養(yǎng)的呼喚源自人類對于疾病痛苦的共同體驗和記憶，醫(yī)療活動的莊嚴(yán)和神圣，最初派生出精神化的人道價值原則與行為準(zhǔn)則。古希臘希波格拉底通過誓言承諾給予患者以“富有同情心的治療”“人性之愛的照顧”（以及尊師，敬重同行，不墮胎）中世紀(jì)醫(yī)學(xué)、神學(xué)、法學(xué)三種職業(yè)成為“有學(xué)識的職業(yè)”，被賦予社會精英的身份，作為專家與專門之術(shù)，人道價值原則被延展和重新詮釋，其一是定義為嚴(yán)格知識、技能訓(xùn)練與道德、操守養(yǎng)成的專業(yè)門檻，其二是規(guī)定為“利他”的行為準(zhǔn)則。,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,3,職業(yè)素養(yǎng)的表達,近代弗萊克斯勒（ABRAHAMFLEXNER）進一步拓寬了專業(yè)人員的定義“就本質(zhì)而言，專業(yè)涉及智力活動和大量的個人責(zé)任從教育學(xué)的角度來說，須具備社會化的溝通技能，傾向于自我組織與自律，在執(zhí)業(yè)動機上更顯出利他主義的特質(zhì)”近代行業(yè)內(nèi)的嚴(yán)格的自律原則與集體承諾意識的形成，發(fā)端于醫(yī)學(xué)行業(yè)協(xié)會的創(chuàng)立和成熟，于是，自律原則成為“職業(yè)素養(yǎng)”的培育與凈化機制的重要基石。,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,4,,職業(yè)素養(yǎng),臨床能力（知識與技能）,溝通人格,倫理修養(yǎng),專業(yè)水準(zhǔn),人道主義,誠信,利他主義,DAVIDSTERN2006,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,5,醫(yī)學(xué)的立信之本職業(yè)素養(yǎng),醫(yī)生個體不同，稟性不一，醫(yī)生執(zhí)業(yè)應(yīng)對萬千變局，也可能出現(xiàn)差池，醫(yī)學(xué)知識、技術(shù)是不斷更新的，醫(yī)學(xué)立信之本是它的職業(yè)素養(yǎng)（標(biāo)尺與承諾），那便是專業(yè)水準(zhǔn)、人道情懷、誠信、利他主義。1專業(yè)水準(zhǔn)意味著醫(yī)生不僅要具備卓越的醫(yī)學(xué)知識（包括倫理知識）和臨床技能（包括溝通技能），還要具備與社會精英地位相適應(yīng)的社會道義與責(zé)任感2人道主義意味著修煉一種發(fā)自內(nèi)心的尊重、憐憫、同理（同情）心，榮譽感與正直感3誠信指醫(yī)者對患者診療、公眾健康、社會衛(wèi)生服務(wù)做出的忠誠可信的承諾與回應(yīng)，并以此為自律4利他主義要求醫(yī)者的職業(yè)言行、執(zhí)業(yè)考量都應(yīng)以患者的利益為先、為重。,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,6,永恒的挑戰(zhàn)與永遠的徘徊,最基本的挑戰(zhàn)是人性本身，自私的基因，自我獲益意識鑄就了人類利己主義的本能反應(yīng)。它是職業(yè)素養(yǎng)的永恒對立面，人類很難持續(xù)抵御這種本能的誘惑。另一個挑戰(zhàn)來自同事的壓力，但一位醫(yī)生發(fā)現(xiàn)身邊的很多同事都無法恪守職業(yè)操守時，他也很難繼續(xù)保持自己對職業(yè)素養(yǎng)的承諾。其三來自市場化、商業(yè)化的社會價值氛圍，在許多人眼中，醫(yī)療與其他商業(yè)項目相比并無區(qū)別，醫(yī)療就是一樁商業(yè)活動。商業(yè)原則是（利己原則）唯利是圖，與醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)中的利他原則（自我犧牲）格格不入。職業(yè)素養(yǎng)恰恰就是要學(xué)會在商業(yè)環(huán)境中克制利己主義。走出利益沖突，讓患者保持對醫(yī)生的高度信任。,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,7,個體職業(yè)素養(yǎng)的“冰山模型”,,可見的,外顯的,深藏的,內(nèi)隱的,知識,技能,職業(yè)價值呼喚,人生目標(biāo)確立,人文素養(yǎng)培育人格魅力養(yǎng)成,5年以上的專業(yè)學(xué)歷3年以上的臨床歷練年度繼續(xù)教育醫(yī)院專業(yè)環(huán)境熏陶,5年以上的專業(yè)學(xué)歷3年以上的臨床歷練年度繼續(xù)教育醫(yī)院專業(yè)環(huán)境熏陶,精神之旅，走向澄澈1對待生與死的超驗理解（豁達與領(lǐng)悟）2生活目的、意義的理解與驅(qū)動3職業(yè)使命感的升騰4生命神圣性的認同5精神價值與物質(zhì)價值的偏好權(quán)重（舍得）6利他主義情懷養(yǎng)成7理想主義的呼喚,物質(zhì)之旅,走向世俗1物質(zhì)和財富獲取，生活中更多的欲望得以滿足，五子登科2身心體驗更少痛苦，更多快樂3虛榮伸張頭銜、身份,陷入紛爭,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,8,冰山底座職業(yè)精神的理論命題,醫(yī)學(xué)何以神圣醫(yī)學(xué)職業(yè)的神圣性，是仁愛與尊嚴(yán)、自信與自律的基礎(chǔ)，也是職業(yè)精神的基石。醫(yī)生苦樂意識的形成苦樂意識是人生體驗的兩極，是醫(yī)生精神發(fā)育的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)生生死意識的形成生死是生命過程的兩極，由此產(chǎn)生生命的有限性和偶然性，由此派生出生命的意義和救療價值。,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,9,醫(yī)學(xué)何以神圣,一般的道德論證偏于簡約，即緣于個體生命的神圣，只因神圣的生命相托，醫(yī)學(xué)（醫(yī)生）必須報以神圣（純粹），很顯然，這種闡釋還不足以揭示醫(yī)學(xué)倫理境遇的豐富性。醫(yī)學(xué)何以神圣是獨立的價值命題，而不只是一種生命價值的傳遞。神圣性，源自宗教命題，標(biāo)志著獨特性、不可還原性，以及自然（生命）無法揭示的復(fù)雜性，旨在根植敬畏之心。神圣性作為醫(yī)學(xué)的精神特質(zhì)，源自古老的神靈主義醫(yī)學(xué)觀。,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,10,西方傳說上帝本是一位醫(yī)生,,傳說中在天堂的入口排著長長的隊伍，一批虔誠的男子靜待其中，等待與入口處的圣彼得交談后進入天堂，一名身穿白大褂，胸佩聽診器的男子徑直走過他們身旁，越過圣彼得快步步入天堂，引起眾人不滿，有人憤怒地對圣彼得申訴，此人為何可以直接進入天堂圣彼得笑著回答“那是上帝，他老是以為自己是醫(yī)生”。一般而言，醫(yī)生升入天堂是無需甄別的。因為他的靈魂與操行是純潔的。,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,11,古希臘時代的醫(yī)學(xué)神圣,希臘神話中，醫(yī)神阿斯克勒庇俄斯（ASCLEPIUSAESCULAPIUS）只是技術(shù)英雄，未涉及道德化敘事，傳說中的阿波羅（APOLLO）之子，他醫(yī)術(shù)精深，能起死回生，常常拄著一根繞蛇的手杖（如今成為醫(yī)學(xué)的基本圖騰，WHO的標(biāo)記也以蛇杖為中心），后來死于非命，被宙斯用雷電劈死，理由是他的起死回生術(shù)，宙斯認為這種技術(shù)破壞了神定的秩序（僭越了最高神祗的權(quán)威）。反映了古希臘人對技術(shù)的兩面認知，一方面高度崇尚，一方面不希望其越位。希波克拉底的誓言涉及道德訓(xùn)導(dǎo)內(nèi)容，雖然都是世俗化的規(guī)訓(xùn)，但誓愿的對象卻是阿波羅等眾醫(yī)神，并未拋棄神圣性，希波格拉底還特別強調(diào)神圣的場域效應(yīng)，因為“神圣的東西只有對神圣的人才能顯露真相，褻瀆神圣的人，即使他們進入科學(xué)的殿堂也不能脫離迷津”,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,12,柏拉圖神圣的精神化,,柏拉圖關(guān)于靈魂的三個命題1靈魂即生存（裴多篇）2靈魂乃生存之出發(fā)點（蒂邁歐篇）3靈魂在生存中何以向上、向善（美諾篇）柏拉圖的三個靈魂（國家篇）1欲望靈魂（居于肝）是各種欲望的啟動點，常常發(fā)生盲動，僅有欲望靈魂與動物無異2激情靈魂（居于肺）情感因外物感動而發(fā)，支配人的行動，但可能是魯莽的3理性靈魂（居于腦）秩序的執(zhí)行者，引領(lǐng)人有意義的生存與道德向善,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,13,舍勒生命價值五層次,,近代德國現(xiàn)象學(xué)家舍勒（MAXSCHELER）將“神圣性”闡述為生存價值的升華與抵達，舍勒認為人的生命價值有五個層級（位序），神圣居于精神海拔的巔峰，是人類生命企及的最高價值。1感官價值適意、愉悅、和諧。2使用價值得失，利害。3生命價值健康與病弱4精神價值在于心靈感受中的體驗、給予、判別（感悟崇高）。5靈魂價值神圣性與非神圣性（世俗），感悟神圣，安頓靈魂。,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,14,奧斯勒的教誨,,行醫(yī)是一種藝術(shù)，而不是交易，是一種使命而不是商業(yè)（行業(yè)）。醫(yī)生的天職是撫傷、救窮、治療，按希波格拉底的標(biāo)準(zhǔn)用知識、技能、愛心與正直去承擔(dān)最艱難的工作。一方面，專業(yè)教育將醫(yī)學(xué)生訓(xùn)練成為專業(yè)英才，另一方面，一種內(nèi)在的教育使他們成為一個真正的好人，方方正正，沒有瑕疵。,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,15,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)神圣的論證,源自“代理決策制度”的考察，在醫(yī)療活動中，患方只是疾苦的訴說者和醫(yī)療服務(wù)的求助者、啟動者，并無能力參與醫(yī)療決策，醫(yī)方可通過代理決策機制單方面定義服務(wù)項目、內(nèi)容、價格（醫(yī)不二價）標(biāo)準(zhǔn)，解讀預(yù)后與結(jié)果。呼喚職業(yè)規(guī)范與道德良知，醫(yī)生若在技術(shù)與商業(yè)驅(qū)動下炫技、求利，天下無與其爭，必以神圣之鏡約束之，需要培育強大的行為自律與靈魂自省，以有效制止道德出血與道德貧血，并給予社會以莊重（神圣）的承諾。同時，社會必須給予嚴(yán)格的職業(yè)甄別（技術(shù)德行）。,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,16,美國的醫(yī)師職業(yè)精神,定義職業(yè)精神反映人們所普遍贊同的職業(yè)態(tài)度與行為準(zhǔn)則。美國內(nèi)科學(xué)委員會（ABIM）基金制定的醫(yī)師宣言中提出了職業(yè)行為準(zhǔn)則，自其2002年發(fā)表以來，世界上已經(jīng)有100多個職業(yè)組織簽署了醫(yī)師宣言醫(yī)師宣言三項基本原則1將患者利益放在首位2患者自主3社會公平（ERICGCAMPBELL,PHDHARVARDMEDICALSCHOOL）,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,17,承諾了十項職業(yè)責(zé)任,1切實提高執(zhí)業(yè)能力2對患者誠實3為患者保密4和患者保持適當(dāng)關(guān)系5提高醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)6促進醫(yī)療可及性7對有限資源進行公平分配8豐富科學(xué)知識9通過解決利益沖突而維護職業(yè)信任10其他未盡的職業(yè)責(zé)任（ERICGCAMPBELL,PHDHARVARDMEDICALSCHOOL）,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,18,美國醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的關(guān)注點（NATIONALSURVEYONMEDICALPROFESSIONALISM）,案例一項“美國醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的全國性調(diào)查”（NATIONALSURVEYONMEDICALPROFESSIONALISM）此調(diào)查由哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生政策研究所和麻省總醫(yī)院，以及MATHMATICA政策研究中心所完成。本調(diào)查旨在了解您關(guān)于醫(yī)學(xué)專業(yè)精神（或醫(yī)師執(zhí)業(yè)精神）的觀點和經(jīng)歷。調(diào)查對象主要是目前直接向患者提供治療的醫(yī)師。您的答案將幫助我們確定該職業(yè)存在的問題和未來的發(fā)展趨勢，如它的自治能力、保持其自主性、維護成員的技能水平等。調(diào)查結(jié)果將在由同行評議的雜志上發(fā)表。,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,19,醫(yī)生應(yīng)該完全同意有點同意有點不同意完全不同意,1．使患者的種族或性別引起的不適當(dāng)差別最小化2．為患者提供必要的醫(yī)療服務(wù)，無論他們是否有支付能力3．在整個職業(yè)期間，定期參加重新認證的考試（RECERTIFICATIONEXAMINATION）4．向醫(yī)院、診所或其他相關(guān)機構(gòu)報告所有嚴(yán)重的事故和不能勝任的同事5．向受到影響的患者和/或其家屬披露所有重大的醫(yī)療錯誤6．愿意和患者通過電子郵件聯(lián)系7．把患者的利益置于醫(yī)生經(jīng)濟利益之上8．鼓勵患者參加臨床試驗9．了解所提供的醫(yī)療服務(wù)的總體費用10愿意主動致力于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量11推動立法，確保美國所有的人都能享受醫(yī)療保險,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,20,利益相關(guān)在過去一年中，你曾向藥品、器械或其它醫(yī)療公司接受過下列哪些物品是否,1．在工作場所接受食物和/或飲料2．免費的藥品樣品3．演講的禮金4．因在藥企科學(xué)顧問委員會或董事會中的任職而獲得報酬5．參加會議的旅費、誤工補貼、食宿，或其他個人花費6．由于處方該藥品公司藥物而獲得的禮品7．免費的文化活動或體育比賽的票券8．免費參加可以獲得CME學(xué)分的會議或因參加次會議而獲得補貼,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,21,利益相關(guān)你在過去一年中，從藥品公司、器械公司或其他醫(yī)藥公司那里受到的各種物品及服務(wù)的總價值,1．沒有2．1100美元3．101500美元4．5011000美元5．10015000美元6．500110000美元7．1000125000美元8．25001美元或更多你平均每月和藥品、器械或其他醫(yī)藥公司代表會見多少次,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,22,醫(yī)學(xué)苦樂意識的拷打,單純的知識增長并不能優(yōu)化這個環(huán)節(jié)，而科學(xué)主義的真理觀技術(shù)主義的效用觀常常會將苦樂意識引向世俗的功利主義。人類疾苦細分苦痛（軀體）、苦楚（心靈）、苦難（身心靈，大人群）人生悲劇產(chǎn)生悲傷、悲觀、悲情悲愴、悲壯。利他主義的核心是以苦為樂，醫(yī)生的使命就是療治人間苦痛、拯救苦楚、救渡苦難。合理性的建構(gòu)苦中有樂，苦盡甘來，苦后有樂。不知何為苦，也不知何為樂?？鄻芬惑w兩面。大苦有大樂。,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,23,如何面對他者之苦,人苦我樂（幸災(zāi)樂禍）人苦我默（淡漠無情）人苦我悲（悲憫共情）醫(yī)生的無苦自由之境英國作家米勒的小說無極之痛塑造了一位沒有肉體疼痛知覺，也沒有內(nèi)心痛苦感覺的外科醫(yī)生詹姆斯戴爾，他醫(yī)術(shù)十分高明，手術(shù)精湛，宛若上帝之手，因為他冷酷無情，得以在手術(shù)中神情專注于技法，根本不必顧忌患者的疼痛感覺，因為他目中、心中全無疼痛。從而也喪失了一個醫(yī)生的感動魅力。,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,24,宗教與世俗苦樂轉(zhuǎn)化,宗教教義，總是壓低現(xiàn)世快樂，將大快樂，極樂安排在來世，或天堂。宗教境遇人生是煉獄，是苦途，是迷途，佛家講“四諦”，基督教西西弗斯之謎。社會動蕩戰(zhàn)爭、社會動亂、大饑荒、大瘟疫把每個人都推進苦難的深淵，嘗盡人間苦痛。民間智慧吃虧是福，吃得苦中苦，方為人上人。意志磨煉孟子天將降大任于斯人，必先苦其心志，勞其筋骨，餓其體膚苦樂理解派生出舍/得，利他/利己的人生信念苦難轉(zhuǎn)化痛苦到拯救，痛苦到意義，痛苦到智慧，痛苦的快樂，痛苦到幸福，痛苦到道德凈化，人格升華。,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,25,舊約中有關(guān)痛苦的思想,凈化痛苦有凈化人靈的功效，是天主對他所愛的人的一種鍛煉；它能使人變得堅強而潔凈。虔誠的人把生命中的考驗和試探視為理所當(dāng)然的事，是好事。教育痛苦有教育天主子民和啟示天主計劃的功用，這是以色列民在沙漠中流浪了四十年所獲得的活生生的體驗。召喚痛苦是一種召喚，主原來是他們的慈父，他的懲罰并非酷刑，其用意不在報復(fù)而在治療。當(dāng)懷有復(fù)活的希望時，一切痛苦便顯得微不足道了。救贖痛苦具有為人轉(zhuǎn)求和救贖的價值。,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,26,宗教對人生痛苦的理解與領(lǐng)悟,看得遠，我們會看到現(xiàn)在的苦，可能正是未來幸福的一個必要步驟。看得廣，我們會看到現(xiàn)在的苦，只是整個快樂人生的一個小環(huán)節(jié)、小插曲?？吹蒙?，我們會看到現(xiàn)在的苦，原來是與幸福緊緊相連的?？吹猛ǎ覀儠吹浆F(xiàn)在的苦，不過如此而已，不值得大驚小怪?？吹猛福覀儠吹浆F(xiàn)在的苦，原來也有它的意義和價值（磨礪）。,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,27,佛教人生的四諦,四諦是釋迦牟尼體悟的苦、集、滅、道四條人生真理，四諦告訴人們?nèi)松谋举|(zhì)是苦，以及之所以苦的原因、消除苦的方法和達到涅槃的最終目的。,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,28,人類痛苦的分野與醫(yī)學(xué)的意義,疼、痛、痛苦、苦難（民族、人類）肉身與靈魂（科學(xué)與宗教，確定與混沌）生理、心理與社會、文化（個體群體），觀點只聚焦于生理（實驗）平臺的科學(xué)意義的疼痛研究是不充分的。痛苦不應(yīng)還原成為疼痛。主體與客體（自我與他者）救助與拯救/救贖（救渡）佩里格里諾醫(yī)學(xué)面對的是苦難中的人類需求，醫(yī)生的基本品質(zhì)是“對于人類痛苦不可遏制的敏感”。,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,29,人在病中的痛與苦（1）,一、生理層面1疾病造成身體痛苦與不適2喪失行動自主、生活自理以及控制能力3疾病造成食欲不佳、飲食改變、鼻胃管進食，腸外營養(yǎng)二、心理層面1情緒困擾病后的恐懼、焦慮、憂郁、憤怒、委屈、自責(zé)、沮喪、無助。2身體失能的沮喪與自我接納障礙3對治療缺乏信心，生命充滿不確定感4自我價值感的喪失，罪感滋生5久病纏身的折磨造成對生命意義的質(zhì)疑6面對死亡的威脅與恐懼,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,30,人在病中的痛與苦（2）,三、社會及經(jīng)濟層面1生病后人際關(guān)系改變，逐漸與朋友、同事、社會疏離，且因為角色的退化，變得較為退縮、孤立、沒有自信，人際適應(yīng)困難、社交圈縮小，不知如何重返社會。2病人長期生病，愛情、婚姻、家庭可能因而受到影響，另一半可能因而離去，擔(dān)心與所愛的人分離。3因病人生病住院或長期復(fù)健療養(yǎng)而增加家庭經(jīng)濟負擔(dān)，如果是家中主要收入者生病，家庭更有頓失經(jīng)濟收入來源的近憂。4喪失勞動能力，工作或?qū)W業(yè)可能因而中斷，擔(dān)心失去工作機會、未來前途不明、不敢預(yù)期未來的生活，原本的人生規(guī)劃將因此而徹底改變。,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,31,道德“日全食”利他利己,社會分工機制，我為人人，人人為我。病人的那一份痛苦如同是耶穌的痛苦，出于信仰的驅(qū)使，全身心去眷顧耶穌（病人）的痛苦。醫(yī)生成為病人（病人醫(yī)生），既是體驗著，又是觀察者，既是病患者，又是治療者，既是蒙難者，又是拯救者。既是同情者，又是被同情者?！耙惑w”同情，取代了“異體”同情（共情，移情）此時，以病人為中心就是以自我為中心。敬悉病人就是敬悉自己，傷害病人就是傷害自己。,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院,32,從白大褂到病號服敘事醫(yī)學(xué)與醫(yī)生第二身份的發(fā)現(xiàn),生病的醫(yī)生（醫(yī)生本質(zhì)上是病人）以及作為病人家屬的醫(yī)生。劉易斯托馬斯在病床上，我更近距離地審視了醫(yī)學(xué)和外科手術(shù)，甚至更近地審視了自我。生過病之后，我比以前更加了解醫(yī)院、醫(yī)學(xué)、護士和醫(yī)生，我也更加相信技術(shù)的有用性，越高的技術(shù)越有用。在生病期間，我多次看到自己身體內(nèi)部但我還是仿佛處在一片黑暗中，我并沒有覺得以一種新的方式與自身建立了聯(lián)系，這種自我距離好像還增加了，我比以前更加分裂，對于構(gòu)成我的那一個個結(jié)構(gòu)，我更加沒有發(fā)言權(quán)了。,

簡介：ARTHROSCOPICTREATMENTOFPOPLITEALCYST（腘窩囊腫的關(guān)節(jié)鏡治療）,浙江省運動醫(yī)學(xué)中心浙江省人民醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)及關(guān)節(jié)外科顧海峰,一、概述,早在1840年已經(jīng)被ADAMS所認識,BAKER在1877年以他的名字命名為貝克囊腫BAKER囊腫。腘窩囊腫是腘窩滑液囊腫的總稱，多發(fā)生于半膜肌與腓腸肌,并常與關(guān)節(jié)腔相通。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛及活動受限。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。,二、發(fā)病機制,單向流通的“閥門機制”（只進不出）。存在半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑液囊GSB。關(guān)節(jié)積液增多引起關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高,通過平股骨髁腓腸肌內(nèi)側(cè)頭處的橫向裂隙樣結(jié)構(gòu)進入GSB,但不能從GSB流向關(guān)節(jié)腔,導(dǎo)致囊腫的形成和持續(xù)存在。關(guān)節(jié)內(nèi)疾病半月板損傷、軟骨退變、交叉韌帶損傷、滑膜炎等在腘窩囊腫的發(fā)病過程中起重要作用。SANSONE等認為半月板尤其是內(nèi)側(cè)半月板損傷是致病的關(guān)鍵,8490的患者可見有內(nèi)側(cè)半月板損傷。,三、臨床表現(xiàn),RAUSCHNING和LNDGREN對腘窩囊腫評價分級如表1,四、診斷,癥狀及體征。MRI、B超。B超將腘窩囊腫分為3型（1）單純囊腫型囊腫孤立存在于腘窩軟組織間,與深部關(guān)節(jié)腔不相通,其形態(tài)呈圓形或橢圓形,囊壁較薄,邊界光滑清楚,包膜完整,透聲好。（2）分葉囊腫型此型基底部與關(guān)節(jié)腔相通,有寬窄不一的蒂部管狀結(jié)構(gòu),囊腫形態(tài)欠規(guī)則呈多樣性,囊壁厚薄不均,可見粗細不一的光帶及散在點狀回聲,探頭加壓囊腫形態(tài)改變。（3）囊液混濁型囊腫呈單房或分葉狀,囊壁毛糙增厚,內(nèi)見密集光點回聲或粗斑點狀回聲,呈懸浮狀,可飄動,下垂部位可見回聲分層,此型可見于囊內(nèi)出血或感染。,五、治療,原則有癥狀才處理。開放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。開放手術(shù)疤痕大，影響關(guān)節(jié)功能、易損傷血管神經(jīng)、易復(fù)發(fā)。（在囊腫切除時要同時將關(guān)節(jié)囊縫合）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)微創(chuàng)、恢復(fù)快、關(guān)節(jié)功能影響小，復(fù)發(fā)率低。,六、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的方法,方法一,成功治療的關(guān)鍵是膝關(guān)節(jié)內(nèi)相關(guān)病損的處理和重建滑囊與關(guān)節(jié)腔正常的雙向流通,囊腫本身不應(yīng)是外科治療的主要目標(biāo),方法二,FIGURE1ASCHEMATICCROSSSECTIONIMAGEOFTHEKNEEWITHTHEOPENINGOFTHECONNECTIONTHEIMAGESHOWSTHELOCATIONOFTHEPOSTEROMEDIALPORTALANDTHEANTEROLATERALVIEWINGPORTALP,POPLITEALCYSTBARTHROSCOPICFINDINGFROMTHEANTEROLATERALPORTALOFTHERIGHTKNEESHOWSACONNECTINGHOLECURVEDARROWATTHEPOSTEROMEDIALCOMPARTMENTTHATVERIFIESTHERETRACTIONOFTHECAPSULARFOLDCBYPROBINGSTRAIGHTARROWM,MEDIALFEMORALCONDYLE,FIGURE2AARTHROSCOPICFINDINGFROMTHEANTEROLATERALPORTALOFTHERIGHTKNEESHOWSTHATTHECAPSULARFOLDCWASRESECTEDBYBASKETFORCEPSARROWINSERTEDFROMTHEPOSTEROMEDIALPORTALBARTHROSCOPICFINDINGFROMTHEANTEROLATERALPORTALOFTHERIGHTKNEESHOWSAYELLOWISHCYSTICFLUIDTHATGUSHESOUTTOTHEPOSTEROMEDIALCOMPARTMENTBYCOMPRESSINGTHEPOSTEROMEDIALPARTSKINOFTHEBALLOONEDCYSTM,MEDIALFEMORALCONDYLE,FIGURE3ARTHROSCOPICFINDINGOFTHEANTEROLATERALPORTALOFTHERIGHTKNEESHOWSANOPENINGCURVEDARROWTHEOPENINGISSHOWNATTHEPOSTEROMEDIALSIDEOFTHEMEDIALHEADOFTHEGASTROCNEMIUSGAFTERTHECAPSULARFOLDWASCOMPLETELYRESECTEDWITHASHAVERSTRAIGHTARROWANDBASKETFORCEPSM,MEDIALFEMORALCONDYLE,FIGURE4ASCHEMATICCROSSSECTIONALIMAGEOFTHEKNEEWITHTHEOPENINGOFTHECONNECTIONTHEIMAGESHOWSTHELOCATIONOFTHEPOSTEROMEDIALVIEWINGPORTALBP,POPLITEALCYSTBARTHROSCOPICFINDINGFROMTHEPOSTEROMEDIALPORTALOFTHERIGHTKNEESHOWSSEPTATIONANDLOOSEFRAGMENTSOFTHEINSIDEOFTHEPOPLITEALCYST,FIGURE5ASCHEMATICCROSSSECTIONALIMAGEOFTHEKNEEWITHTHEOPENINGOFTHECONNECTIONTHEIMAGESHOWSTHELOCATIONOFTHEPOSTEROMEDIALVIEWINGPORTALBANDTHEPOSTEROMEDIALCYSTICPORTALCP,POPLITEALCYSTBGROSSVIEWOFTHERIGHTKNEEJOINTTHATWASPOSITIONEDFORARTHROSCOPICSURGERYFORAPOPLITEALCYSTTHEARTHROSCOPEWASINSERTEDTHROUGHTHEPOSTEROMEDIALPORTAL,ANDAMOTORIZEDSHAVERWASINTRODUCEDFROMTHEPOSTEROMEDIALCYSTICPORTALCARTHROSCOPICFINDINGFROMTHEPOSTEROMEDIALPORTALOFTHERIGHTKNEESHOWSTHATAMOTORIZEDSHAVERSWASINSERTEDTOTHEINSIDEOFTHEPOPLITEALCYSTTHROUGHTHEPOSTEROMEDIALPORTALTHECYSTWALLWWASRESECTEDWITHTHESHAVER,FIGURE6AAPREOPERATIVEMRIMAGEAXIALVIEWSHOWSAHUGEPOPLITEALCYSTWITHMULTIPLESEPTATIONBAFOLLOWUPPOSTOPERATIVE9MONTHSMRIMAGEAXIALVIEWSHOWSTHATTHEPOPLITEALCYSTHASDISAPPEARED,PATIENT（POPLITEALCYST）,PREOP,ARTHROSCOPY,THANKYOU,

簡介：小兒腫瘤的特點,北京兒童醫(yī)院病理科何樂健,小兒腫瘤的特點,兒科病理從大病理分離晚，發(fā)展不平衡，分專業(yè)面廣（各系統(tǒng)），北美400多兒科會員，1964年美兒科病理協(xié)會，SIOP法國、CWS德國、美國INTERGROUP（NWTS、IRS、IESS）對兒童腫瘤統(tǒng)一研究；國內(nèi)1983年兒科病理學(xué)組，人員少；兒童因腫瘤死亡列兒童意外死亡之后居第二位；兒童惡性腫瘤的存活率較大提高，新分類（腎、軟組織、神經(jīng)母細胞瘤等）、進展快；小兒與成人腫瘤的共性關(guān)系密切、相互銜接；個性表現(xiàn)在發(fā)病率、臨床表現(xiàn)、病理組織形態(tài)和生物學(xué)行為等方面與成人腫瘤的差異。胚胎發(fā)育（腎中發(fā)現(xiàn)軟骨、膀胱橫紋肌，骨神經(jīng)組織）；,一小兒腫瘤的發(fā)病率,成人多見的癌，兒童罕見，有些癌如前列腺癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、膀胱癌等兒童幾乎未見報道；甲狀腺癌、鼻咽癌、黏液表皮樣癌、腎上腺皮質(zhì)癌、腎癌、肝癌、大腸癌等多見大兒童；兒童常見的腫瘤如胚胎殘余腫瘤和LCH等成人少見或非常罕見。,癌,014歲兒童惡性腫瘤發(fā)病率（8387）,診斷19737778828387所有組織類型120122131白血病383741淋巴瘤/網(wǎng)狀內(nèi)皮161516CNS212124交感神經(jīng)091010軟組織肉瘤080809腎腫瘤070808骨腫瘤050707生殖細胞/性腺040404視網(wǎng)膜母細胞瘤030303肝腫瘤010102,小兒惡性腫瘤的構(gòu)成比,美國（9308例）北京兒童醫(yī)院（2705例）組織類型例數(shù)例數(shù)白血病淋巴瘤40794389703586中樞神經(jīng)系統(tǒng)164217637148交感神經(jīng)系統(tǒng)757813251201軟組織肉瘤660713141161腎腫瘤597644201268骨腫瘤4675016059癌和其它上皮惡性腫瘤3734077285視網(wǎng)膜母細胞瘤597295肝腫瘤11713115425,兒童與成人軟組織腫瘤的分布,腫瘤分類兒童成人血管299神經(jīng)源性159肌源性145纖維母肌纖維母127纖維組織細胞1217脂肪616其它1238,兒童與成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤,顱內(nèi)腫瘤大于15歲小于15歲膠質(zhì)母細胞瘤和35354間變型星形細胞瘤星形細胞瘤131244其他神經(jīng)上皮腫瘤8815腦膜瘤17253PNET3224神經(jīng)鞘瘤8其他腫瘤161810,兒童母細胞腫瘤構(gòu)成比4876例,母細胞瘤例數(shù)淋巴母細胞淋巴瘤/白血病2260243神經(jīng)母細胞瘤73579腎母細胞瘤58263髓母細胞瘤36840視網(wǎng)膜母細胞瘤26929肝母細胞瘤8109463橫紋肌肉瘤33636骨肉瘤24526,兒童良性腫瘤的構(gòu)成比（8337例）,組織類型例數(shù)軟組織腫瘤40254828血管瘤、淋巴管瘤31073775胚胎殘余組織腫瘤16451973畸胎瘤867104神經(jīng)組織腫瘤12141456,795例胎兒和新生兒腫瘤（11家單位）,神經(jīng)母細胞瘤219（275）畸胎瘤196（247）白血病93（117）肉瘤82（103）腦腫瘤74（93）腎腫瘤45（57）視網(wǎng)膜母細胞瘤45（57）肝腫瘤41（51）,二兒童腫瘤的臨床表現(xiàn),年齡常見腫瘤好發(fā)年齡、對診斷的價值、判斷預(yù)后部位同上性別癥狀特殊癥狀、綜合征,一些常見腫瘤的好發(fā)年齡,腫瘤平均年齡腎母細胞瘤338歲，腎細胞癌8歲肝母細胞瘤3歲，肝癌1012歲胰母細胞瘤442歲，胰腺囊性實性腫瘤12歲橫紋肌肉瘤42歲，PNET8歲胸膜肺母細胞瘤23歲，肺黏液表皮樣癌大于12歲神經(jīng)母細胞瘤2歲淋巴母細胞淋巴瘤23歲LCH1歲左右HD、NHL710歲,一些腫瘤的好發(fā)部位,腫瘤好發(fā)部位橫紋肌肉瘤四肢軀干、頭頸部PPNET脊柱旁、胸壁神經(jīng)母細胞瘤腹膜后、后縱隔、頸部、盆腔骨軟骨瘤脛骨、股骨的干骺端骨肉瘤股骨遠端和脛骨近端嬰兒色素性神經(jīng)外胚層瘤上頜骨前部ASKIN瘤胸壁先天性顆粒細胞瘤牙齦,性別與腫瘤的關(guān)系,多數(shù)小兒腫瘤，男孩多見女孩多見的腫瘤生殖細胞來源的腫瘤、胰腺囊性實性腫瘤、肝嬰兒型血管內(nèi)皮細胞瘤、,小兒腫瘤的癥狀,一般癥狀腫塊小兒比成人耐受性強,父母發(fā)現(xiàn)特殊癥狀急腹癥（腫瘤破裂、扭轉(zhuǎn)）、內(nèi)分泌（腹瀉、低血糖）、壓迫、阻塞、轉(zhuǎn)移（腸套、白血病樣）綜合征,新生兒腹部腫物的鑒別診斷,泌尿系（55）先天性中胚葉腎瘤、腎母細胞瘤、橫紋肌樣瘤、多囊腎、腎積水、輸尿管積水、臍尿管囊腫或憩室、腎靜脈血栓形成生殖系（15）顆粒細胞瘤、卵巢囊腫或扭轉(zhuǎn)、陰道積液胃腸道（15）胃畸胎瘤、幽門狹窄、腸閉鎖、腸重復(fù)、腸系膜囊腫、腸套疊、胎糞囊腫、囊性纖維化、無肛腎上腺（5）神經(jīng)母細胞瘤、血腫、囊腫肝和膽道（5）血管瘤、間葉錯構(gòu)瘤、肝母細胞瘤、多囊疾病、膽總管囊腫、被膜下血腫、轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細胞瘤、白血病其他5骶尾部或腹膜后畸胎瘤、前脊膜膨出、脾血腫或囊腫,伴發(fā)腫瘤的綜合征和先天性畸形,畸形、疾病和綜合征腫瘤BECKWITHWIEDEMANN腎母細胞瘤、腎上腺皮質(zhì)和半身肥大腺瘤、癌、肝母細胞瘤無虹膜腎母細胞瘤泌尿生殖道畸形腎母細胞瘤病、腎母細胞瘤先天性巨結(jié)腸神經(jīng)母細胞瘤POLANDS（胸大肌缺損、短指并指）白血病DRASHS腎母細胞瘤PERLMANS腎母細胞瘤病、腎母細胞瘤,三兒童腫瘤的病理特點,肉眼觀察重量、大小、質(zhì)地、外觀鏡下觀察細胞形態(tài)（小圓細胞、梭形細胞等）、胞漿（粉染、透明等）、排列（腺泡狀、菊形團、分葉等）、核（核分裂、間變、核仁）、繼發(fā)改變（出血壞死、鈣化、囊性變）免疫組化選擇、一些新抗體命名先天性、嬰兒型、幼年性、母細胞瘤、MATOSIS,腫瘤的重量、大小、質(zhì)地,,小兒小圓細胞腫瘤的鑒別,惡性腫瘤神經(jīng)母細胞瘤、腎母細胞瘤、髓母細胞瘤、嗅母細胞瘤、室管膜母細胞瘤、星形母細胞瘤、淋巴瘤、PNET/尤文氏瘤、腎透明細胞肉瘤、無性細胞瘤、間葉型軟骨肉瘤、粒細胞肉瘤、MERKEL細胞瘤良性腫瘤或病變腎母細胞瘤病、胰島母細胞增生癥、少突膠質(zhì)細胞瘤,小兒梭形細胞腫瘤的鑒別,良性纖維瘤病、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤病、神經(jīng)鞘瘤、纖維組織細胞瘤、先天性中胚葉腎瘤、炎性假瘤、平滑肌瘤、藍痣惡性纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、上皮樣肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤、滑膜肉瘤、骨肉瘤、髓母細胞瘤、平滑肌肉瘤、血管瘤型惡性纖維組織細胞瘤、腱鞘透明細胞肉瘤、腎透明細胞肉瘤,胞漿粉染或有肌分化的腫瘤,良性橫紋肌瘤、皮膚間葉錯構(gòu)瘤、平滑肌瘤、蠑螈瘤、先天性中胚葉腎瘤、成熟型畸胎瘤惡性橫紋肌肉瘤、腎母細胞瘤、髓母細胞瘤、肝母細胞瘤、胸膜肺母細胞瘤、惡性蠑螈瘤、不成熟畸胎瘤、肝胚胎性肉瘤、髓上皮瘤、間葉性軟骨肉瘤,胞漿透明的腫瘤,腎透明細胞肉瘤、腎源性腺瘤、尤文肉瘤、腱鞘透明細胞肉瘤、透明細胞型腎癌、透明細胞型軟骨肉瘤、肺透明細胞瘤、腺泡狀軟組織肉瘤、黏液表皮樣癌、甲狀旁腺瘤或癌、濾泡型甲狀腺癌、肝癌、涎腺肌上皮瘤、上皮樣平滑肌瘤、血管母細胞瘤、腦膜瘤、精原細胞瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、腎上腺皮質(zhì)癌、透明細胞型牙源瘤,有菊形團樣排列的小圓細胞瘤,神經(jīng)母細胞瘤、PPNET/尤文氏瘤、嗅母細胞瘤、室管膜母細胞瘤、室管膜細胞瘤、淋巴瘤、腎母細胞瘤、髓母細胞瘤、腎透明細胞肉瘤、MERKEL細胞瘤,NB,PNET,淋巴瘤,呈分葉狀排列的腫瘤,胰母細胞瘤、腎母細胞瘤、肝母細胞瘤、胸腺瘤、滑膜肉瘤、黑色素性神經(jīng)鞘瘤、軟骨肉瘤、軟骨瘤、腱鞘巨細胞瘤、結(jié)節(jié)性汗腺腺瘤,有間變細胞或間變型的腫瘤,間變型腎母細胞瘤、透明細胞肉瘤、橫紋肌肉瘤、神經(jīng)母細胞瘤、間變型大細胞（KI1陽性）淋巴瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤、星形細胞瘤、血管肉瘤、粒細胞肉瘤、絨癌（惡黑、間皮瘤、鱗癌、間變型精原細胞瘤）,可見鈣化的腫瘤,纖維瘤病、神經(jīng)節(jié)細胞瘤、鈣化性腱膜纖維瘤、錯構(gòu)瘤、平滑肌瘤、幼年性顆粒細胞瘤、先天性中胚葉腎瘤、室管膜瘤、海綿狀或靜脈血管瘤、上皮樣血管內(nèi)皮細胞瘤、腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、軟骨瘤、軟骨母細胞瘤、性腺母細胞瘤、肝母細胞瘤、胰母細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、甲狀腺癌、腎細胞癌、滑膜肉瘤、腹腔內(nèi)促纖維性小圓細胞瘤、平滑肌肉瘤,可見砂粒體的腫瘤,甲狀腺癌、腦膜瘤、性腺母細胞瘤、腎源性腺纖維瘤、中腎腺瘤、嗜酸細胞腺瘤、神經(jīng)鞘瘤、卵巢漿液性腫瘤、惡性間皮瘤,有囊性變或囊腔的腫瘤,腎母細胞瘤、囊性腎瘤、腎癌、腎透明細胞肉瘤、先天性中胚葉腎瘤、畸胎瘤、胰母細胞瘤、胰腺囊性實性腫瘤、肝母細胞瘤、肝間葉錯構(gòu)瘤、滑膜肉瘤、軟骨母細胞瘤、室管膜瘤、黏液表皮樣癌,兒童小細胞腫瘤的免疫組化特點,兒童梭形細胞腫瘤的免疫組化特點,腫瘤VIMDESSMAMSAS100LEU7MYGCK/EMACD68HMB45CD34MPNST±±±±±±±RMS±±±LMS±±MFH±±±±SS±±FS±CCS±EPSOS±±±DFSP±±,一些新抗體的應(yīng)用,CD99（12E7、O13）PPNET/尤文MYOD1、MYOGENIN橫紋肌肉瘤NB神經(jīng)母細胞瘤CD56自然殺傷細胞（NK）WT1腎母細胞瘤TDT淋巴母細胞淋巴瘤/白血病PERIPHERIN神經(jīng)母細胞瘤CD1A、CD10、XIII、EBER、KI67、CK19,“先天性”命名的腫瘤,先天性顆粒細胞瘤、先天性中胚葉腎瘤、先天性肺淋巴管擴張、先天性血管周細胞瘤、先天性血管母細胞瘤、先天性黑痣、先天性纖維瘤病、先天性肺囊性腺瘤樣畸形,“嬰兒”命名的腫瘤,嬰兒纖維性錯構(gòu)瘤、嬰兒纖維瘤病、嬰兒肌纖維瘤病、嬰兒纖維肉瘤、嬰兒色素性神經(jīng)外胚層瘤、嬰兒指趾纖維瘤病、嬰兒型血管內(nèi)皮細胞瘤、嬰兒型促纖維增生型神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤,“幼年性”命名的腫瘤,幼年性黃色肉芽腫、幼年性黑色素瘤、幼年性息肉、幼年性顆粒細胞瘤、幼年性鼻咽血管瘤、幼年性血管內(nèi)皮細胞瘤、幼年性纖維腺瘤、幼年性透明細胞瘤、幼年性乳頭狀瘤病、幼年性纖維型星形細胞瘤,“母細胞”命名的腫瘤,腎母細胞瘤、髓母細胞瘤、肝母細胞瘤、胰母細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、室管膜母細胞瘤、淋巴母細胞淋巴瘤、血管母細胞瘤、軟骨母細胞瘤、骨母細胞瘤、脂肪母細胞瘤、巨細胞纖維母細胞瘤、肌纖維母細胞瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤,“瘤病MATOSIS”命名的腫瘤,纖維瘤病、腎母細胞瘤病、脂肪母細胞瘤病、脂肪瘤病、幼年性息肉病、乳頭狀瘤病、神經(jīng)纖維瘤病、血管瘤病、橫紋肌瘤病多發(fā)性、浸潤性,注意“錯構(gòu)瘤”,嬰兒纖維性錯構(gòu)瘤、胸壁錯構(gòu)瘤、肝間葉錯構(gòu)瘤、脾錯構(gòu)瘤、神經(jīng)肌肉錯構(gòu)瘤、胰腺錯構(gòu)瘤、間葉錯構(gòu)瘤、膽管錯構(gòu)瘤、網(wǎng)膜腸系膜黏液樣錯構(gòu)瘤、脂肪纖維性錯構(gòu)瘤、氣管支氣管錯構(gòu)瘤、、、、、,注意“組織或器官異位”,胃腺、胰腺、甲狀腺、脾、膠質(zhì)、乳腺、甲狀旁腺、腎、、、子宮內(nèi)膜、、、,四兒童腫瘤生物學(xué)行為和預(yù)后,生物學(xué)行為預(yù)后,小兒腫瘤的生物學(xué)行為,某些腫瘤見核異形或/和核分裂，生物學(xué)行為表現(xiàn)為良性如嬰兒型血管周細胞瘤、先天性中胚葉腎瘤、幼年性黑色素瘤、幼年性顆粒細胞瘤、嬰幼兒毛細血管瘤等；某些腫瘤如腎透明細胞肉瘤形態(tài)似“良性”，生物學(xué)行為卻表現(xiàn)為高度惡性“先天性、嬰兒型、幼年性”腫瘤比成人相應(yīng)腫瘤表現(xiàn)為良性某些癌如甲狀腺癌、胰腺癌、腎癌、肝癌、腎上腺皮質(zhì)癌等比成人相應(yīng)癌預(yù)后好某些部位“母細胞瘤”比同一部位“癌”預(yù)后好,如胰母細胞瘤胰腺癌、腎母細胞瘤腎癌、肝母細胞瘤肝癌某些神經(jīng)母細胞瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤等可自發(fā)消退或分化成熟,血管周細胞瘤,嬰兒型肌纖維瘤病,先天性中胚葉腎瘤,CCSK,014歲兒童惡性腫瘤的5年存活率,腫瘤5年存活率（）甲狀腺癌100肝母細胞瘤588視網(wǎng)膜母細胞瘤957BURKITT577黑色素瘤930骨肉瘤527性腺生殖細胞瘤925其它膠質(zhì)瘤506纖維肉瘤893髓母細胞瘤496節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤893非性腺生殖細胞瘤495HD877尤文肉瘤485腎母細胞瘤836神經(jīng)母細胞瘤469星形細胞瘤711其他白血病468急淋691室管膜瘤304橫紋肌肉瘤690慢性髓性白血病295NHL674其它軟組織肉瘤646未分類淋巴瘤623,小兒預(yù)后好和不好的實性腫瘤,腫瘤預(yù)后好預(yù)后差腎腫瘤無間變的腎母有間變的腎母、CCSK、MRT神經(jīng)母細胞瘤低核分裂、彌漫性節(jié)母高核分裂、結(jié)節(jié)性節(jié)母RMS梭形、葡萄狀、胚胎型腺泡狀生殖細胞精原細胞瘤、不成熟畸胎瘤絨癌、內(nèi)胚竇瘤肝腫瘤胎兒型肝母小細胞肝母、肝癌、肝惡性間葉瘤骨腫瘤尤文肉瘤骨肉瘤其它軟組織先天性纖維肉瘤、黏液型PNET、多形性MFH脂肪肉瘤、血管瘤型MFH、間葉型軟骨肉瘤黏液型軟骨肉瘤淋巴HD、大細胞淋巴瘤、免疫母細胞淋巴瘤、小曲核（淋巴母）小無裂（BURKITT、NONBURKITTTYPES）,小兒腫瘤研究進展,一些腫瘤的研究進展分子生物學(xué),兒童腎臟腫瘤,腎母細胞瘤預(yù)后好型，預(yù)后不好型間變型（局灶和彌漫性間變）特殊類型囊性部分分化型、胎兒橫紋肌瘤型、畸胎瘤型、水腫或透明細胞型腎母細胞瘤病先天性中胚葉腎瘤透明細胞肉瘤橫紋肌樣瘤骨化性腎瘤,兒童軟組織腫瘤,橫紋肌肉瘤病理分型增加梭形細胞型和實性，MYOD1、MYOGENIN抗體，IGFII，T（2；13）（Q35；Q14），T（1；13）（Q36Q4），融合基因PAX31FKHRPPNET占軟組織肉瘤的1825，P30/32MIC2（12E7、O13、HBA71、RFB1），特異性染色體易位T（2；13）（Q35；Q14）或T（1；13）（Q36；Q4）,神經(jīng)母細胞瘤的病理分型,常規(guī)分類SHIMADAJOSHI修正分類典型，NBNB，少量間質(zhì)未分化型NB，未分化、分化差和分化型分化差和分化型GNB（節(jié)母）NB，少量間質(zhì)分化型NB，分化型混合型（COMPOSITE）GNBNB，間質(zhì)豐富結(jié)節(jié)型GNB，結(jié)節(jié)型NB，間質(zhì)豐富混雜型GNB，混雜型NB，間質(zhì)豐富分化好型GNB，邊界型節(jié)細胞神經(jīng)瘤（GN）GNGN,染色體異常與腫瘤,染色體異常腫瘤1P缺失神經(jīng)母細胞瘤、黑色素瘤、甲狀腺髓樣癌3P缺失腎母、肝母、胚胎型RMS、腎上腺腺瘤11P13缺失腎母細胞瘤13Q14缺失視網(wǎng)膜母細胞瘤、骨肉瘤22Q缺失神經(jīng)纖維瘤P32P36缺失神經(jīng)母細胞瘤21三體白血病KLINEFELTER’S（XXY）畸胎瘤性腺發(fā)育不全（45，X）性腺母細胞瘤、精原細胞瘤,兒童軟組織腫瘤染色體畸變,腫瘤染色體畸變腺泡狀RMST（2；13）；T（1；13）PNET/尤文肉瘤T（11；22）；T（21；22）滑膜肉瘤T（X；18）嬰兒型纖維肉瘤8，11，17，20韌帶樣瘤8，20隆突性皮膚纖維肉瘤染色體環(huán)17/22血管周細胞瘤T（12；19）骨外黏液型軟骨肉瘤T（9；22）脂肪瘤6P，12Q，重組，13Q環(huán)脂肪母細胞瘤8Q重組黏液型脂肪肉瘤T（12；16）促纖維性小圓細胞腫瘤T（11P；22Q）透明細胞肉瘤T（12；22）,

簡介：兒科護理質(zhì)量指標(biāo)體系的建立與應(yīng)用上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心樓建華,WWWTHEMEGALLERYCOM,內(nèi)容大綱,定義,研究內(nèi)容及意義,實施方法,評價結(jié)果,4,1,2,3,,兒科特異性、護理敏感性質(zhì)量指標(biāo),什么是護理敏感性指標(biāo)主要受護理工作影響的病人結(jié)果。建立科學(xué)有效的護理質(zhì)量評價體系，以客觀、全面地反映和促進臨床護理質(zhì)量，體現(xiàn)護理價值。如何建立選擇“護理敏感性指標(biāo)”標(biāo)準(zhǔn)文獻查證護理特異性護理界廣泛接受的與護理質(zhì)量密切相關(guān)的可跟蹤的指標(biāo),國外護理質(zhì)量研究現(xiàn)狀,美國護理學(xué)會（ANA）在1994年，在全美發(fā)起了“全美護理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫（NATIONALDATABASEOFNURSINGQUALITYINDICATORNDNQI）”國外護理敏感性質(zhì)量指標(biāo)已發(fā)展到包括病人跌倒或墜床、壓瘡、院內(nèi)感染、護士人力配置、護士工作滿意度、兒童疼痛、周圍靜脈外滲、約束的使用等10個。,國內(nèi)護理質(zhì)量研究現(xiàn)狀,國內(nèi)護理質(zhì)量評價體系缺乏科學(xué)性沒有建立醫(yī)院內(nèi)部管理與外部評價相結(jié)合的機制國內(nèi)沒有建立兒科護理質(zhì)量評價體系，指導(dǎo)和改善兒科病人護理質(zhì)量。,國內(nèi)護理質(zhì)量研究現(xiàn)狀,不能反映病人最敏感的護理改善項目沒有使護理質(zhì)量量化不能幫助護理領(lǐng)導(dǎo)者評估護理在高質(zhì)量病人結(jié)果中價值不能反映護理人力與護理質(zhì)量之間的關(guān)系對護理專業(yè)穩(wěn)定性產(chǎn)生一些負面效應(yīng)未達到幫助醫(yī)院獲得良好聲譽的效果,建立護理敏感性指標(biāo)路徑,,文獻檢索確定兒科特異性、護理敏感性指標(biāo),對護士培訓(xùn)并在臨床執(zhí)行,確定各指標(biāo)的合格率及收集資料的方法,收集實際資料與標(biāo)準(zhǔn)對照,得出結(jié)論提出改進措施,確定質(zhì)量指標(biāo)的評價標(biāo)準(zhǔn),觀察措施有效性確立兒科特異性評價標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,研究目標(biāo),測試兒科特異性、護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)比較不同病房達到敏感性指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的差異形成兒科特異性、護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)、培訓(xùn)教材及臨床護理政策和常規(guī)檢測,研究內(nèi)容,明確兒科特異性、護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)體系中每個指標(biāo)的定義、評價標(biāo)準(zhǔn)、測量工具、收集資料的方法、分析資料的方法明確每個指標(biāo)的實施標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)教材、臨床護理政策和常規(guī),指標(biāo)體系（杜納貝迪恩模式）,評價性研究方法,確定各指標(biāo)的定義和評價工具制訂指標(biāo)執(zhí)行和評價的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進行全院護理人員的培訓(xùn)全院各病房執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)運用評價工具到各病房收集資料分析資料、提出改進措施、定期進行再評價,住院病人每天平均護理時數(shù),根據(jù)兒科護理操作指南，針對168項直接護理活動工時進行測定。形成因素型兒科病人分類勾選量表,護士工作滿意度,美國護理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫（NDNDI）注冊護士工作滿意度調(diào)查表（2005年版）,2007～2010年臨床護理人員工作滿意度比較,壓瘡,兒童壓瘡風(fēng)險管理記錄單,2008年～2010年壓瘡千病人發(fā)生率,效果評價,非計劃性拔管UEX,非計劃性拔管報告單,效果評價,單位百插管日計算方法非計劃性拔管數(shù)100÷插管日可接受值小于1,20082010年度非計劃性拔管發(fā)生率比較（百插管日）,跌倒或墜床,住院患兒跌倒風(fēng)險管理記錄單,效果評價,2008年～2010年跌倒例數(shù)比較,單位千病人住院日計算方法跌落數(shù)1000÷住院日可接受值小于1,給藥錯誤,臨床意外事件報告單,,,給藥錯誤報告單,,阻礙護理人員上報給藥錯誤的因素,效果評價,2008年～2010年給藥錯誤千病人發(fā)生率,以家庭為中心的護理,工具家長對責(zé)任護士工作滿意度測評,根據(jù)責(zé)任護士的崗位職責(zé)制定1在孩子住院期間，病房盡可能安排相對固定的責(zé)任護士為我孩子提供護理。2護士能解釋她們所提供的護理工作。3護士讓我的孩子覺得受到了很好的照顧。4護士能幫助我了解孩子目前的情況。5護士能告訴我哪些是孩子可能出現(xiàn)的病情改變。6護士向我解釋家長參與護理是對孩子最好的照顧。7護士能教會我一些必要的照顧孩子的方法。8護士能幫助我參與照顧我的孩子。9護士幫助我感到我在照顧孩子的過程中很重要。10護士讓我了解到孩子出院后的注意事項和隨訪方法。,資料收集方法,第一次資料收集于2011年5月20日～6月7日采用方便抽樣選擇330位主要照顧者（每個病房30位）采用問卷調(diào)查法第二次資料收集2011年7月份方便抽樣選擇110位主要照顧者（每個病房10位）采用問卷調(diào)查法,全院十條比較,1,3,2,4護士能幫助我了解孩子目前的情況5護士能告訴我哪些是孩子可能出現(xiàn)的病情改變。8護士能幫助我參與照顧我的孩子。,病房總分比較,1,2,3,1,3,1,兒中心與波士頓兒童醫(yī)院比較,1在孩子住院期間，病房盡可能安排相對固定的責(zé)任護士為我孩子提供護理。2護士能解釋她們所提供的護理工作。3護士讓我的孩子覺得受到了很好的照顧。5護士能告訴我哪些是孩子可能出現(xiàn)的病情改變。9護士幫助我感到我在照顧孩子的過程中很重要。,效果評價,疼痛管理,疼痛評估工具,疼痛評估工具,疼痛評估工具,住院病人疼痛評估審核表,靜脈輸液管理,效果評價20032008年P(guān)ORTA感染率,TOTALINFECTIONRATE004152003INFECTIONRATE008852004INFECTIONRATE004782005INFECTIONRATE003062006INFECTIONRATE00242007INFECTIONRATE0041（換新泵）2008INFECTIONRATE0017,社會、經(jīng)濟效益,構(gòu)建了適合于我國兒科護理臨床實踐的?？谱o理質(zhì)量評價體系和管理流程根據(jù)住院患者護理時數(shù)安排護理人力，保障病人的安全提升了護士工作滿意度降低了兒童重癥患者壓瘡發(fā)生率降低了非計劃性拔管發(fā)生率降低了跌倒發(fā)生率和所造成的損傷有效降低可給藥錯誤發(fā)生率提升了患兒及家長的滿意度提升護理人員疼痛管理的意識、知識以及評估和管理能力監(jiān)測并降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥,上海市醫(yī)學(xué)科技查新委員會提供上海市科技成果查新報告,該課題組建立的兒科護理質(zhì)量指標(biāo)體系，彌補了我國護理質(zhì)量評價體系中，缺乏專科護理特異性以及對病人結(jié)果評價的不足。國內(nèi)未見相同研究報告。,應(yīng)用和推廣,推廣應(yīng)用情況本項目的研究成果的26篇論文中有13篇論文，共被引用77次兒科護理質(zhì)量指標(biāo)體系已應(yīng)用于三級甲等兒科?？漆t(yī)院如上海市兒童醫(yī)院、寧波市婦女兒童醫(yī)院、蘇州市兒童醫(yī)院、重慶市兒童醫(yī)院等,創(chuàng)新要點,量化、比較每個病房的護理質(zhì)量體現(xiàn)護理在提供安全和高質(zhì)量護理中的價值傳遞對患兒及其家庭、護理人員的關(guān)懷發(fā)現(xiàn)護理人力與護理質(zhì)量之間的關(guān)系優(yōu)化護理人力配置，改善病人的結(jié)果招募和留住優(yōu)秀臨床護士的有效工具,科學(xué)精神,本項目包含9個評價性研究采用國際護理學(xué)術(shù)組織的標(biāo)準(zhǔn)對于每個護理敏感性指標(biāo)給予理論性定義采用信度好、效度佳的測量工具對于每個護理敏感性指標(biāo)給予操作性定義（測量工具）取樣和收集資料的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一提出改進意見、制訂培訓(xùn)手冊、組織培訓(xùn)、實施和跟蹤,道德學(xué)風(fēng),本項目開展體現(xiàn)了兒中心護理人員的合作、精益求精、實事求實、敬業(yè)精神。本護理質(zhì)量指標(biāo)體系共有9個護理敏感性指標(biāo)，成立了9個項目組，小組成員之間精誠合作，修改評估工具、標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)手冊時精益求精，評價臨床質(zhì)量時做到實事求是，體現(xiàn)了護理專業(yè)人士的敬業(yè)精神。,學(xué)科發(fā)展,2005年，我國政府制定了中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（20052010年），其中明確提出護理管理存在的一大突出問題為“缺乏科學(xué)有效的護理質(zhì)量評價體系，以客觀、全面地反映和促進臨床護理質(zhì)量”。在具體目標(biāo)和工作任務(wù)中提出“建立醫(yī)院內(nèi)部護理質(zhì)量管理與外部護理質(zhì)量評價相結(jié)合的機制，明確護理崗位職責(zé)，完善工作標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范，建立醫(yī)院護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，開展對醫(yī)院的護理質(zhì)量評價工作。”,學(xué)科發(fā)展,本項目旨在借鑒國外的經(jīng)驗，創(chuàng)建適合我國護理實踐的兒科特異性、護理敏感性質(zhì)量指標(biāo)體系，體現(xiàn)護理在改善患兒照顧結(jié)果中的價值，提高兒科護理質(zhì)量，并為完成中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（20052010年）作出貢獻。,謝謝,

簡介：,,,,,匯報科室綦江區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,重慶市區(qū)域醫(yī)學(xué)重點學(xué)科申報匯報,DECLARATIONANDREPORTONKEYMEDICALSCIENCESINCHONGQING,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,仁術(shù),厚德,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,綦江區(qū)位于重慶南部，面積2747平方公里，人口122萬。是主城區(qū)向南輻射的重要發(fā)展城市，是中國農(nóng)民版畫之鄉(xiāng)、羽毛球之鄉(xiāng)、西部齒輪城，擁有豐富的綠色山水資源，是優(yōu)秀旅游城區(qū)、西南地區(qū)重要的煤電化產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)。新的綦江區(qū)成立后，在市、區(qū)政府的領(lǐng)導(dǎo)下正在建設(shè)成為生態(tài)、宜居城市。,綦城風(fēng)貌,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,綦江區(qū)人民醫(yī)院簡介,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,仁心仁術(shù)厚德濟生,,綦江區(qū)危重孕產(chǎn)婦救治中心,,,01,,綦江區(qū)危重新生兒救治中心,綦江區(qū)婦產(chǎn)科質(zhì)控中心,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,仁心仁術(shù)厚德濟生,,重慶市婦科腫瘤及疑難病?？坡?lián)盟,國家臨床重點專科圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)?？坡?lián)盟,兩大聯(lián)盟,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,仁心仁術(shù)厚德濟生,,目錄,DIRECTORY,學(xué)科方向,01,科室基本情況,02,醫(yī)療技術(shù)隊伍,03,醫(yī)療技術(shù)水平,04,醫(yī)療質(zhì)量,05,科研教學(xué),06,科室發(fā)展規(guī)劃,07,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,學(xué)科方向,,,01,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,SUBJECTDIRECTION,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,學(xué)科方向,主要負責(zé)人王孝君主任,,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,學(xué)科方向,主要負責(zé)人王孝君主任,,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,學(xué)科方向,主要負責(zé)人王孝君主任,,仁心仁術(shù)厚德濟生,特色和優(yōu)勢,ERAS,科室基本情況,,,02,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,SECTIONPROFILE,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,綦江區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科成立于1940年，有70多年歷史，科室占地面積4198平方米。,科室基本情況,專科規(guī)模（環(huán)境）,,病房面積2612平方米,產(chǎn)房面積710平方米,手術(shù)室面積596平方米,門診面積280平方米,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,科室基本情況,?？埔?guī)模（環(huán)境）,,,,,,,床位,產(chǎn)床4張,待產(chǎn)12張,編制80張,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,科室基本情況,?？埔?guī)模（環(huán)境）,,仁心仁術(shù)厚德濟生,導(dǎo)樂室,溫馨關(guān)懷,單間套房,盆底康復(fù)中心,洗嬰室,婦科理療室,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,科室基本情況,?？埔?guī)模（人員）,,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,科室基本情況,?？埔?guī)模（設(shè)備）,,腹腔鏡,宮腔鏡,陰道鏡,可視人流系統(tǒng),阿波羅400彩超,利普刀,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,科室基本情況,專科規(guī)模（設(shè)備）,,除顫儀,導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛分娩儀,胎兒監(jiān)護網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),新生兒輻射搶救臺,新生兒暖箱,新型電子新生兒聽力篩查儀,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,科室基本情況,?？埔?guī)模（設(shè)備）,,盆底康復(fù)儀,產(chǎn)后子宮復(fù)舊儀,催乳儀,婦科理療儀,仁心仁術(shù)厚德濟生,血氣分析儀,新生兒T組合復(fù)蘇儀,醫(yī)療技術(shù)隊伍,,,03,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,MEDICALTECHNICALTEAM,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療技術(shù)隊伍,學(xué)科帶頭人,,副主任醫(yī)師，婦產(chǎn)科教研室主任，從事婦產(chǎn)科臨床教學(xué)與科研工作20年進修學(xué)習(xí)先后于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、重慶武警總隊醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院進修學(xué)習(xí)發(fā)表論文10篇，科研立項2項（市級1項）開展新技術(shù)導(dǎo)樂陪伴鎮(zhèn)痛分娩、自由體位分娩、子宮下段止血帶捆綁止血、子宮動脈栓塞術(shù)等擅長婦產(chǎn)科急危重癥的診治及搶救，高危妊娠管理、女性內(nèi)分泌疾病、女性生殖系統(tǒng)良性及惡性腫瘤的診治多次參加各級醫(yī)院疑難危重及死亡病例會診、討論，多次到下級醫(yī)院查房指導(dǎo)主要研究方向高危妊娠、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、難產(chǎn)、生殖內(nèi)分泌,,,王孝君,重慶市醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會委員重慶市醫(yī)師協(xié)會圍產(chǎn)醫(yī)師分會委員重慶市醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會第五屆委員會危重產(chǎn)科學(xué)組委員重慶市婦幼衛(wèi)生學(xué)會孕產(chǎn)保健專業(yè)委員會委員,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療技術(shù)隊伍,醫(yī)療隊伍任職,,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療技術(shù)隊伍,醫(yī)療技術(shù)團隊,,仁心仁術(shù)厚德濟生,醫(yī)療技術(shù)水平,,,04,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,MEDICALTECHNICALLEVEL,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療技術(shù)水平,?？品纸M,,,,,,,,,婦科腫瘤,組長李莉組員李敏蘇云娟,,計劃生育,盆底疾病及盆底康復(fù),病理產(chǎn)科,宮頸疾病,組長譚先鳳組員蔣映雪勾雪,組長尹秋菊組員楊茜唐培淵,組長王孝君組員任曉玲何志敬,組長王光友組員吳瓊段昆茂,組長袁展華組員吳文強劉敏,圍產(chǎn)保健,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療技術(shù)水平,婦科腫瘤,,,,腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)；,腹腔鏡下卵巢癌根治術(shù)；,腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)；,仁心仁術(shù)厚德濟生,,婦科微創(chuàng)手術(shù),醫(yī)療技術(shù)水平,宮頸疾病規(guī)范化診治（檢測）,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,,,高危型HPV病毒的檢測HPVE6、HPVE7檢測,宮頸細胞學(xué)檢測宮頸細胞DNA檢,宮頸組織病理學(xué)檢查宮頸病理免疫組化檢查,規(guī)范的陰道鏡檢查診斷流程,仁心仁術(shù)厚德濟生,醫(yī)療技術(shù)水平,?？品纸M,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LEEP,規(guī)范化流程管理下，對宮頸癌癌前病變及早期宮頸癌的診斷達到了較好的水平。,仁心仁術(shù)厚德濟生,宮頸疾病規(guī)范化診治（檢測）,醫(yī)療技術(shù)水平,盆底疾病及盆底康復(fù),,,,盆底康復(fù),經(jīng)陰道盆底重建手術(shù),腹腔鏡下子宮（陰道殘端）骶骨懸吊手術(shù),盆底康復(fù)治療技術(shù),產(chǎn)后子宮復(fù)舊,產(chǎn)后形體恢復(fù),壓力性尿失禁治療,盆底康復(fù)訓(xùn)練,,盆底疾病,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,,,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療技術(shù)水平,圍產(chǎn)保健,,,,,開展產(chǎn)科常見病多發(fā)病的診治；通過規(guī)范產(chǎn)前檢查和產(chǎn)前篩查等先進的檢查和篩查技術(shù)，有效減少缺陷兒出生，提高出生人口素質(zhì)。,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療技術(shù)水平,病理產(chǎn)科,,,,病理產(chǎn)科,重癥醫(yī)學(xué)科,輸血科,血液內(nèi)科,麻醉科,,,血管介入科,心血管內(nèi)科,新生兒科,開展高危妊娠篩查；各種妊娠合并癥及并發(fā)癥的診斷及治療。,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療技術(shù)水平,病理產(chǎn)科,,,,病理產(chǎn)科,開展的技術(shù)子宮動脈結(jié)扎術(shù)；BLYNCH縫合術(shù)；腹主動脈球囊阻斷術(shù)子宮動脈栓塞術(shù),,,成功搶救的病人難治性產(chǎn)后出血失血性休克妊娠合并心臟病急性左心衰彌漫性血管內(nèi)凝血HELLP綜合癥兇險性前置胎盤等危重病人。,仁心仁術(shù)厚德濟生,典型案例,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,兇險性前置胎盤病例病例201430785，病人輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院都不收治，慕名來到我院，術(shù)前把病情、治療方式，可能發(fā)生的情況與孕婦本人及家屬做了詳細的溝通，做好人員、血液物品、藥品充分準(zhǔn)備，MDT團隊協(xié)作，術(shù)后四天母子平安出院。,仁心仁術(shù)厚德濟生,典型案例,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,中央型前置胎盤血管介入病例病例201730706，患者5年前有一次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，合并輕度貧血，從渝北區(qū)來到我院，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔致密粘連，胎兒娩出后立即宮腔填塞后行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后第四天患者平安出院。,仁心仁術(shù)厚德濟生,子宮破裂病例病例201507334，因子宮破裂從鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院120轉(zhuǎn)診，開通綠色通道，嚴(yán)格時間節(jié)點管理抗休克同時子宮破裂口修補術(shù)，術(shù)后5天平安出院。,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療技術(shù)水平,計劃生育,,,,計劃生育,仁心仁術(shù)厚德濟生,,,,不孕不育,人流,安取環(huán),避孕宣教,,,,,不孕不育,人流,人流、藥流、中晚孕引產(chǎn)；,定位取環(huán)（位、殘環(huán)/嵌頓環(huán)）；,避孕宣教,放環(huán)、皮下埋植取出、輸卵管絕育術(shù)（開腹及腹腔鏡），避孕知識宣教；,安取環(huán),通水、造影，宮腹腔鏡聯(lián)合；,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療技術(shù)水平,中西醫(yī)結(jié)合治療ERAS,,采用中西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)辨證施治進行婦科炎性疾病及產(chǎn)后恢復(fù)。開展針灸、中藥方劑、中藥直腸滴入、中藥浸浴、穴位貼敷等中醫(yī)中藥特色治療不斷完善、規(guī)范中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療方法，以進一步提高臨床療效,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療技術(shù)水平,遠程會診,,北、上、廣、市內(nèi)三甲知名專家遠程疑難病歷會診討論,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療技術(shù)水平,微創(chuàng)手術(shù),,仁心仁術(shù)厚德濟生,婦科微創(chuàng)手術(shù)的疾病情況,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療技術(shù)水平,診治能力及開展的技術(shù)項目,,能夠獨立診治三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南中要求的所有病種,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療技術(shù)水平,診治能力及開展的技術(shù)項目,,能夠獨立診治三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南中要求的所有病種,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療技術(shù)水平,診治能力及開展的技術(shù)項目,,能夠獨立開展三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南中要求必須開展的關(guān)鍵技術(shù),仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療技術(shù)水平,診治能力及開展的技術(shù)項目,,能夠獨立開展三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南中要求必須開展的關(guān)鍵技術(shù),仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療技術(shù)水平,疑難/危重診療病例及效果（20142017）,,仁心仁術(shù)厚德濟生,近5年孕產(chǎn)婦零死亡,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療技術(shù)水平,疑難/危重診療病例及效果（20142017）,,仁心仁術(shù)厚德濟生,醫(yī)療質(zhì)量,,,05,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,MEDICALQUALITY,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療質(zhì)量,科室管理,,仁心仁術(shù)厚德濟生,定期開展431的質(zhì)控活動,科室管理制度科室預(yù)案科室流程科室考核科室獎懲,目標(biāo)考核管理責(zé)任制,,,制度健全,,,嚴(yán)格質(zhì)控,,,目標(biāo)明確,,,,,,,,,,仁心仁術(shù)厚德濟生,醫(yī)療質(zhì)量,科室質(zhì)控,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,快速康復(fù),時間節(jié)點,預(yù)案流程,MDT,醫(yī)療質(zhì)量,科室質(zhì)控,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,運用各種管理工具進行PDCA持續(xù)改進,降低非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率持續(xù)改進案例,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療質(zhì)量,科室質(zhì)控,,2013年2017年剖宮產(chǎn)率,仁心仁術(shù)厚德濟生,醫(yī)療質(zhì)量,病區(qū)質(zhì)量概況,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,仁心仁術(shù)厚德濟生,醫(yī)療質(zhì)量,2016年全市三甲醫(yī)院DRGS排名,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,仁心仁術(shù)厚德濟生,產(chǎn)科排名第一婦科排名第三,科研教學(xué),,,06,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,SCIENTIFICTEACHING,仁心仁術(shù)厚德濟生,科研教學(xué),科教部及科研教學(xué)條件,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,大醫(yī)搜索4707423本中文圖書2456328本外文圖書,仁心仁術(shù)厚德濟生,科研教學(xué),教學(xué),,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,仁心仁術(shù)厚德濟生,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,科研項目共12項,科研教學(xué),科研項目,,仁心仁術(shù)厚德濟生,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,發(fā)表論文共26篇,科研教學(xué),論文,,仁心仁術(shù)厚德濟生,科研教學(xué),培訓(xùn)及繼續(xù)教育,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,近四年帶教培訓(xùn)情況,繼續(xù)教育,仁心仁術(shù)厚德濟生,科研教學(xué),培訓(xùn)及繼續(xù)教育（市級）,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,仁心仁術(shù)厚德濟生,科研教學(xué),實用新型專利,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,一種消毒棉簽筆,體液濃度測量引流袋,仁心仁術(shù)厚德濟生,科研教學(xué),適宜技術(shù)推廣,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,仁心仁術(shù)厚德濟生,女性盆底功能重建技術(shù),婦科良性疾病微創(chuàng)診治技術(shù),,,科研教學(xué),適宜技術(shù)推廣,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,仁心仁術(shù)厚德濟生,新生兒常見病規(guī)范化診療技術(shù),兒童高級生命支持技術(shù)在西部新型農(nóng)村合作化醫(yī)療中的普及,科室發(fā)展規(guī)劃,,,07,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,SECTIONDEVELOPMENTPLANNING,仁心仁術(shù)厚德濟生,科室發(fā)展規(guī)劃,總體目標(biāo),,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,仁心仁術(shù)厚德濟生,基層婦產(chǎn)科醫(yī)生培訓(xùn)中心,渝南黔北危重孕產(chǎn)婦救治中心,重慶市區(qū)域醫(yī)學(xué)重點學(xué)科,,1,2,3,目標(biāo),科室發(fā)展規(guī)劃,醫(yī)療規(guī)劃,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,仁心仁術(shù)厚德濟生,科室發(fā)展規(guī)劃,教學(xué)規(guī)劃,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,仁心仁術(shù)厚德濟生,,,,,,,2018年,2020年,2019年,,,開展集體備課，實現(xiàn)教學(xué)同質(zhì)化，全面提高教學(xué)能力；嚴(yán)格出入科考試；開展教學(xué)師資遴選；住陪師資培訓(xùn)；,爭取1人獲批兼職碩士生導(dǎo)師；增加住培導(dǎo)師3名；承擔(dān)川北醫(yī)學(xué)院全程班理論教學(xué)工作；實行教學(xué)互評；,爭取1人成為醫(yī)學(xué)院校兼職教授；開展教師講課比賽；,,,2021年,,,鞏固規(guī)培基地建設(shè)，批量招收規(guī)培生；培養(yǎng)碩士研究生12名；,科室發(fā)展規(guī)劃,科研規(guī)劃,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,,,2019,2020,科研在研課題結(jié)題工作；申報市級科研項目12項；發(fā)表CSCD論文23篇；爭取發(fā)表高質(zhì)量SCI論文1篇；,科研在研課題結(jié)題工作；申報區(qū)級科研1項；市級科研項目1項；發(fā)表CSCD論文23篇；爭取發(fā)表SCI論文1篇；,科研在研課題結(jié)題工作；申報市級科研項目12項；發(fā)表CSCD論文23篇；,,2021,仁心仁術(shù)厚德濟生,科研在研課題結(jié)題；申報區(qū)級科研1項；發(fā)表核心期刊論文23篇；SCI論文1篇；,,2018,2019年,2020年,2021年,科室發(fā)展規(guī)劃,人才規(guī)劃,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,2018年,結(jié)語,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,仁心仁術(shù)厚德濟生,,,,學(xué)科基礎(chǔ)好三甲醫(yī)院，區(qū)級質(zhì)控中心；醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中的核心科室，政府及醫(yī)院全力支持，設(shè)備先進齊全。,服務(wù)能力強人才梯隊構(gòu)架合理，診療病種覆蓋婦產(chǎn)科全部疾病譜，學(xué)科發(fā)展速度快。,輻射范圍廣渝黔交界、交通要道；輻射人口超過200萬。,,,,,綦江區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,感謝聆聽,THANKYOUFORLISTENINGTO,,,,,仁術(shù),厚德,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,

簡介：肺癌LUNGCANCER,,一發(fā)病率,肺癌是男性中最為常見的腫瘤之一，并且在女性中的發(fā)病率也逐年上升同時在男性和女性中，肺癌是最常見的致死性的惡性腫瘤大約95的肺癌患者位于40歲以上，在55到65歲的患者中發(fā)病率最高老年人,,,,,,,,,,,,,,,2006ESTIMATEDUSCANCERDEATHS,ONSOTHERNERVOUSSYSTEMSOURCEAMERICANCANCERSOCIETY,2006,MEN291,270,WOMEN273,560,,,26LUNGBRONCHUS15BREAST10COLONRECTUM6PANCREAS6OVARY4LEUKEMIA3NONHODGKINLYMPHOMA3UTERINECORPUS2MULTIPLEMYELOMA2BRAIN/ONS23ALLOTHERSITES,LUNGBRONCHUS31COLONRECTUM10PROSTATE9PANCREAS6LEUKEMIA4LIVERINTRAHEPATIC4BILEDUCTESOPHAGUS4NONHODGKIN3LYMPHOMAURINARYBLADDER3KIDNEY3ALLOTHERSITES23,,,,,二病因?qū)W,吸煙（主動與被動吸煙）作為引起肺癌和導(dǎo)致肺癌發(fā)病率顯著性上升的首要因素已經(jīng)被大多數(shù)人所認識。肺癌病人中85％以上有吸煙史，吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10～13倍；紙煙中含苯并芘、煙堿、亞硝胺、微量砷等；我國是生產(chǎn)煙草大國，也是煙民最多（約3億）,職業(yè)致癌因子一些其他的協(xié)同致癌因素已經(jīng)被證實。在那些工作在被鉻、鎳、石棉、不良氣體、砷、放射性物質(zhì)以及多環(huán)碳氫化合物污染環(huán)境中的吸煙者有潛在的患病危險。電離輻射職業(yè)或非職業(yè)的電離輻射；人群中電離輻射有496％來自自然界，446％為醫(yī)療照射。,,,飲食與營養(yǎng)VITE、B2缺乏；遺傳因素染色體缺失為13Q14，17Q13，失活的腫瘤抑制基因為P53等。慢性阻塞性肺病CHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE，COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。,三病理學(xué),從分期、評價預(yù)后和選擇治療的目的，肺癌被分為兩類小細胞肺癌SCLC非小細胞肺癌NSCLC鱗狀細胞癌（SQUAMOUSCELLCARCINOMA）腺癌（ADENOCARCINOMA）大細胞癌（LARGECELLCARCINOMA）,分類,鱗狀細胞癌,鱗狀細胞癌是最常見的細胞類型,現(xiàn)在約占肺癌的4050。與吸煙密切相關(guān)，最好發(fā)于男性。大約2/3的鱗狀細胞癌發(fā)生于段和亞段。它中心性的發(fā)生（中央型），向氣管主干生長，侵犯氣管軟骨、肺實質(zhì)和淋巴結(jié)。易發(fā)生壞死和形成空洞。一般生長緩慢，首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。這種腫瘤表現(xiàn)為氣管被大塊腫物阻塞或者形成有空洞的外周型病變。鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長發(fā)展速度比較緩慢病程較長，手術(shù)切除的機會相對多，5年生存率較高，但放射治療、化學(xué)藥物治療不如小細胞未分化癌敏感。,腺癌,腺癌是最常見的組織類型,在肺癌患者中占大約30至50。腺癌和吸煙的相關(guān)性不大并且多發(fā)于女性。生長于外周肺組織的段以下的氣道部位。腺癌富血管，故局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。治愈率較鱗狀細胞癌高。當(dāng)病變可被局域性切除，治愈率可達50。一般生長較慢，但有時早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。,大細胞癌,肺的大細胞癌高度惡性，為一群癌的通稱。此群癌的特征是具有外表不正常且大的細胞?？砂l(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，細胞較大，但大小不一。易侵入附近肺組織并有早期轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。通過電子顯微鏡（EM），很多的大細胞癌表現(xiàn)為腺癌、鱗狀細胞癌或小細胞癌的分化特征。大細胞癌轉(zhuǎn)移較小細胞未分化癌晚，手術(shù)切除機會較大。,小細胞癌（SCLC）,SCLC具高度惡性，大約占肺惡性腫瘤的1/4。40～50歲左右，多有吸煙史。小細胞肺癌因為在顯微鏡下看起來很像燕麥，又稱燕麥細胞癌，主要發(fā)生于主支氣管或葉支氣管（中央部位），痰中不易找到脫落細胞。此類型的肺癌長得很快，容易迅速擴散到其它器官。早期通過淋巴和血行轉(zhuǎn)移。初次診斷時60～88％的病人已有腦、肝、骨、腎上腺等全身轉(zhuǎn)移。胸外轉(zhuǎn)移肝22～28％、骨髓17～30％、中樞神經(jīng)系統(tǒng)8～15％、骨40％、后腹膜11％。本型對放療和化療比較敏感。,小細胞癌,對于小細胞癌的一個重要的分別特征是在電鏡下存在胞漿神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。,四分期,分期基于術(shù)前評價、手術(shù)所見和病理結(jié)果。,非小細胞肺癌的分期,四分期,在TNM分期中,T代表原發(fā)腫瘤，數(shù)字后綴表示腫瘤體積和侵犯的部位；N代表區(qū)域淋巴結(jié)，數(shù)字后綴表示侵犯淋巴結(jié)的水平；M表示有無腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移。,TNM分期的重要性,在疾病診斷時對解剖范圍提供連續(xù)性描述。肺癌的統(tǒng)一分期標(biāo)準(zhǔn)是評價治療的基礎(chǔ)?？梢源_定病人的預(yù)后和治療手段。美國聯(lián)合癌癥分類委員會AJCC和國際抗癌聯(lián)盟UICC2002年制定的肺癌TNM分期。,,腫瘤T,TX潛在性腫瘤T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)TIS原位癌T1腫瘤直徑3CMT3腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)T4腫瘤侵犯縱隔和其他器官,潛在性腫瘤,在痰中和氣管沖洗液中發(fā)現(xiàn)惡性細胞，但在影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查中未發(fā)現(xiàn)腫瘤。,淋巴結(jié)N,區(qū)域淋巴結(jié)不能評價N0沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁或同側(cè)肺門淋巴結(jié)N2轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔或隆凸下淋巴結(jié)N3轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門或同側(cè)對側(cè)的斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié),遠處轉(zhuǎn)移M,MX遠處轉(zhuǎn)移不能評價M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移,小細胞肺癌分期,當(dāng)前，大多數(shù)腫瘤學(xué)家將小細胞肺癌分為主要兩組局限性疾病和擴展性疾病。局限性疾病表示腫瘤位于一側(cè)胸腔，遠處沒有轉(zhuǎn)移。擴展性疾病表示腫瘤已經(jīng)侵犯對側(cè)胸腔或者存在遠處轉(zhuǎn)移。,五臨床表現(xiàn),肺部癥狀包括刺激性咳嗽、喘鳴、胸悶、胸痛、發(fā)熱、咳血絲痰、體重下降、發(fā)熱等。,五臨床表現(xiàn),胸部侵犯癥狀包括胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、心包壓塞、惡性胸膜滲出和上腔靜脈綜合征。,,五臨床表現(xiàn),肺外癥狀由轉(zhuǎn)移所致，例如體重減輕、乏力、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和骨痛。腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓增高；肝轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移常見部位有肋骨、脊椎骨、骨盆、四肢長骨。,五臨床表現(xiàn),副腫瘤綜合征伴隨肺癌的原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所引起的各種激素介導(dǎo)的臨床癥狀和表現(xiàn)。例如骨關(guān)節(jié)病綜合征，重癥肌無力，CUSHING‘S綜合征等。,五臨床表現(xiàn),PANCOAST腫瘤肺尖腫瘤的局限性壓迫第八頸神經(jīng)和第一胸神經(jīng)可以產(chǎn)生上葉頂PANCOAST腫瘤綜合征,以同側(cè)肩臂疼痛為特征。椎體旁侵犯和交感神經(jīng)壓迫可以導(dǎo)致HORNER’S綜合征。,五臨床表現(xiàn),HORNER’S綜合征眼球內(nèi)陷眼瞼下垂瞳孔縮小同側(cè)面部無汗,五臨床表現(xiàn),大多數(shù)的患者被診為肺癌時存在臨床癥狀，而有6的患者在診斷時是無癥狀的。,,六診斷技術(shù),胸片當(dāng)前的胸片要和以前的相對比。一個獨立的肺部結(jié)節(jié)是肺癌的典型胸片表現(xiàn)。胸片通常表現(xiàn)為在肺門或肺野存在腫塊,同時也可能存在肺部浸潤、胸膜滲出、肺不張或膈肌升高，大的結(jié)節(jié)也是診斷的依據(jù)。,六診斷技術(shù),計算機斷層掃描（CT）胸部CT對于評價原發(fā)腫瘤、局域性淋巴結(jié)侵犯和發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)以及縱隔轉(zhuǎn)移方面有診斷價值,六診斷技術(shù),其他影像學(xué)檢查磁共振成像（MRI）放射性核素掃描,六診斷技術(shù),支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查可以獲取組織進行細胞學(xué)檢查，可以評估支氣管侵犯程度和腫瘤切除的可能。對于大多數(shù)的中心型局限性的腫瘤患者，支氣管活檢，刷片，沖洗，經(jīng)支氣管穿刺和經(jīng)支氣管肺活檢可以明確診斷。,六診斷技術(shù),淋巴結(jié)活檢當(dāng)鎖骨上淋巴結(jié)可以觸及時可以行淋巴結(jié)活檢術(shù)，在眾多病例中，穿刺活檢或者切開活檢可以明確診斷。,六診斷技術(shù),經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查（TRANSTHORACICNEEDLEASPIRATION，TTNA）TTNA可以在超聲或CT引導(dǎo)下實施，對于支氣管鏡下所不能看到的病變有診斷意義。TTNA的指征包括那些不適宜開胸手術(shù)然而又需要明確診斷的患者；原有惡性病史又出現(xiàn)肺部新病變的患者；肺部腫塊有小細胞肺癌征象的患者。,七鑒別診斷,鑒別診斷包括肺感染例如肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核和其他真菌感染。另外，其他部位的原發(fā)腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可以產(chǎn)生影像學(xué)改變來與肺癌相鑒別。,八治療,非小細胞肺癌（NSCLC）的外科治療每一個肺內(nèi)的單獨結(jié)節(jié)均應(yīng)行手術(shù)切除，除非其已被證實為良性或者患者有禁忌癥不適宜手術(shù)。一半的患者在被診為肺癌時已不具手術(shù)機會。,八治療,非小細胞肺癌（NSCLC）的外科治療禁忌癥1惡性胸膜滲出；2喉神經(jīng)受累；3對側(cè)縱隔淋巴結(jié)侵犯；4肺功能差此為相對禁忌癥；5遠處轉(zhuǎn)移；6膈神經(jīng)麻痹7上腔靜脈綜合征8高位氣管旁淋巴結(jié)受累。,八治療,非小細胞肺癌（NSCLC）的外科治療原則手術(shù)操作應(yīng)該做到完整切除整個腫瘤及其周邊組織保留足量有功能的肺組織,八治療,非小細胞肺癌（NSCLC）的外科治療對于I期和II期患者，手術(shù)切除是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。此外，一部分III期患者經(jīng)過手術(shù)治療可以改善預(yù)后。,八治療,非小細胞肺癌（NSCLC）的外科治療外科切除肺癌的標(biāo)準(zhǔn)模式包括全肺切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)和肺楔型切除術(shù)。肺癌最通常的手術(shù)為肺葉切除術(shù)。,八治療,非小細胞肺癌（NSCLC）的外科治療擴大的切除術(shù)包括切除胸壁部分、膈肌或心包。擴大的肺切除術(shù)的致病率和致死率比標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)要高。,八治療,非小細胞肺癌（NSCLC）的輔助治療雖然手術(shù)切除對治療肺癌有重要意義，但是有效的輔助治療對那些腫瘤完整切除有困難的患者有很大效果。對于那些晚期腫瘤患者，可以應(yīng)用放療、化療或放療化療治療。,八治療,非小細胞肺癌（NSCLC）的輔助化療大約60的NSCLC患者在診斷時已經(jīng)存在遠處轉(zhuǎn)移。有效的化療可以顯著的提高NSCLC患者的生存率。,,八治療,非小細胞肺癌（NSCLC）的放療確定性放療可以應(yīng)用于IIIB期患者，IIIA期經(jīng)選擇的患者和那些開胸手術(shù)有禁忌癥的患者。確定性放療的生存率隨患者臨床分期而變化。,八治療,非小細胞肺癌（NSCLC）的放療應(yīng)用于與完整切除的II期和III期NSCLC患者的輔助性放療可以減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)，特別是那些肺門和縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者。,八治療,非小細胞肺癌（NSCLC）的放療姑息性放療可以用于那些無法切除腫瘤而又有臨床癥狀的患者。大多數(shù)患者的咳嗽、胸痛、胸悶和上腔靜脈綜合征可以經(jīng)治療后緩解。它的治愈率為5～10。,八治療,小細胞肺癌（SCLC）的治療與其他實體腫瘤不同，SCLC表現(xiàn)為全身性疾病。治療SCLC患者的首要目標(biāo)是延長生存期，提高無病生存率，減輕癥狀，減少治療相關(guān)性副反應(yīng)和改善預(yù)后。,八治療,小細胞肺癌（SCLC）的治療對于大多數(shù)局限期的患者，可以先給予6個周期的聯(lián)合化療。胸部放療可以在化療進行3周期后進行并且要持續(xù)4周。,八治療,小細胞肺癌（SCLC）的治療對于局限性的SCLC的I期患者可以進行手術(shù)治療，術(shù)后，患者要接受6個周期的輔助化療和放療。,八治療,小細胞肺癌（SCLC）的治療對于擴展期的SCLC患者，可以進行6個周期的化療。擴展期的患者要接受預(yù)防性顱腦照射療法。,

簡介：各論,第一篇植物藥類根及根莖類中藥一,根及根莖類中藥,根與根莖的區(qū)別根無節(jié)和節(jié)間，無芽和葉根類中藥包括藥用為根或以根為主帶有部分根莖的藥材。根莖類中藥以地下莖或帶有少許根部的地下莖入藥的藥材。與地上莖一樣有節(jié)和節(jié)間，節(jié)上常有退化的鱗片狀或膜質(zhì)狀小葉、葉柄基部殘余或有葉痕；有時可見幼芽或芽痕；根莖上面或頂端常殘存莖基或莖痕，側(cè)面和下面有細長的不定根或根痕。,根及根莖類中藥,根,根狀莖,球莖,塊莖,鱗莖,塊根,根類中藥,直根系，主根發(fā)達，側(cè)根較小；圓柱形、圓錐形或膨大成塊根，呈紡錘形。,須根系，根的前部或中部膨大成塊根，呈紡錘形。,外表有栓皮，較粗糙,外表無木栓層，有表皮（較平滑）,因品種而異，有的質(zhì)重堅實，有的體輕松泡,因品種而異，呈粉性、纖維性、角質(zhì)狀等,有一圈（形成層）環(huán)紋，木部比皮部大，自中心向外有放射狀紋理（射線），中心無髓。,有一圈（內(nèi)皮層）環(huán)紋，皮部比中柱大，無放射狀紋理（射線），中心髓部明顯。,形狀,表面,質(zhì)地,橫斷面,雙子葉植物根,單子葉植物根,雙子葉植物根,單子葉植物根,顯微構(gòu)造,在顯微鏡下觀察根的橫切面組織構(gòu)造，可區(qū)分雙子葉植物根和單子葉植物根,維管束,,韌皮部,形成層成環(huán)，或束間形成層不明顯,木質(zhì)部,,初生韌皮部細胞頹廢,次生韌皮部篩管、伴胞、韌皮薄璧細胞、韌皮纖維、韌皮射線,,初生木質(zhì)部分為幾束，有鑒定意義,次生木質(zhì)部導(dǎo)管、管胞、木薄壁細胞或木纖維、木射線,雙子葉植物根一般無髓，但少數(shù)次生構(gòu)造不發(fā)達，初生木質(zhì)部未分化到中心，中央為薄壁組織，形成髓。,異常構(gòu)造發(fā)生在雙子葉植物根,多環(huán)性同心環(huán)維管束附加維管柱內(nèi)涵韌皮部木間木栓,,異常維管束,多環(huán)性同心環(huán)維管束,在不正常的位置上產(chǎn)生了新的形成層所進行的異常次生生長,多環(huán)性同心環(huán)維管束（川牛膝）,附加維管柱,異常維管束（何首烏）,在木栓層的內(nèi)方和韌皮部外側(cè)的薄壁組織中，當(dāng)根部中央正常維管束形成后，產(chǎn)生新的形成層，形成異常的外韌型維管束,內(nèi)涵韌皮部,由于正常維管束活動不規(guī)則，在次生木質(zhì)部中產(chǎn)生次生韌皮部,木間木栓,次生木質(zhì)部的薄壁組織細胞栓化形成,根類粉末觀察要點,木栓細胞、導(dǎo)管、石細胞、纖維、分泌組織、草酸鈣結(jié)晶、淀粉粒、菊糖。,根莖類中藥,形狀大多呈長圓柱形、圓柱形或圓錐形。塊莖多呈不規(guī)則團塊狀或類球形球莖多呈球形或扁球形鱗莖多呈類圓形而頂端略尖分離的鱗片呈肉質(zhì)厚片狀，一面凹入，一面凸出,雙子葉植物根莖橫切面,外表常有木栓層，少數(shù)有表皮。如木栓形成層發(fā)生在皮層外方，則初生皮層仍然存在，如黃連等；有些根莖僅有栓內(nèi)層細胞構(gòu)成次生皮層。皮層中有根跡維束或葉跡維管束斜向通過，內(nèi)皮層多不明顯。中柱外方部位有的具厚壁組織，如纖維和石細胞群，常排成不連續(xù)的環(huán)。草本植物的根莖維管束大多為無限外韌型，少數(shù)為雙韌型，多呈環(huán)狀排列，束間被射線分隔。中央有髓和髓射線。,單子葉植物根莖橫切面,外表通常為一列表皮細胞，少數(shù)根莖皮層外部細胞木栓化，形成后生皮層，代替表皮起保護作用，如藜蘆等。皮層明顯，常有葉跡維管束散在；內(nèi)皮層通?？梢?，較粗大的根莖則不明顯。中柱中有多數(shù)維管束散布，髓部不明顯。維管束大多為有限外韌型，也有周木型。鱗莖的肉質(zhì)鱗葉橫切面構(gòu)造與單子葉植物的葉大體相似，表皮一般有氣孔而無毛茸。,蕨類植物根莖橫切面,外表通常為一列表皮。表皮下面有下皮層，為數(shù)列厚壁細胞，內(nèi)部為薄壁細胞組成的基本組織。一般具網(wǎng)狀中柱，橫切面觀可見斷續(xù)環(huán)狀排列的周韌型維管束，每一維管束外圍有內(nèi)皮層，網(wǎng)狀中柱的一個維管束又稱分體中柱。分體中柱的形狀、數(shù)目和排列方式是鑒定品種的重要依據(jù)。木質(zhì)部一般無導(dǎo)管而有管胞，管胞大多為梯紋。有的在基本組織中有間隙腺毛。,異常構(gòu)造發(fā)生在雙子葉植物根莖,髓維管束髓部有異常維管束，其韌皮部和木質(zhì)部的位置常與外部正常維管束倒置，即韌皮部在內(nèi)側(cè)，木質(zhì)部在外方，如大黃等。內(nèi)生韌皮部就是位于木質(zhì)部里端的韌皮部。有的與木質(zhì)部里端密切接觸，構(gòu)成正常的雙韌型維管束；有的在髓部的周圍形成各個分離的韌皮部束。內(nèi)生韌皮部存在的位置和形成均與內(nèi)涵韌皮部不同，如茄科、葫蘆科植物等。木間木栓次生木質(zhì)部的薄壁組織細胞栓化形成。,根莖類粉末觀察要點,注意石細胞、纖維、分泌組織、導(dǎo)管、結(jié)晶、木栓細胞或表皮細胞、淀粉?；蚓仗堑葐巫尤~植物根莖易察見環(huán)紋導(dǎo)管和草酸鈣針晶蕨類植物根莖可見梯紋管胞,狗脊RHIZOMACIBOTII,蚌殼蕨科植物金毛狗脊CIBOTIUMBAROMETZLJSM的干燥根莖,性狀鑒別,呈不規(guī)則的長塊狀，表面深棕色,被金黃色茸毛上有葉柄殘基，下有黑色細根；質(zhì)硬難折斷；無臭，味淡，微澀。,藥材,生狗脊片成不規(guī)則長條形和圓形縱片，周邊不整齊，有殘存金毛，近邊緣有一圈凸起的棕黃色木質(zhì)部環(huán)紋；質(zhì)堅脆，易折斷，有粉性。熟狗脊片形如生狗脊片，通體黑棕色，質(zhì)硬，角質(zhì)。,飲片,熟狗脊片,生狗脊片,顯微鑒別,根莖橫切面雙韌管狀中柱，木質(zhì)部由管胞組成，其內(nèi)外均有韌皮部及內(nèi)皮層。葉柄基部橫切面分體中柱多呈“U”字形，30余個斷續(xù)排列成雙卷狀。,理化鑒別,生狗脊片折斷面在紫外光燈（254NM）下顯淡紫色熒光，凸起的木質(zhì)部環(huán)顯黃色熒光。根莖粉末用甲醇回流提取，取濾液點于濾紙上，置紫外光燈（254NM）下觀察，顯亮藍白色熒光。（與各種黑狗脊相區(qū)別）5粉末水提取液2ML1三氯化鐵試液顯污綠色。檢查鞣質(zhì),綿馬貫眾（RHIZOMADRYOPTERISCRASSIRHIZOMAE）,為鱗毛蕨科植物粗莖鱗毛蕨DRYOPTERISCRASSIRHIZOMANAKAI帶葉柄殘基的根莖。,始載于神農(nóng)本草經(jīng)，列為下品，李時珍謂此草葉莖如鳳尾，其根一本，眾枝貫之，故草名鳳尾，根名貫眾。,性狀鑒別,呈稍彎曲倒圓錐形，上端鈍圓或截形，下端較尖。外表黃棕色至黑棕色，表面密被排列整齊的扁圓柱形葉柄殘基及鱗片，并有彎曲的須根。葉柄殘基及根莖斷面有黃白色小點（分體中柱）513個，排列成環(huán)。氣特殊，味初微澀，漸苦而辛。,顯微鑒別,表皮,厚壁組織,薄壁組織,內(nèi)皮層,韌皮部,木質(zhì)部,,分體中柱,（周韌型）,分體中柱513個，環(huán)列。每一分體中柱具周韌維管束，外有內(nèi)皮層。薄壁細胞內(nèi)含淀粉粒及棕色物質(zhì)。細胞間有間隙腺毛。,成分,根莖含間苯三酚類化合物，為多種綿馬酸類（FILICICACIDS）；鞣質(zhì)、揮發(fā)油、樹脂等。間苯三酚類化合物為抗腫瘤及殺蟲的有效成分,理化鑒別,葉柄基部或根莖橫切片1香草醛溶液及鹽酸，間隙腺毛顯紅色。,附注,1、紫萁貫眾為紫萁科植物紫萁OSMUNDAJAPONICATHUNB的帶葉柄殘基的根莖。根莖無鱗片，葉柄殘基扁圓柱形，折斷面多中空，可見1個“U”字形中柱。無細胞間隙腺毛。,商品以貫眾為名的藥材據(jù)調(diào)查有六科31種，除綿馬貫眾外，主要尚有,2、狗脊貫眾為烏毛蕨科植物單芽狗脊蕨WOODWARDIAUNIGEMMATANAKAI及狗脊蕨WJAPONICALFSM的帶葉柄殘基的根莖。藥材呈長圓柱形，表面紅棕色至黑褐色。葉柄基部橫斷面半圓形，單芽狗脊蕨有分體中柱5～8個，狗脊蕨有分體中柱2～4個，無細胞間隙腺毛。,3、莢果蕨貫眾為球子蕨科植物莢果蕨MATTEUCCIASTRUTHIOPTERISLTODARO的帶葉柄殘基的根莖。葉柄基部橫切面分體中柱2個，呈“八”字形排列。,4、貫眾又名小貫眾為鱗毛蕨科植物貫眾CYRTOMIUMFORTUNEIJSMITH的帶葉柄殘基的根莖。藥材呈倒卵形,下端尖而彎曲，呈鳥嘴狀，葉柄殘基斷面略呈四棱狀，圓柱形,通常附生須根2條,橫斷面近角棱處有分體中柱345個,內(nèi)面一個稍大。,大黃RADIXETRHIZOMARHEI,為蓼科植物掌葉大黃RHEUMPALMATUML、唐古特大黃RHEUMTANGUTICUMMAXIMEXBALF、藥用大黃RHEUMOFFICINALEBAILL的干燥根及根莖,【植物形態(tài)】這三種大黃來源于同科同屬（大黃屬掌葉組RHEUM），它們之間的區(qū)別主要在于葉形上掌葉大黃葉掌狀半裂（裂片深度為葉片寬度的1/2）唐古特大黃葉掌狀深裂（葉極深裂，大于1/2，裂又分裂）藥用大黃葉掌狀半裂（葉淺裂，小于1/4）,掌葉大黃唐古特大黃藥用大黃,產(chǎn)地與商品規(guī)格,北大黃掌葉大黃、唐古特大黃的根及根莖主產(chǎn)于甘肅、青海、西藏等地南大黃藥用大黃的根及根莖主產(chǎn)于四川、貴州等地商品規(guī)格西寧型大黃銓水型大黃馬蹄型大黃,,北大黃,南大黃,性狀鑒別,（1）不去栓皮者外表黃棕色，去栓皮后有紅白相間的網(wǎng)狀紋理（又稱錦紋，系類白色薄壁組織夾有紅棕色射線形成）（2）斷面顯顆粒性，根莖髓部有“星點”環(huán)列或散在（3）氣清香，味微苦（4）嚼之粘牙，有沙粒感，唾液染黃色。,“星點”,顯微鑒別,根莖橫切面具異型維管束部位類型排列方式根橫切面,髓部,內(nèi)韌型維管束,射線呈星狀射出,環(huán)列或散在,無髓,無異型維管束,粉末鑒別,粉末黃棕色草酸鈣簇晶多而大大型網(wǎng)紋導(dǎo)管,非木質(zhì)化淀粉粒多,成分,游離蒽醌衍生物抗菌成分大黃酸（RHEIN）、大黃素（EMODIN）、大黃酚（CHRYSOPHANOL）、蘆薈大黃素（ALOEEMODIN）、大黃素甲醚（PHYSCION）等。結(jié)合性蒽醌衍生物瀉下成分游離蒽醌類的葡萄糖苷或雙蒽酮苷。鞣質(zhì)收斂成分多用于身體上部出血的止血，也是繼發(fā)便秘的原因。,雙蒽酮苷為番瀉苷A、B、C、D、E、F（SENNOSIDA、B、C、D、E、F）等，瀉下作用強。番瀉甙A、B、C、D、E、F到達大腸后經(jīng)細菌或酶分解成甙元，刺激大腸，增強腸的張力減少水分吸收而導(dǎo)瀉。三種來源大黃瀉下作用的強弱依次為掌葉大黃唐古大黃藥用大黃鞣質(zhì)類物質(zhì)約5沒食子酰葡萄糖、沒食子酸、D兒茶素等，為收斂成分。,理化鑒別,（1）熒光試驗取本品粉末的70乙醇浸出液，滴于濾紙上，再滴加45乙醇擴散后,顯黃色至淡棕色環(huán),紫外光燈下顯棕色至棕紅色熒光（蒽醌衍生物），不得顯持久的亮紫色熒光（與土大黃區(qū)別）。（2）顯色反應(yīng)本品粉末或稀醇浸出液加堿顯紅色（蒽醌反應(yīng)）。（3）粉末微量升華可見黃色菱狀針晶低溫或羽狀結(jié)晶高溫（4）飲片紫外光燈下不得顯持久的亮紫色熒光,附注（偽品）,1．藏邊大黃為蓼科植物藏邊大黃RHEUMEMODIWALL的根莖。有少數(shù)星點。香氣弱，味苦而微澀。新鮮斷面在熒光燈下顯紫色熒光。,2．河套大黃（波葉大黃）為蓼科植物河套大黃RHEUMHOTAOENSEC．Y．CHENGETKAO的干燥根及根莖。橫斷面淡黃紅色，無星點。味澀而微苦。新鮮斷面在熒光燈下觀察呈紫色熒光。,3．華北大黃為蓼科植物華北大黃RHEUMFRANZENBACHIIMüNT的根及根莖。斷面無星點。氣濁，味澀而苦。新鮮斷面在熒光燈下顯藍紫色熒光。,4．天山大黃為蓼科植物天山大黃RHEUMWITTROCKIILUNDSTR．的根及根莖。有同心環(huán)，無星點。香氣弱，味苦而澀。新鮮斷面在熒光燈下觀察呈紫色熒光。,5土大黃為蓼科植物紅絲酸模RUMEXCHALEPENSISMILL．及鈍葉酸模RUMEXOBTUSIFOLIUSL．的干燥根及根莖。,6．羊蹄為蓼科植物羊蹄RUMEXJAPONICUSHOUTT．及尼泊爾羊蹄RUMEXNEPALENSISSPRENG的根。質(zhì)硬易折斷，斷面淡棕色，氣微，味苦澀。,何首烏RADIXPOLYGONIMULTIFLORI,為蓼科植物何首烏POLYGONUMMULTIFLORUMTHUNB的干燥塊根,性狀鑒別,呈團塊狀或不規(guī)則紡錘形。表面紅棕色或紅褐色，凹凸不平；兩端各具有一個明顯的根痕，露出纖維狀維管束。,質(zhì)堅實而重，不易折斷。斷面皮部散列“云錦狀花紋”（異常維管束），中央形成層環(huán)明顯，有的有木心。氣微，味微苦澀。,顯微鑒別,塊根橫切面具異型維管束,部位皮層內(nèi)側(cè)，韌皮部外側(cè),類型外韌型，411個環(huán)列,粉末鑒別,粉末黃棕色草酸鈣簇晶多而大，偶見與類方形結(jié)晶合生具緣紋孔導(dǎo)管,成分,卵磷脂，約37％蒽醌衍生物約11，主要為游離蒽醌衍生物，如大黃酚、大黃素、大黃酸等人體必須元素鐵及鋅含量較高,理化鑒別,粉末微量升華得黃色柱狀或針簇狀結(jié)晶,遇堿液顯紅色,牛膝（懷牛膝）RADIXACHYRANTHISBIDENTATAE,為莧科植物牛膝ACHYRANTHESBIDENTATABL的干燥根,川牛膝RADIXCYATHULAE,為莧科植物川牛膝CYATHULAOFFICINALISKUAN的干燥根,產(chǎn)地,,懷牛膝主產(chǎn)于河南武陟、沁陽等地，為栽培品。川牛膝主產(chǎn)于四川、云南、貴州等地，野生或栽培。,性狀鑒別,懷牛膝川牛膝形狀細長圓柱形圓柱形較大，稍粗糙直徑021CM053CM顏色灰黃色棕黃色、灰褐色皮孔較少多數(shù)橫向突起斷面淡黃色，黃白色小點黃白或棕黃色，同心環(huán)多排列成斷續(xù)環(huán)淡黃色小點排成斷續(xù)環(huán)質(zhì)地硬脆易斷，受潮變軟堅韌不易斷,,川牛膝,牛膝,,牛膝橫切面,川牛膝橫切面,“筋脈點”指某些藥材的斷面可見黃白色或黃棕色小點分布。,顯微鑒別,懷牛膝川牛膝同心環(huán)24輪同心環(huán)38輪最外束間形成層清楚無或不太清楚草酸鈣砂晶較少草酸鈣砂晶較多,成分,牛膝1、皂苷水解生成齊墩果酸；2、甾類化合物如牛膝甾酮、羥基促脫皮甾酮川牛膝含甾類化合物,理化鑒別,牛膝橫切面在紫外光燈（365NM）下顯黃白色熒光。水浸液用力振搖呈持久性泡沫。粉末冰醋酸及濃硫酸顯紫紅色。川牛膝橫切面在紫外光燈（365NM）下顯淡藍色熒光。水浸液用力振搖無泡沫。粉末冰醋酸及濃硫酸無反應(yīng)。,商陸RADIXPHYTOLACCAE,商陸科植物商陸PHYTOLACCAACINOSAROXB及垂序商陸PAMERICANAL的干燥根,“羅盤紋”商陸藥材橫切片表面木部呈數(shù)個突起的同心性環(huán)紋，稱為“羅盤紋”,銀柴胡RADIXSTELLARIAE,石竹科植物銀柴胡STELLARIADICHOTOMALVARLANCEOLATABGE的干燥根,“珍珠盤”銀柴胡根頭部有多數(shù)密集的疣狀突起的芽苞或莖的殘基，習(xí)稱“珍珠盤”,“砂眼”銀柴胡根表面具孔穴狀或盤狀小凹坑，習(xí)稱“砂眼”,威靈仙RADIXCLEMATIDIS,為毛茛科植物威靈仙CLEMATISCHINENSISOSBECK棉團鐵線蓮CLEMATISHEXAPETALAPALL或東北鐵線蓮CLEMATISMANSHURICARUPR的干燥根和根莖,,,,威靈仙,棉團鐵線蓮,東北鐵線蓮,除3種藥典品外，尚有1同屬多種植物；2百合科植物；3云南習(xí)用威靈仙為菊科植物顯脈旋復(fù)花LNULANEROSAWALL的干燥根及根莖，別名為菊威靈或鐵腳威靈仙。藥材呈簇狀根，根莖短，長約1～2CM，表面棕褐色，上著生有黃棕色或灰棕色茸毛；根呈細圓柱形，表面黑褐色，有細的縱紋，質(zhì)脆易折斷，斷面有淡黃色的木心，皮層占1/3～1/2，皮部與木部易分離。氣辛香，味微辛辣。,附子RADIXACONITILATERALISPREPAMVATA,為毛茛科烏頭ACONITUMCARMICHAELIDEBX．側(cè)根子根的加工品,本草沿革,神農(nóng)本草經(jīng)載有附子、烏頭、天雄，被列為下品。陶宏景謂“烏頭與附子同根，附子八月采，烏頭四月采，春時莖葉初生有腦頭，如烏鳥之頭，故謂之烏頭?！笔癖静菰啤八茷貘B頭為烏頭，兩歧者為烏喙，細長乃至三四寸者為天雄，根傍如芋散生者名附子，傍連生者名側(cè)子，五物同出而異名。”李時珍謂“烏頭有兩種，出彰明者及附子之母，今人謂之川烏頭是也。春末生子，故曰春采為烏頭，冬則生子已成，故曰冬采為附子，其天雄、烏喙、側(cè)子皆是生子多者，因象命名，其產(chǎn)江左山南等處者，乃本經(jīng)所列烏頭，今人謂之草烏頭是也?！?產(chǎn)地,四川省江郵、彰明、平武、綿陽陜西省固城、南鄭湖南、湖北、云南、河南、江蘇等省也有栽培。,采收加工,６月下旬至８月上旬采挖，母根和子根分開,母根及較小的子根曬干后為川烏；較大的子根,稱為“泥附子”，進行下列加工１、鹽附子取泥附子，洗凈，浸入食用膽巴的水溶液中，過夜，再加食鹽，繼續(xù)浸泡，每日取出曬晾，并逐漸延長曬晾時間，直至附子表面出現(xiàn)大量結(jié)晶鹽霜，體質(zhì)變硬為止。２、黑順片取泥附子，按大小分別洗凈，浸入食用膽巴的水溶液中數(shù)日，連同浸液煮至透心，撈出，水漂，縱切成05CM的厚片，再用水浸漂，用調(diào)色液使附片染成濃茶色，取出，蒸至出現(xiàn)油面、光澤后，烘至半干，再曬干或繼續(xù)烘干。３、白附片取大小均勻的泥附子，洗凈，浸入食用膽巴的水溶液中數(shù)日，連同浸液煮至透心，撈出，剝?nèi)ネ馄?，縱切成約03CM的厚片，用水浸漂，取出蒸透，曬至半干，以硫磺熏后曬干。４、黃附片加工方法同白附片，但橫切成片。５、附子瓣（卦片）加工方法略同黑順片，但縱切成兩瓣。,性狀鑒別,鹽附子（1）呈圓錐形。（2）表面灰黑色，有鹽霜。頂端寬大，中央有凹陷的芽痕，周圍有瘤狀突起的支根或支根痕。（3）質(zhì)重而堅硬，受潮變軟。（4）橫切面灰褐色，有多角形環(huán)紋及充滿鹽霜的小空隙。（5）味咸而麻舌。,黑順片（1）呈不規(guī)則縱切片，上寬下窄。（2）外皮黑褐色，切面暗黃色，油潤，具光澤，半透明，角質(zhì)樣，并有縱向?qū)Ч苁}紋。（3）質(zhì)硬而脆。（4）氣微味淡。,白附片形狀、氣味與黑順片相同，區(qū)別是（1）無外皮。（2）顏色黃白色。,黃附片特點（1）無外皮。（2）顏色黃色。（3）橫切片，斷面可見多角形環(huán)紋。附子瓣（卦片）加工方法略同黑順片，不同是（1）去外皮。（2）縱切兩瓣。,顯微鑒別,（１）整個組織顯一定的初生構(gòu)造；（２）后生皮層為棕色木栓化細胞；（３）內(nèi)皮層明顯；（４）形成層略呈多角形；（５）導(dǎo)管略呈“V”字形排列；（６）髓部明顯。,,雙酯類生物堿,單酯類生物堿,胺醇類生物堿,水解,劇毒,,,,毒性較小,,水解,,毒性更小,成分,苯甲酰烏頭胺、苯甲酰中烏頭胺、苯甲酰次烏頭胺,烏頭堿、中烏頭堿、次烏頭堿,烏頭胺、中烏頭胺、次烏頭胺,1/2,藥液,開水煎煮３～４Ｈ,生品〉鹽附子〉附片,1/8,,1/50,川烏RADIXACONITI,為毛茛科植物烏頭ACONITUMCARNMICHAELIDEBX的干燥母根,采收加工,生川烏6月下旬至8月上旬采挖，母根和子根分開,母根及較小的子根曬干后為川烏。制川烏取凈川烏，大小個分開，用水浸泡至內(nèi)無干心，取出，加水煮沸4～6小時（或蒸6～8小時），至切開內(nèi)無白心，口嘗微有麻舌感時，取出，晾至六成干，切片干燥即可。,性狀鑒別（生川烏）,1、不規(guī)則圓錐形，稍彎曲頂端常有莖痕，中部多向一側(cè)膨大。2、表面棕褐色或灰棕色，皺縮，有小瘤狀側(cè)根及子根脫落后的痕跡。3、質(zhì)堅實，斷面類白色，形成層環(huán)紋多角形。4、氣微，味辛辣，麻舌。,成分,主要為劇毒的雙酯類生物堿如中烏頭堿、烏頭堿、次烏頭堿。中烏頭堿為鎮(zhèn)痛的主要活性成分。,草烏RADIXACONITIKUSNEZOFFII,為毛茛科植物北烏頭ACONITUMKUSNEZOFFIIREICHB的干燥塊根,性狀鑒別,塊根呈不規(guī)則圓錐形，形如烏鴉頭。表面暗棕色或灰褐色，有的具突起的支根（“釘角”）。子根附生于上端，表面光滑，形狀較小。斷面灰白色或暗灰色，有裂隙，形成層環(huán)紋多角形或類圓形，髓部較大或中空。干癟。,白芍RADIXPAEONIAALBA,為毛茛科植物白芍PAEONIALACTIFLORAPALL的干燥根。,均系栽培。夏秋兩季采挖，洗凈，除去頭尾及須根，置沸水中煮至透心后除去外皮或去皮后再煮，曬干。,性狀鑒別,1、呈圓柱形，兩端平截。2、表面類白色或淡紅棕色，光滑。3、質(zhì)堅實，不易折斷。4、斷面較平坦，類白色或微帶棕紅色，角質(zhì)樣，形成層明顯；木質(zhì)部有放射狀紋理。5、氣微，味微苦、酸。,,,白芍個子,白芍飲片,顯微鑒別,粉末黃白色。（1）薄壁細胞含糊化淀粉粒，糊化淀粉團塊甚多。（2）含晶細胞1個薄壁細胞中含有2個以上并排列成行的草酸鈣簇晶。（3）木纖維長梭形，壁厚，微木化，具大的圓形紋孔。,成分,芍藥苷（PAEONIFLORIN），為解痙的有效成分,赤芍RADIXPAEONIARUBR,毛茛科植物芍藥PAEONIALACTIFLORAPALL及川赤芍PVEITCHIILYNCH的干燥根。,白芍栽培芍藥，品種單一；去皮。赤芍野生，芍藥屬多種植物；不去皮。,黃連RHIZOMACOPTIDIS,毛莨科植物黃連COPTISCHINENSISFRANCH、三角葉黃連COPTISDELTOIDEACYCHENGETHSIA或云連COPTISTEETAWAL1的干燥根莖。藥材依次習(xí)稱“味連”、“雅連”、“云連”。,云連,黃連,三角葉黃連,產(chǎn)地,味連主產(chǎn)于重慶石柱縣。湖北西部、陜西、甘肅等地亦產(chǎn)。主為栽培品。雅連主產(chǎn)于四川洪雅、峨嵋等地，為栽培品，有少量野生。云連主產(chǎn)于云南德欽、碧江及西藏地區(qū)，原系野生，現(xiàn)有栽培。,性狀鑒別,味連1、多分枝，集聚成簇，形如雞爪。2、表面有不規(guī)則結(jié)節(jié)狀隆起及須根或須根痕，部分節(jié)間平滑，習(xí)稱“過橋”，上部殘留棕色鱗葉或葉柄殘基。3、斷面皮部暗棕，木部金黃色，有放射狀紋理，中央髓部紅棕色。4、氣微，味極苦。,“過橋”指黃連根莖有平滑如莖桿的節(jié)間,雅連多單枝，略呈圓柱形，兩端膨大似蠶形。“過橋”較長，頂端有少許殘莖。,云連多單枝，較細小，彎曲如鉤狀，形如蝎尾。表面棕黃色，“過橋”較短或不明顯。折斷面較平坦，黃棕色。,顯微特征,雅連與味連相似，但髓部有多數(shù)石細胞群。云連的皮層、中柱鞘及髓部均無石細胞。,味連粉末特征粉末顏色黃棕色或黃色。①石細胞②鱗葉表皮細胞③中柱鞘纖維④木薄壁細胞⑤木纖維,雅連與味連相似，但石細胞較多，金黃色，呈不規(guī)則條形或長橢圓形，長120140ΜM。,云連無石細胞,成分,三種黃連均含有多種生物堿主要為小檗堿（BERBERINE），呈鹽酸鹽存在，其次為黃連堿、甲基黃連堿（云連無）、巴馬亭、藥根堿。此外，尚含木蘭堿及阿魏酸等。,理化鑒別,（1）熒光反應(yīng)根莖橫斷面在紫外光（365NM）燈下顯金黃色熒光，木質(zhì)部尤為顯著。（2）細粉約1G＋乙醇10ML，浸泡過液，取上清液1ML＋稀鹽酸1ML＋5沒食子酸的乙醇溶液23滴，在水浴上蒸干，趁熱加硫酸數(shù)滴，顯深綠色（檢查小檗堿）（3）硝酸小檗堿反應(yīng)粉末或薄切片置載玻片上＋95乙醇12滴30硝酸1滴，加蓋玻片放置片刻，鏡檢，有黃色針狀或針簇狀結(jié)晶析出。,附注,1、黃連全株均含生物堿，如雅連在9～10月采收的須根含小檗堿達5％左右，有時比根莖含量還高，7～10月份枯死前的老葉含小檗堿25％～28％。2、除上述三種外，還有多種同屬植物根莖作黃連用，主要有峨眉野連COPTISOMEIENSISCHENCYCHENG野生于四川、云南地區(qū)。根莖結(jié)節(jié)密集，無“過橋”，鱗葉較多，常帶有部分葉柄。短萼黃連COPTISCHINENSISFRANCHVARBREVISEPALAWTWANGETHSIAO產(chǎn)于廣西、廣東、福建等。別名土黃連，主為野生。根莖略呈連珠狀圓柱形，多彎曲，無“過橋”。,3、含有黃連小檗堿成分的植物，主要有毛莨科唐松草屬（THALICTRUM）多種植物的帶根莖的根，習(xí)稱“馬尾黃連”；小檗科小檗屬BERBERIS多種植物的根或根皮以及同科十大功勞屬MAHONIA多種植物的根或莖。4、黃連加工副產(chǎn)品黃連須（須根）、黃連葉（葉）、剪口連（與根莖相連的葉柄）、千子連（葉柄）、黃連渣（加工時撞下的碎渣）等。,延胡索RHIZOMACORYDALIS,為罌粟科植物延胡索CORYDALISYANHUSUOWTWANG的干燥塊莖,性狀質(zhì)硬而脆，斷面黃色，角質(zhì)樣，有蠟樣光澤。成分延胡索乙素主要的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜成分理化藥材粉末或切面在紫外光燈下顯亮黃色熒光。,板藍根RADIXISATIDIS,十字花科植物菘藍ISATISINDIGOTICAFORT的干燥根。商品上稱為“北板藍根”爵床科植物馬藍BAPHICACANTHUSCUSIANEESBREMEK的干燥根及根莖。商品上稱為“南板藍根”,性狀鑒別,來源鑒別,ISATISINDIGOTICAFORT,取水煎液，365NM紫外光燈下觀察，顯藍色熒光,北板藍根,南板藍根,

簡介：,循證實踐（EBM案例分析,,循證實踐（EBM決策步驟,提出臨床需要解決的問題（病因、診斷、治療、預(yù)后），并轉(zhuǎn)化為可以回答的問題。尋找當(dāng)前最佳證據(jù)以回答上述問題評價證據(jù)的真實性臨床和統(tǒng)計學(xué)意義。確定是否使用該證據(jù)結(jié)合病人實際。后效評價便于改進，至于盡善。,,診斷試驗的EBM步驟（1）,1提出需要解決的臨床問題診斷試驗的選擇、結(jié)果的解釋2用恰當(dāng)主題詞進行文獻檢索3評價文獻的科學(xué)性4估計臨床應(yīng)用指標(biāo)的重要性（1）估計疾病的驗前概率（2）應(yīng)用似然比5將臨床研究結(jié)果用于自己的病人結(jié)果是否適用于自己的病人驗后概率是否改變了對病人的,男性，45歲，急性胰腺炎入院，診斷單純性胰腺炎，經(jīng)內(nèi)科治療效果好，準(zhǔn)備出院。專家認為所有胰腺炎者均應(yīng)行CT檢查，越早越好。檢查理由胰腺炎診斷手段之一有助于排除其他疾病預(yù)后評估問題是否應(yīng)該進行上腹部CT檢查,例1如何合理選擇診斷試驗,專家認為CT有助于此患者的預(yù)后評估，應(yīng)越早越好。主管醫(yī)生認為病人內(nèi)科治療效果好，不必再浪費進行上腹部CT,但對教授提出的問題，無言回答,決定循證。,檢索證據(jù),AMERICANCOLLEGEOFRADIOLOGY,ACRAPPROPRIATENESSCRITERIATM,,ACUTEPANCREATITIS,,EXPERTPANELONGASTROINTESTINALIMAGINGTHEPATIENTWITHSUSPECTEDBOWELOBSTRUCTIONIMAGINGSTRATEGIESIMAGINGSTRATEGIESINTHEINITIALEVALUATIONOFTHEJAUNDICEDPATIENTPRETREATMENTSTAGINGOFCOLORECTALCANCERIMAGINGOFBLUNTABDOMINALTRAUMAEVALUATIONOFPATIENTSWITHACUTERIGHTUPPERQUADRANTPAINEVALUATIONOFACUTERIGHTLOWERQUADRANTPAINEVALUATIONOFLEFTLOWERQUADRANTPAINSUSPECTEDABDOMINALABSCESSIMAGINGRECOMMENDATIONSFORPATIENTSWITHCROHNSDISEASELIVERLESIONCHARACTERIZATIONIMAGINGEVALUATIONOFTHEPALPABLEABDOMINALMASSACUTEPANCREATITISIMAGINGEVALUATIONOFPATIENTSWITHACUTEABDOMINALPAINANDFEVERSUSPECTEDLIVERMETASTASESIMAGINGRECOMMENDATIONSFORPATIENTSWITHDYSPHAGIASCREENINGFORCOLORECTALCANCER,RADIOLOGICEXAMPROCEDUREULTRASOUNDINTRAVENOUSCONTRASTCOMPUTEDTOMOGRAPHYGADOLINIUMMAGNETICRESONANCEIMAGINGMAGNETICRESONANCECHOLANGIOPANCREATOGRAPHY,APPROPRIATENESSRATING8855,,,APPROPRIATENESSCRITERIASCALE1234567891LEASTAPPROPRIATE9MOSTAPPROPRIATE,腹部超聲對確定胰腺炎病因是最有用的初步診斷試驗和發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石的診斷技術(shù)，對胰腺炎的敏感性為7080，但是不能確定疾病的嚴(yán)重性。,增強CT或增強MRI用于評估胰腺壞死，胰腺周圍炎和積液。僅適用于臨床、生化和生理指標(biāo)提示疾病嚴(yán)重、低APACHEII評分者。無前瞻性研究證實常規(guī)進行影像學(xué)檢查會改善預(yù)后。腹部CT對輕度胰腺炎無指征，除非懷疑腫瘤。指征重癥胰腺炎，評估并發(fā)癥，極少需要在72小時內(nèi)進行，除非診斷不能確定。,男性，35歲，發(fā)熱伴胸痛、呼吸困難入院，查體左側(cè)胸部叩診，中下份為實音，呼吸音消失，語音傳導(dǎo)障礙。診斷結(jié)核性胸膜炎常規(guī)抗結(jié)核治療RFPINHSMPZ抽胸水,例2治療循證,該病例的臨床問題,特點年輕人，385C?，大量胸水伴結(jié)核中毒癥狀。問題為減少毒性反應(yīng)和胸膜增厚，是否該給予糖皮質(zhì)激素,皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎作用減輕機體變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng)使毒性癥狀很快減退，胸水迅速吸收。遺留胸膜粘連、增厚的機會減少。,實用內(nèi)科學(xué),尋找證據(jù),提出臨床問題,提出一個針對性強、關(guān)鍵又可以回答的問題十分重要1）問題范圍太寬結(jié)核性胸膜炎的最佳治療是什么2）問題范圍太窄強的松用于糖尿病合并結(jié)核性胸膜炎的病人有效嗎,將臨床問題轉(zhuǎn)變成可以回答的形式,理想的臨床治療性問題，包括4個要素何種疾病或患病人群（結(jié)核性胸膜炎）干預(yù)措施（糖皮質(zhì)激素）對比因素一般與安慰劑或其他治療對照（此處與安慰劑對照）與患者相關(guān)聯(lián)的結(jié)果事件，如死亡率、并發(fā)癥等（結(jié)核中毒反應(yīng)盡快消失,胸膜粘連等）。,轉(zhuǎn)化為便于回答和檢索的臨床問題,TB胸膜炎用糖皮質(zhì)激素與安慰劑對照能否縮短毒性癥狀（發(fā)熱T〕減少胸水量減少胸膜增厚和粘連程度是否降低結(jié)核性胸膜炎的治愈率，延長病程是否增加結(jié)核復(fù)發(fā)率和病死率,糖皮質(zhì)激素,2、尋找證據(jù),了解證據(jù)水平分級確定最佳證據(jù)資源,檢索方法1,確定主題詞（疾病＋藥物＋TREATMENTOR/結(jié)果〕，用恰當(dāng)?shù)闹黧w詞。也可輸入“RCT/METALANALYSIS”按不同級別檢索數(shù)據(jù)庫，查找最佳證據(jù)從INTERNET、圖書管、ILL獲取文獻,檢索,“醫(yī)學(xué)空間”、“萬方數(shù)據(jù)”、“中國期刊數(shù)據(jù)庫”治療51篇，2篇涉及激素治療，1篇為局部胸腔內(nèi)注射使用?！癙LEURALEFFUSION”、TUBERCULOSISORTB”“STEROIDSORCORTICOSTEROIDSORPREDNISION”MEDLINE45,國外,國內(nèi),最后篩選出3篇,,獲取有關(guān)證據(jù),評價證據(jù)真實性,確定臨床療效的重要性,,,,（三）文獻評價CRITICALAPPRAISAL,研究者方法學(xué)病人干預(yù)觀察結(jié)果評價,LEE1988GALARZA1995,45例1825歲全部胸膜活檢為TB或慢性肉芽腫炎癥117例1151歲65微生物學(xué)或病理證實TB,隨機雙盲PLACEBO隨機雙盲PLACEBO,1臨床癥狀、體征消失2胸片胸水吸收率3胸膜粘連與增厚4不良反應(yīng)1T轉(zhuǎn)正常時間2治療結(jié)束的FVC3治療起始后0、1、6、12個月是的胸膜厚度4胸片治療前1、6、12、個月時的胸水吸收率5不良反應(yīng),全部病人第1天均行診斷性胸穿；隨訪時間未提；失訪4；統(tǒng)計剔除5。出院前全部病人胸水引流至單側(cè)胸腔的1/3；隨訪46個月，無失訪；HIV＋除外。,INH＋RFP＋EMB69月，潑尼松075/KG/D,X線改善后減量，總療程2－3個月INH＋RFP6個月，潑尼松1MG/KG/D?15D,減量再15天。,,,研究者方法學(xué)病人干預(yù)觀察結(jié)果評價,WYSER1996,隨機雙盲（注明盲法評價結(jié)果〕PLACEBO,,74，AGE33全部胸膜活檢為TB肉芽腫或結(jié)核菌＋,INH＋RFP＋PZA6月，潑尼松075/KG/D24周，臨床和X線改善后減量再用2W。,1癥狀消失，采用評分表，2治療結(jié)束時，TLC和FVC3胸水復(fù)發(fā)424W胸膜增厚5不良反應(yīng),入院48H內(nèi)全部病人作支氣管鏡，胸腔境和肋間引流；隨訪24W，統(tǒng)計剔除4例；3例失訪；HIV＋除外。,,,,建議文獻檢索從SR開始2,多個RCT的SR比單個RCT能提供更好的證據(jù),三級資料庫,二級資料庫,原始資料庫,,,,COCHRANELIBRARY,STEROIDSFORTREATINGTUBERCULOUSPLEURISY3RCT,N236THEREWASNODIFFERENCEINRESIDUALLUNGFUNCTIONBETWEENSTEROIDANDCONTROLGROUPSNUMBERWITHPLEURALFLUID,NUMBERWITHPLEURALTHICKENINGANDNUMBERWITHPLEURALADHESIONSCONCLUSIONSTHEREISINSUFFICIENTEVIDENCETOKNOWWHETHERSTEROIDSAREEFFECTIVEINTUBERCULOUSPLEURALEFFUSION,結(jié)果,激素治療的有效性和應(yīng)用價值值得商討。研究顯示在隨訪階段，激素對改善癥狀和增加體重?zé)o作用；對減少胸水的殘留和胸膜增厚、粘連，對改善肺功能的作用不明顯或無作用。充分的胸水引流可消除胸水殘留，減輕胸膜增厚，同時對改善癥狀十分顯著。短時間內(nèi)使用激素不良反應(yīng)少見，但仍有1例發(fā)生CUSHING’SSYNDROME,除抗TB治療外，早期積極的胸水充分引流十分重要。是否激素會引起免疫功能下降從而影響胸膜炎治愈率，增加痰TB菌的陰轉(zhuǎn)率或TB復(fù)發(fā)率和病死率，現(xiàn)有研究均未涉及，缺乏相關(guān)證據(jù)，有待進一步研究。,證據(jù)應(yīng)用釋義,結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提提倡合并使用糖皮質(zhì)激素。常規(guī)應(yīng)用激素，對改善臨床癥狀和減少胸水產(chǎn)生與胸膜增厚以及改善肺功能不明顯或根本無作用。1－2個月的短程激素可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。,臨床應(yīng)用,結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提合并使用糖皮質(zhì)激素。目前常規(guī)應(yīng)用的激素，對改善臨床癥狀和減少胸水產(chǎn)生與胸膜增厚以及改善肺功能的效果不明顯或根本無作用。1－2個月的短程激素可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。,除抗TB治療外，早期積極胸水引流十分重要。激素是否引起免疫功能下降，從而影響胸膜炎的治愈率，增加痰TB菌的陰轉(zhuǎn)率或TB復(fù)發(fā)率和病死率現(xiàn)有研究均未涉及，缺乏相關(guān)證據(jù)，有待進一步研究。,九走出循證實踐的誤區(qū),最好的臨床證據(jù)在用于每個具體的病人時，必須因人而異，結(jié)合研究資料進行取舍。證據(jù)的使用要結(jié)合國情。例如哮喘激素的使用吸入與口服。,證據(jù)的使用有無特殊性,證據(jù)能無條件使用于任何病人嗎,循證實踐不是簡單地將已發(fā)表的研究證據(jù)照搬到臨床。病人必須與研究所納入的病人情況一致。,VITAMINCASGOODASANTIBIOTICSFORACUTEBRONCHITIS,DOUBLEBLIND,RANDOMIZED,CONTROLLEDTRIAL,LANCET2002,INCLUSIONCRITERIAPATIENTSWITHCOUGHFOR214DAYS,循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)矛盾嗎,EBM認為，對于疾病基礎(chǔ)知識的理解是重要的，可以幫助說明臨床觀察的結(jié)果和證據(jù)，但對于臨床實踐的指導(dǎo)是不夠的。臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識至關(guān)重要。,NO,循證醫(yī)學(xué)等于RCT,對RCT結(jié)果應(yīng)根據(jù)治療性試驗的評價標(biāo)準(zhǔn)進行打分,如果設(shè)計合理,科學(xué)性強,還應(yīng)根據(jù)病人的情況分析是否適用來決定EBM不僅限于RCT和META分析。不同的臨床問題涉及到不同的研究，就有不同的設(shè)計。,循證實踐不僅限于疾病的治療,還涉及到病因、藥物副作用、預(yù)后、診斷等循證醫(yī)學(xué)尚不能解決所有的臨床問題（證據(jù)有限性和不足）。,循證實踐必將降低醫(yī)療費用,EBM要求應(yīng)用當(dāng)前最佳的研究證據(jù)為病人作出最佳的醫(yī)療決策,最大限度地提高患者生存質(zhì)量,節(jié)省衛(wèi)生資源，可以達到降低費用，但并不意味著一定會降低醫(yī)療費用AMI的溶栓治療,證據(jù)有人種、國度的差異嗎,前瞻性RCTCCS2第二項中國急性心肌梗塞臨床研究，?阻滯劑200MG/日（倍他樂克）目前研究認為，人種差異不是主要，不影響借鑒性使用其他國家的多中心研究證據(jù)。不同人種疾病的易感特征應(yīng)考慮中國人乙肝病毒感染率高對WHO推薦的抗癆方案要個體化。,證據(jù)一成不變，永遠正確嗎,所查詢的證據(jù)，僅是指當(dāng)前最好的證據(jù)，隨著時代變遷、科學(xué)進步，對疾病認識的深入，證據(jù)需要不斷更新，與時俱進。循證醫(yī)學(xué)的精髓每年隨著新研究不斷進行，COCHRANE系統(tǒng)評價要不斷更新證據(jù)。,十EBM已成為國外許多醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的必修課,全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生必須接受EBM的繼續(xù)教育，通過學(xué)習(xí)其基本理論和方法，使EBM在日常醫(yī)療實踐中得以應(yīng)用，如查房、會診、病案討論、學(xué)術(shù)活動、科學(xué)研究等過程中實施循證實踐，從而有力促進和提高臨床醫(yī)療質(zhì)量。,十一國際臨流及EBM創(chuàng)始人DRSACKETT對實踐循證醫(yī)學(xué)者的四項要求,⒈必須作踏實的臨床基本訓(xùn)練，正確收集病史、查體和檢驗，掌握患者的真實情況，發(fā)掘臨床問題⒉必須進行終身的自我教育，不斷豐富和更新知識；⒊保持謙虛謹(jǐn)慎、戒驕戒躁；⒋要有高度的熱情和進取精神，否則就要落伍。,謝謝,THANKYOU,

簡介：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師援藏工作體會奉獻青春綻放美麗選擇什么樣的人生道路，就需付出什么樣的努力和汗水。我選擇了“一康”趙當(dāng)霞老師、李耀妮老師走過的援藏道路，就得艱辛付出，勇往直前，不言后悔。4月份，我積極響應(yīng)省委組織部及我院關(guān)于2016年支援西藏阿里的號召，克服孩子特別小需要人照顧的困難，主動請纓支援西藏，最終，載著院領(lǐng)導(dǎo)和科室老師、同事的希望和囑托，帶著對家人、親戚、朋友的牽掛，踏上了支援西藏阿里的征程。我們作為XX省第三批短期援藏的干部，總共29名，經(jīng)過咸陽民族學(xué)院教授的培訓(xùn)，于30日安全抵達海拔3700米的拉薩市。青藏高原，素有千山之祖、萬水之源的美譽，是世界屋脊、地球第三極，是離太陽最近的圣潔之地。廣袤的西藏大地，風(fēng)采妖嬈，豪放的西藏人民，熱情好客。初到拉薩，就感受到西藏人民的熱情、純樸，當(dāng)?shù)厝罕娝蜕蠞嵃椎墓_，迎接我們的到來，讓大家感到了溫暖、親切。經(jīng)過4天的高原適應(yīng)與調(diào)整，除2名同志因高原肺水腫返回XX外，其余27人都按計劃到達西藏阿里。阿里是西藏自治區(qū)中自然條件最惡劣的地區(qū)，地域遼闊，人煙稀少，平均海拔約4500米，空氣稀薄，含氧量不到平原地區(qū)去參觀了孔繁森紀(jì)念碑，接受了前輩精神的洗禮，還志愿參加了慰問孤兒院的活動等等。前幾天，XXX和XXX老師圓滿完成援藏任務(wù)，載譽回院?？吹饺卧洪L、李院長及張科長等領(lǐng)導(dǎo)和老師在咸陽機場迎接的視頻畫面，我倍受鼓舞，信心滿滿，決心一定不負重托，不辱使命，圓滿完成任務(wù)。發(fā)揚“一康”精神，支援西藏阿里，我接力，我傳遞，你準(zhǔn)備好了嗎

簡介：醫(yī)院兒科主任事跡材料醫(yī)院兒科主任事跡材料可敬可愛的人可敬可愛的人她，視每一個孩子如同已出，孩子笑了，她的臉上會綻開笑容，孩子哭了，她會感到揪心。她，無微不至地呵護含苞待放的花蕾，以高超的醫(yī)術(shù)，為爸爸、媽媽們奏響希望之歌。她，積極發(fā)揮黨員模范帶頭作用不怕苦不怕累始終工作在第一線。她，就是XX市第二人民醫(yī)院兒科主任XXX。1994年畢業(yè)于華北煤炭醫(yī)學(xué)院，一直從事臨床一線工作，勤奮、踏實、吃苦、上進、嚴(yán)謹(jǐn)、求實，二十年如一日，她以良好的醫(yī)德、超常的事業(yè)心、忘我的敬業(yè)精神，譜寫出了一曲曲動人的樂章?！搬t(yī)生的天職是什么救死扶傷”，她始終以這句話為座佑銘，以“一切為病人、為了病人的一切”為服務(wù)宗旨，以院為家，滿腔熱忱地為患者服務(wù)，事事處處以病人為中心，不管是刮風(fēng)還是下雨，嚴(yán)冬還是酷暑，無論是白天還是深夜，休息還是下班，只要病人需要，她都隨叫隨到，毫無怨言。2009年甲流爆發(fā)，醫(yī)務(wù)人員緊張，當(dāng)時因為院內(nèi)工作需要，暫時沒有上一線，但是她沒日沒夜地守在兒科門診及住院崗位，每天都會早早地出現(xiàn)在兒科病房，了解每一位患兒的病情，提出優(yōu)質(zhì)的診療意見，安慰每一個患兒的家屬，給患兒和他們的父母帶來陽光般的溫暖，是她使每一個患病的寶寶在這里得到了精心的治療和優(yōu)質(zhì)的護理，醫(yī)師一職，每日工作13個小時，長達二個多月，天天這樣的忙碌，從未聽見她叫過一聲苦，喊過一聲累，她無私奉獻精神深深感動著每一個人。她常說醫(yī)者，先做人，后行醫(yī)。她始終把醫(yī)德看作是醫(yī)生應(yīng)有的靈魂。她做到了，她擁有天使一般的靈魂。她是白衣天使的榜樣，是我們學(xué)習(xí)的楷模，我們要學(xué)習(xí)她忘我的工作精神，學(xué)習(xí)她精湛的技術(shù)，學(xué)習(xí)她擁有陽光般的愛，把溫暖帶給每一個患兒，把溫暖帶給整個兒科，把溫暖送進每個人的心。我們堅信在主任的帶領(lǐng)下，兒科將創(chuàng)造新的輝煌。