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需概括精煉，不用多余的文字修飾，言簡意賅的說明分項內(nèi)容,單擊此處添加標(biāo)題,單擊此處添加標(biāo)題,單擊此處添加標(biāo)題,,,,,,,,,點擊輸入簡要的文字介紹，文字內(nèi)容需概括精煉，,添加標(biāo)題,添加標(biāo)題,添加標(biāo)題,添加標(biāo)題,添加標(biāo)題,點擊輸入簡要的文字介紹，文字內(nèi)容需概括精煉，,添加標(biāo)題,點擊輸入簡要的文字介紹，文字內(nèi)容需概括精煉，,添加標(biāo)題,點擊輸入簡要的文字介紹，文字內(nèi)容需概括精煉，,添加標(biāo)題,謝謝觀看,孕婦寶寶婦產(chǎn)科懷孕孕檢PPT,YOURCONTENTTOPLAYHERE,ORTHROUGHYOURCOPY,PASTEINTHISBOX,ANDSELECTONLYTHETEXTYOURCONTENTTOPLAYHERE,ORTHROUGHYOURCOPY,PASTEINTHISBOX,ANDSELECTONLYTHETEXT,

簡介：醫(yī)學(xué)課件,1,第一節(jié)妊娠早期陰道出血性疾病一、流產(chǎn),流產(chǎn)凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000G而終止者。早期流產(chǎn)流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周以前者。晚期流產(chǎn)流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周至不足28周者。,,醫(yī)學(xué)課件,2,（一）病因,1染色體異常2母體因素3免疫因素4環(huán)境因素,醫(yī)學(xué)課件,3,（二）病理,妊娠8周胎盤絨毛發(fā)育尚不成熟，與子宮蛻膜聯(lián)系還不牢固??妊娠產(chǎn)物多數(shù)可以完全從子宮壁分離而排出。妊娠812周胎盤絨毛發(fā)育繁盛，與脫膜聯(lián)系較牢固??妊娠產(chǎn)物往往不易完整分離排出。妊娠12周以后胎盤已完全形成，流產(chǎn)時先有腹痛后排出胎兒、胎盤。,醫(yī)學(xué)課件,4,（三）臨床表現(xiàn)及分類,1先兆流產(chǎn),停經(jīng)、陰道流量少于月經(jīng)、輕微腹痛。,2難免流產(chǎn),陰道流血量增多、陣發(fā)性腹痛加重、胚胎組織堵在宮頸口。,醫(yī)學(xué)課件,5,3不全流產(chǎn),部分胚胎殘留宮內(nèi)，陰道持續(xù)流血,4完全流產(chǎn),陰道流血基本停止，腹痛消失。,5稽留性流產(chǎn),胚胎或胎兒在宮內(nèi)已死亡尚未自然排出者。,6習(xí)慣性流產(chǎn),指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者，通常發(fā)生在同一個月份。,醫(yī)學(xué)課件,6,（四）診斷和鑒別診斷,醫(yī)學(xué)課件,7,（五）治療,1先兆流產(chǎn)查找原因,保胎治療等。,2難免流產(chǎn)盡早排出妊娠物。,3不全流產(chǎn)盡早排出妊娠物。,4完全流產(chǎn)一般不需特殊處理。,5稽留性流產(chǎn)處理前做凝血功能檢查。,6習(xí)慣性流產(chǎn)查找原因等。,醫(yī)學(xué)課件,8,二、異位妊娠,受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。,醫(yī)學(xué)課件,9,（一）病因,1慢性輸卵管炎是輸卵管妊娠最常見的原因。2輸卵管發(fā)育不良、畸形或功能異常3孕卵的游走卵子在同側(cè)輸卵管受精后，經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)移行，進(jìn)入對側(cè)輸卵管，稱為“孕卵的游走”。4其他如盆腔內(nèi)腫瘤的壓迫或牽引、輸卵管或盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管手術(shù)后、宮內(nèi)節(jié)育器放置后等，,醫(yī)學(xué)課件,10,（二）病理,1輸卵管妊娠的變化與結(jié)局流產(chǎn)、破裂、繼發(fā)性腹腔妊娠、陳舊性宮外孕等。2子宮的變化增大、變軟、呈蛻膜反應(yīng)。,醫(yī)學(xué)課件,11,（三）臨床表現(xiàn)1癥狀,1停經(jīng)時間,2腹痛部位、性質(zhì)、伴隨癥狀等。,3陰道不規(guī)則流血時間、量、顏色等。,4暈厥與休克病情與陰道出血量不成比例。,醫(yī)學(xué)課件,12,2體征,（1）一般情況呈貧血貌，可出現(xiàn)面色蒼白，脈快而細(xì)弱，血壓下降等休克體征，體溫一般正常（2）腹部檢查下腹部有明顯壓痛和反跳痛，腹肌緊張較輕，下腹部觸及包塊；出血較多，有移動性濁音。（3）盆腔檢查陰道內(nèi)有少量積血；陰道后穹隆飽滿，且有觸痛，宮頸舉痛或搖擺痛，子宮稍大或軟，子宮有浮球感；在子宮一側(cè)后方觸及邊界不清，大小不一，壓痛明顯的包塊；子宮增大。,醫(yī)學(xué)課件,13,（四）診斷,1．陰道后穹隆穿刺適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。2．超聲檢查B型超聲顯像對診斷異位妊娠有幫助。3．HCG測定異位妊娠時患者體內(nèi)HCG水平較宮內(nèi)妊娠低，可采用靈敏度高的酶聯(lián)免疫法測定尿HCG或血放射免疫法測定血ΒHCG。4．腹腔鏡檢查可在直視下準(zhǔn)確診斷異位妊娠并能同時進(jìn)行治療，適用于輸卵管妊娠未流產(chǎn)或未破裂的病例。5子宮內(nèi)膜病理檢查僅適用于陰道出血較多的患者和排除宮內(nèi)孕流產(chǎn)，刮出組織送病理檢查，以協(xié)助診斷。,醫(yī)學(xué)課件,14,（六）治療,1．手術(shù)治療采用剖腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，（1）輸卵管切除術(shù)（2）保守性手術(shù)。2藥物治療主要適用于早期輸卵管妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。,醫(yī)學(xué)課件,15,第2節(jié)妊娠晚期陰道出血性疾病,醫(yī)學(xué)課件,16,（一）前置胎盤,妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤。,醫(yī)學(xué)課件,17,（一）病因,1子宮內(nèi)膜病變或損傷2胎盤面積過大3受精卵發(fā)育遲緩,（二）分類,1完全性胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)。2部分性胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。3邊緣性胎盤邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。,醫(yī)學(xué)課件,18,（三）臨床表現(xiàn),1癥狀無誘因、無痛性、反復(fù)陰道出血。2體征全身情況、腹部檢查。,（四）診斷,1病史宮腔操作史、多胎等病史。2體征與出血量多少有關(guān)。3輔助檢查B超、陰道檢查、產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜。,醫(yī)學(xué)課件,19,（五）治療,治療原則抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染。治療方法期待療法（非手術(shù)治療）手術(shù)療法（終止妊娠）,醫(yī)學(xué)課件,20,二、胎盤早期剝離,妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離稱胎盤早剝。,醫(yī)學(xué)課件,21,（一）病因,1血管病變的重度子癇前期、慢性高血壓等。2宮腔內(nèi)壓力驟減雙胎、羊水過多等。3子宮靜脈壓升高仰臥位，靜脈壓升高。4機(jī)械性因素外傷、臍帶過短、羊膜腔穿刺等。,醫(yī)學(xué)課件,22,（二）病理及類型,顯性剝離/外出血型隱性剝離/內(nèi)出血型混合性出血,醫(yī)學(xué)課件,23,（三）臨床表現(xiàn),1．輕型常見于分娩期，胎盤剝離面小于胎盤的1/3，以外出血為主。2．重型胎盤剝離面大于胎盤的1/3，同時伴有胎盤后較大的血腫，以內(nèi)出血為主。,醫(yī)學(xué)課件,24,（四）診斷,糾正休克終止妊娠防出血,（五）處理,,根據(jù)病史、癥狀、體征診斷以及輔助檢查進(jìn)行診斷。1B型超聲檢查2實驗室檢查,醫(yī)學(xué)課件,25,第3節(jié)妊娠高血壓疾病,妊娠期高血壓疾病HYPERTENSIVEDISORDERCOMPLICATINGPREGNANCY包括妊娠合并癥和妊娠期特發(fā)性的疾病，我國發(fā)病率94，指生育年齡的婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要原因。,醫(yī)學(xué)課件,26,一病因與高危因素,病因妊娠期高血壓疾病的病因至今尚未闡明，可能和凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失調(diào)、免疫機(jī)制、胎盤淺著床、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)、缺鈣等因素有關(guān)。高危因素初孕婦精神過分緊張，或受刺激引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂者；氣候變化過大，寒冷季節(jié)或氣壓升高時；年輕、高齡的初孕者；高度營養(yǎng)不良，伴有中、重度貧血及低蛋白血癥者；子宮張力過高者（雙胎、葡萄胎、羊水過多、巨大胎兒等）；有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦；體重指數(shù)較高的矮胖者；家族中有高血壓史。,醫(yī)學(xué)課件,27,（二）病理生理變化,全身小動脈痙攣,血液,,,,胎盤,,腦,,心臟,,肝臟,腎臟,醫(yī)學(xué)課件,28,（三）分類與臨床表現(xiàn)◆分類,醫(yī)學(xué)課件,29,1高血壓孕婦于孕20周后，血壓可升高≥140/90MMHG，或較基礎(chǔ)血壓升高30/15MMHG。2蛋白尿出現(xiàn)略遲于血壓升高。3水腫臨床上以“”記錄并表示水腫程度。,◆臨床表現(xiàn),4先兆子癇在上述表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)自覺癥狀。5子癇在先兆子癇基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐。,醫(yī)學(xué)課件,30,四診斷,1病史了解孕期經(jīng)過，既往及家族中高血壓病史等。2體征高血壓、蛋白尿、三大癥狀,自覺癥狀的主訴。,3輔助檢查實驗室檢查、眼底檢查,醫(yī)學(xué)課件,31,五治療,1．妊娠期高血壓,（1）一般治療左側(cè)臥位，充分休息給予鎮(zhèn)靜劑間斷吸氧高蛋白、高熱量飲食（2）密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)自覺癥狀測體重及血壓復(fù)查尿蛋白定期監(jiān)測血液狀況等,醫(yī)學(xué)課件,32,2．子癇前期,（1）休息（2）解痙首選藥物為硫酸鎂。（3）鎮(zhèn)靜適當(dāng)鎮(zhèn)靜可消除患者的焦慮和精神緊張，達(dá)到降低血壓，緩解癥狀及預(yù)防子癇發(fā)作的作用。（4）降壓對于血壓≥160/110MMHG，或舒張壓≥110MMHG或平均動脈壓≥140MMHG者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者，須應(yīng)用降壓藥物。,醫(yī)學(xué)課件,33,（5）擴(kuò)容一般不主張應(yīng)用，針對血液濃縮、低血容量等，在嚴(yán)格監(jiān)測下適度擴(kuò)容有利于病情好轉(zhuǎn)。（6）利尿僅用于全身水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。（7）適時終止妊娠終止妊娠是治療妊娠期高血壓疾病的有效措施。,醫(yī)學(xué)課件,34,3．子癇的處理,（1）控制抽搐25％硫酸鎂、20％甘露醇（2）降壓僅適用于血壓過高（3）糾正缺氧和酸中毒間斷面罩吸氧、碳酸氫鈉（4）終止妊娠抽搐控制后2小時可考慮終止妊娠,

簡介：全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會衛(wèi)生部規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用,婦產(chǎn)科學(xué)第2版配套課件,主編豐有吉沈鏗,第十二章正常分娩（NORMALLABOR）,正常分娩定義與分類,【定義】妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒及其附屬物,從臨產(chǎn)開始至全部從母體娩出的過程稱分娩?！痉诸悺吭绠a(chǎn)妊娠滿28～不滿37足周（196～258日）期間分娩足月產(chǎn)妊娠滿37周～不滿42足周（259～293日）期間分娩過期產(chǎn)妊娠滿42周及其后（294日及294日以上）期間分娩,,第十二章正常分娩,,決定分娩的因素,產(chǎn)力,,精神,,產(chǎn)道,,胎兒,,第十二章正常分娩,產(chǎn)力,【產(chǎn)力】將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量包括子宮收縮力（簡稱宮縮）腹肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力,第十二章正常分娩,產(chǎn)力,【子宮收縮力】臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿整個分娩過程中，特點包括節(jié)律性、對稱性、極性,第十二章正常分娩,子宮收縮力,【子宮收縮力的節(jié)律性】每次宮縮由弱至強(qiáng)（進(jìn)行期），維持一定時間（極期），隨后由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期,,臨產(chǎn)后正常宮縮節(jié)律性示意圖,第十二章正常分娩,子宮收縮力,【子宮收縮力的對稱性和極性】正常宮縮起自兩側(cè)子宮角部迅速向子宮底中線集中，左右對稱，再以2CM/S速度向子宮下段擴(kuò)散，約15秒均勻協(xié)調(diào)地遍及整個子宮。宮縮以子宮底部最強(qiáng)最持久，向下逐漸減弱，子宮底部收縮力的強(qiáng)度是子宮下段的2倍。,,第十二章正常分娩,產(chǎn)力,【縮復(fù)作用】宮縮時，子宮體部肌纖維短縮變寬，間歇期不能恢復(fù)到原來的長度使宮腔縮小，宮頸管消失及宮口擴(kuò)張。,第十二章正常分娩,產(chǎn)力,【腹壁肌及膈肌收縮力】第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出?！靖靥峒∈湛s力】第二產(chǎn)程協(xié)助胎先露部內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出。,第十二章正常分娩,產(chǎn)道,產(chǎn)道是胎兒娩出的通道分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道兩部分,,第十二章正常分娩,骨產(chǎn)道,骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)與分娩有密切的關(guān)系，重要標(biāo)志包括骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度,第十二章正常分娩,骨盆入口平面,入口前后徑（真結(jié)合徑）恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬前緣正中間的距離，正常值平均11CM，其長短與分娩關(guān)系密切入口橫徑兩髂恥緣間的最大距離，正常值平均13CM，與分娩有重要關(guān)系入口斜徑骶髂關(guān)節(jié)至對側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均1275CM,,第十二章正常分娩,中骨盆平面,中骨盆前后徑恥骨聯(lián)合下緣中點通過兩側(cè)坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均115CM中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）兩坐骨棘間的距離，正常值平均10CM,,圖74,,第十二章正常分娩,骨盆出口平面,出口前后徑恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離正常值平均115CM出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）兩坐骨結(jié)節(jié)間徑的距離正常值平均9CM,,圖75,,第十二章正常分娩,骨盆出口平面,出口前矢狀徑恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均6CM出口后矢狀徑骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均85CM。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15CM時，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出,,第十二章正常分娩,骨盆軸與骨盆傾斜度,骨盆軸（PELVICAXIS）連接骨盆各平面中點的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸娩出骨盆傾斜度（INCLINATIONOFPELVIS）婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°,第十二章正常分娩,軟產(chǎn)道,軟產(chǎn)道是由子宮下段、宮頸、陰道、外陰和盆底組織構(gòu)成的彎曲管道。,第十二章正常分娩,子宮下段形成,非孕時長約1CM臨產(chǎn)后長達(dá)710CM,第十二章正常分娩,宮頸的變化,宮頸管消失初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦多是頸管消失與宮口擴(kuò)張同時進(jìn)行宮口擴(kuò)張臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開全時達(dá)10CM,第十二章正常分娩,胎兒因素,胎兒大小決定分娩的重要因素之一胎頭顱骨由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界空隙較大處為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）,第十二章正常分娩,胎頭徑線,雙頂徑兩側(cè)頂骨隆突間距離妊娠足月時平均約93CM枕額徑鼻根至枕骨隆突的距離妊娠足月時平均約113CM,,第十二章正常分娩,胎頭徑線,枕下前囟徑前囟中央至枕骨隆突下方的距離妊娠足月時平均約95CM胎兒俯屈后以此徑線通過產(chǎn)道枕頦徑頦骨下方中央至后囟頂部間距離妊娠足月時平均約133CM,,第十二章正常分娩,胎兒因素,縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道頭先露臀先露橫產(chǎn)式足月活胎不能通過產(chǎn)道肩先露,第十二章正常分娩,分娩機(jī)制,胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。,第十二章正常分娩,先兆臨產(chǎn),出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀假臨產(chǎn)FALSELABOR胎兒下降感（LIGHTENING）見紅（SHOW）,第十二章正常分娩,臨產(chǎn)的診斷,規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘。同時伴進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。,第十二章正常分娩,枕先露分娩機(jī)制,銜接ENGAGEMENT下降DESCENT俯屈FLEXION內(nèi)旋轉(zhuǎn)INTERNALROTATION仰伸EXTENTION復(fù)位RESTITUTION及外旋轉(zhuǎn)EXTERNALROTATION胎兒娩出,必須指出分娩機(jī)制各動作雖分別介紹，卻是連續(xù)進(jìn)行，下降動作始終貫穿于分娩全過程。,第十二章正常分娩,正常產(chǎn)程和分娩,總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程（TOTALSTAGEOFLABOR）即分娩全過程。第一產(chǎn)程FIRSTSTAGEOFLABOR宮頸擴(kuò)張期。初產(chǎn)婦11～12小時，經(jīng)產(chǎn)婦6～8小時。第二產(chǎn)程SECONDSTAGEOFLABOR胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過1小時。第三產(chǎn)程THIRDSTAGEOFLABOR胎盤娩出期。不超過30分鐘。,第十二章正常分娩,第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn),規(guī)律宮縮產(chǎn)程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習(xí)稱“陣痛”宮口擴(kuò)張臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果,第十二章正常分娩,第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn),胎頭下降程度決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目胎膜破裂羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時,第十二章正常分娩,產(chǎn)程觀察及處理,可采用產(chǎn)程圖（PARTOGRAM）觀察產(chǎn)程,第十二章正常分娩,1子宮收縮和胎心,產(chǎn)程中必須連續(xù)定時觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時間、間歇時間，強(qiáng)度。胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標(biāo)，同時可記錄胎心變化，也可用聽診器聽胎心。外監(jiān)護(hù)（EXTERNALELECTRONICMONITORING）內(nèi)監(jiān)護(hù)（INTERNALELECTRONICMONITORING）同時建議用MONTEVIDEO單位評估有效宮縮其計算方法計數(shù)10分鐘內(nèi)每次宮縮峰值壓力（MMHG）減去基礎(chǔ)宮內(nèi)壓力（MMHG）后的壓力差之和；或取宮縮產(chǎn)生的平均壓力（MMHG）宮縮頻率（10分鐘內(nèi)宮縮次數(shù)）,第十二章正常分娩,2宮口擴(kuò)張及胎頭下降,宮口擴(kuò)張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）潛伏期臨產(chǎn)后出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3CM。平均8小時，最大時限16小時活躍期宮口擴(kuò)張3CM至宮口開全。需4小時，最大時限為8小時?；钴S期又分為3期加速期宮口擴(kuò)張3CM至4CM，約需15小時；最快加速期宮口擴(kuò)張4CM至9CM，約需2小時；減速期宮口擴(kuò)張9CM至10CM，約需30分鐘。胎頭下降曲線以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度,第十二章正常分娩,3其他,胎膜破裂立即聽胎心，觀察羊水性狀、顏色和流出量同時記錄破膜時間精神安慰血壓產(chǎn)程中每隔4～6小時測量一次飲食與活動鼓勵孕婦少量多次進(jìn)食攝入足夠水分,第十二章正常分娩,3其他,排尿與排便鼓勵每2～4小時排尿一次肛門檢查陰道檢查適用于肛查不清、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者,第十二章正常分娩,第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn),未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、肩和胎體相繼娩出,第十二章正常分娩,產(chǎn)程觀察及處理,密切監(jiān)測胎心每5～10分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣產(chǎn)婦正確反復(fù)的宮縮時屏氣動作，能加速產(chǎn)程進(jìn)展接產(chǎn)準(zhǔn)備初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4CM且宮縮規(guī)律有力時，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備,第十二章正常分娩,第二產(chǎn)程,第十二章正常分娩,接產(chǎn),會陰撕裂誘因會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產(chǎn)要領(lǐng)保護(hù)會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口接產(chǎn)步驟,第十二章正常分娩,,,,會陰切開,會陰切開指征會陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者會陰切開術(shù)包括會陰后側(cè)切開術(shù)會陰正中切開術(shù),第十二章正常分娩,臍帶繞頸,若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應(yīng)快速松解臍帶,第十二章正常分娩,第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn),胎盤剝離征象宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上陰道口外露的臍帶自行延長陰道少量流血接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮,第十二章正常分娩,第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn),根據(jù)剝離開始部位及排出方式分兩種胎兒面娩出式（SCHULTZE’SMECHANISM）多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血。,母體面娩出式（DUNCAN’SMECHANISM）少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。,第十二章正常分娩,胎盤剝離方式,第十二章正常分娩,產(chǎn)程觀察及處理（新生兒處理）,清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評分（APGARSCORE）及其意義一分鐘評分反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評分是反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切新生兒阿普加評分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)臨床惡化順序為皮膚顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復(fù)蘇有效順序為心率→反射→皮膚顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好,第十二章正常分娩,新生兒阿普加評分,第十二章正常分娩,第十二章正常分娩,產(chǎn)程觀察及處理,協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜若有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織若僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出檢查軟產(chǎn)道預(yù)防產(chǎn)后出血正常分娩出血量多不超過300ML,第十二章正常分娩,THANKSFORYOURATTENTION,婦產(chǎn)科學(xué)第2版配套課件主編豐有吉沈鏗,

簡介：妊娠期糖尿病,襄陽市第一人民醫(yī)院郭紅艷,,,幾個觀念,妊娠合并糖尿病中80﹪以上為妊娠期糖尿病隨著妊娠進(jìn)展，妊娠早中期孕婦血糖水平逐漸降低，妊娠中晚期孕婦對胰島素的敏感性下降，此時若胰島素代償性分泌不足，易發(fā)生GDM臨床表現(xiàn)不典型，75G葡萄糖耐量試驗是主要的診斷方法處理原則是積極控制孕婦血糖，預(yù)防母兒合并癥的發(fā)生,,,糖尿病對妊娠的影響（對孕婦）,1高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡。2使妊娠期高血壓的可能性增加24倍。（且一旦發(fā)生，難以控制）3感染。4羊水過多發(fā)生率增加10倍。5因巨大胎兒發(fā)生率增加，使難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血增加。6易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。7再次妊娠時，復(fù)發(fā)率高達(dá)3369﹪,糖尿病對妊娠的影響（對胎兒）,1巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)2542﹪。2胎兒生長受限發(fā)生率為21﹪3流產(chǎn)和早產(chǎn)。4胎兒畸形。,糖尿病對妊娠的影響（對新生兒）,1新生兒呼吸窘迫綜合癥。2新生兒低血糖,,,糖尿病合并妊娠的診斷1妊娠前已確診為DM2妊娠前未進(jìn)行過血糖篩查，但存在著糖尿病高危因素者，如肥胖、一級親屬患2型糖尿病、GDM史、大于胎齡兒分娩史、PCOS、孕早期空腹尿糖反復(fù)陽性?！?DM合并妊娠的診斷,,,首次產(chǎn)檢時應(yīng)明確是否存在妊娠前糖尿病，達(dá)到以下任何一項標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷糖尿病合并妊娠A空腹血糖（FPG）70MMOL/LB糖化血紅蛋白（GHB1AC）65C伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖111MMOL/L若沒有明確高血糖癥狀，任意血糖111MMOL/L，需要次日重測A或B不建議孕早期常規(guī)OGTT檢查,妊娠期糖尿病的診斷,75G葡萄糖耐量試驗空腹及餐后1、2小時血糖值分別為51、100、85MMOL/L任何一點血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM,檢查注意事項,檢查時機(jī)及對象妊娠2428周及以后，對所有未確診為糖尿病的孕婦檢查注意事項前三日正常體力活動及飲食，檢查期間禁坐、禁煙，前一日晚餐后禁食至少8小時，至次日晨，最遲不超過9時,提醒注意事項,,孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時在妊娠晚期重復(fù)OGTT未定期孕檢的，如果首次就診時間在孕28周以后，建議初次就診時進(jìn)行75GOGTT或FPG檢查,高危因素,1孕婦因素年齡35歲、肥胖、糖耐量異常、PCOS2家族史糖尿病家族史3妊娠分娩史不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)、巨大胎兒、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史4本次妊娠因素妊娠期發(fā)生胎兒大于孕周、羊水過多、反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者,糖尿病能否妊娠的標(biāo)準(zhǔn),（妊娠合并糖尿病的分期內(nèi)分泌科A糖尿病患者于妊娠期應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。未經(jīng)治療的D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應(yīng)避孕，不宜妊娠。B、器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。C、從妊娠前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值。確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。,妊娠期血糖控制滿意的標(biāo)準(zhǔn),孕婦無明顯饑餓感，空腹3353MMOL/L餐后4467MMOL/L餐前30分鐘同空腹夜間同餐后2小時,治療,GDM治療的五套馬車分別是健康教育、飲食控制、運(yùn)動、胰島素、藥物治療多數(shù)GDM患者經(jīng)合理飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動治療，均能控制血糖滿意范圍飲食控制少量多餐，每日分56餐，早餐占1020﹪，中餐占2030﹪，晚餐占30﹪，各種加餐占30﹪,監(jiān)測血糖,血糖大輪廓0點、三餐前半小時、三餐后2小時血糖及相應(yīng)尿酮體小輪廓空腹及三餐后2小時,GDM或DM孕期母兒監(jiān)護(hù),孕前患糖尿病者每周檢查一次直至孕第10周。孕中期應(yīng)每周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素需用量開始增加。需及時進(jìn)行調(diào)整。每12月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時進(jìn)行眼底檢查。妊娠32周以后應(yīng)每周產(chǎn)前檢查一次并每周一次NST。注意孕婦血壓、水腫。蛋白尿情況。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒狀況和胎盤功能等檢測，必要時及早住院。GDM主要定期監(jiān)測血糖、胎兒發(fā)育等。,分娩時機(jī),1、不需要胰島素治療的GDM孕婦，無母兒并發(fā)癥的情況下，39周左右收入院，嚴(yán)密監(jiān)測到預(yù)產(chǎn)期，未自然臨產(chǎn)者采取措施終止妊娠。2、妊娠前糖尿病及需胰島素治療的GDM者，如血糖控制良好，孕3738周收入院，嚴(yán)密監(jiān)測下，妊娠3839周終止妊娠；血糖控制不滿意者及時收入院。3、有母兒合并癥者，血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫，及時收入院，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，適時終止妊娠，必要時抽羊水，了解胎肺成熟情況，完成促胎肺成熟。,分娩方式,糖尿病不是剖宮產(chǎn)的指征選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征1糖尿病伴血管病變及其他產(chǎn)科指征，如懷疑巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常等產(chǎn)科指征者。2妊娠期血糖控制不好，胎兒偏大或者既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。,分娩期處理,一般處理注意休息、鎮(zhèn)靜、給予適當(dāng)飲食、嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。,陰道分娩,臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般應(yīng)停用皮下注射胰島素，血糖56MMOL/L，靜滴胰島素125U/H,血糖78100L，靜滴胰島素15U/H，血糖100/L，靜滴胰島素2/H，同時監(jiān)測血糖，產(chǎn)程不宜過長，否則增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險。,剖宮產(chǎn),在手術(shù)前一日停用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停用皮下胰島素，一般在早晨監(jiān)測血糖及尿酮體。一般輸液按34G葡萄糖1U胰島素，并按每小時靜脈輸入23U速度靜滴，每12小時測血糖一次，盡量控制術(shù)中血糖667100MMOL/L。術(shù)后每24小時測血糖一次，直至飲食恢復(fù)。,產(chǎn)后處理,胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/21/3，并根據(jù)產(chǎn)后血糖調(diào)整。多數(shù)在12周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平。,出院交代復(fù)診,于產(chǎn)后612周行OGTT檢查，若仍異常，可能為產(chǎn)前漏診的糖尿病患者。產(chǎn)后OGTT試驗方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)同非孕期產(chǎn)后612周OGTT正常者，每23年至少檢查一次血糖，以便及時發(fā)現(xiàn)糖尿病,新生兒出生后處理,應(yīng)留臍帶血，進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定。無論出生時狀況如何，均應(yīng)視為高危兒尤其是孕前血糖控制不滿意者，重點防止新生兒低血糖，應(yīng)在開奶同時，定期滴服葡萄糖液。,,,THANKYOU,

簡介：妊娠期高血壓民大附院婦產(chǎn)科張麗,,定義及特點,妊娠20周后,高血壓、蛋白尿、水腫,嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡,一、病因,病因?qū)W說免疫學(xué)說子宮胎盤缺血學(xué)說妊高征與血漿內(nèi)皮素一氧化氮與妊高征凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失調(diào)學(xué)說缺鈣與妊高征,好發(fā)因素精神，季節(jié)變化，初孕婦，有慢性高血壓、腎炎、糖尿病，營養(yǎng)不良，子宮張力過高，家族性高血壓。,二、病理變化,基本病變?nèi)硇用}痙攣,全身小動脈痙攣,三、分類及臨床表現(xiàn),分類臨床表現(xiàn)輕度妊高征血壓≥140/90MMHG，＜150/100MMHG,或較基礎(chǔ)血壓升高30/15MMHG,可伴有輕微的蛋白尿＜05G/24H和或水腫中度妊高征血壓≥150/100MMHG,＜160/110MMHG,蛋白尿≥05G/24H和或水腫,無自覺癥狀或有輕度的頭暈等重度妊高征1先兆子癇血壓≥160/110MMHG,蛋白尿≥5G/24H和或水腫,有頭痛,眼花,胸悶等自覺癥狀2子癇在妊高征基礎(chǔ)上有抽搐或昏迷,,,,三、分類及臨床表現(xiàn),分類臨床表現(xiàn)1、妊娠期高血壓BP≥140/90MMHG在妊娠20周以后首次出現(xiàn)無蛋白尿，血壓于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，只能在產(chǎn)后最后確診。2、子癇前期輕度BP≥140/90MMHG，妊娠20周以后出現(xiàn)，尿蛋白≥03G/24H或定性1；重度BP≥160/110MMHG，尿蛋白≥20G/24H或定性2以上3、子癇先兆子癇孕婦抽搐不能用其他原因解釋。4、妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90MMHG，孕前或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周。5、慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦20周前無蛋白尿，而出現(xiàn)蛋白尿300MG/24H；高血壓孕婦20周以前血壓高、蛋白尿，但突然血壓增高、蛋白尿增加或血小板16次/分；（3）尿量25ML/小時；（4）解毒備鈣劑。,鎮(zhèn)靜藥物地西泮、冬眠藥物。降壓藥物藥物不影響心搏出量、腎血流量及胎盤灌注量。擴(kuò)容治療指征血細(xì)胞比容?035全血粘度比值?36血漿粘度?16尿比重?1020禁忌癥心、肺、腎功能不全。利尿藥物不常規(guī)用。呋塞米、甘露醇,?終止妊娠的指征（1）先兆子癇患者積極治療2448小時無明顯好轉(zhuǎn)；（2）先兆子癇患者，胎齡已超過34周者；胎齡不足已超過34周，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠。（3）先兆子癇孕婦，胎齡不足34周，胎盤功能檢查提示胎盤功能減退，而胎兒成熟度檢查提示胎兒已成熟者；（4）子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。,終止妊娠的方式1引產(chǎn)病情控制后，宮頸條件成熟者。（人工破膜、縮宮素靜滴、會陰切開、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)）2剖宮產(chǎn)宮頸條件不成熟，有產(chǎn)科指征，不能在短時間內(nèi)經(jīng)陰道分娩的。,三、子癇的處理（1）控制抽搐A25MGSO410ML50GS10ML（靜注）B必要時加用杜冷丁或嗎啡。（2）護(hù)理要點A防刺激（光，聲，操作，專人）；B禁食（頭低側(cè)臥，防窒息）；C防外傷（有床欄，開口器）；D吸氧。（3子癇后用藥同先兆子癇。（4）病情觀察A生命體征（1～2H一次）；B記出入水量；C產(chǎn)科情況（宮縮，胎心）；D化驗室檢查（血R，尿R，生化檢查，ECG）。（5）產(chǎn)科情況適時終止妊娠。,,謝謝,

簡介：婦科腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡發(fā)展史,1901年GEORGKELLING在狗腹腔注氣后用膀胱鏡檢查其內(nèi)臟20世紀(jì)70年代冷光源與玻璃纖維內(nèi)鏡的發(fā)明腹腔鏡在歐洲北美發(fā)展20世紀(jì)70年代德國SEMM發(fā)明人工氣腹監(jiān)護(hù)裝置自動氣腹機(jī)的問世1972年在美國成立了婦科腹腔鏡協(xié)會1984年美國先后開了13次腹腔鏡會議51個國家參加（會員4000多人）20世紀(jì)80年代SEMM創(chuàng)造了許多更新的手術(shù)器械與設(shè)備及技術(shù),婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展,20世紀(jì)60年代開始在婦科引進(jìn)腹腔鏡,1979年以來美國腹腔鏡協(xié)會主席帶領(lǐng)其小組10多次來我國，先后在國內(nèi)多個大城市講學(xué)及表演手術(shù)，促進(jìn)了腹腔鏡在中國的發(fā)展,1988年REICH第一例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)婦科腹腔鏡手術(shù)的里程碑,20世紀(jì)90年代前以診斷為主20世紀(jì)90年代后鏡下手術(shù)階段,70婦科剖腹手術(shù)被腹腔鏡手術(shù)所替代,腹腔鏡的臨床應(yīng)用,預(yù)言“沒有腹腔鏡下不能做的手術(shù)”,,,,,CO2氣腹系統(tǒng),手術(shù)設(shè)備與器械,,,,腹腔鏡圖象顯示與存儲系統(tǒng),攝像頭與數(shù)模轉(zhuǎn)換器,顯示器,冷光源,腹腔鏡,零度鏡,30度鏡,,,抓鉗,彎形分離鉗,定鉤取石鉗,彎形剪,施夾器,,,單極電凝,雙極電凝,無損傷鉗,有齒抓鉗,穿刺針,活體組織鉗,腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別及特點,入路方法CO2氣腹組織損傷程度微小,組織損傷的減少,無“開腹術(shù)”，腹壁損傷微小避免手、金屬牽引器、紗布堵塞的較大損傷心臟、肺部功能障礙顯著減少胃腸功能恢復(fù)早55Ｈ對465H,腹腔鏡手術(shù)特點,需借助特制設(shè)備通過顯示器的二維圖像手術(shù)通過加長的器械進(jìn)行操做手術(shù)相對局限，不能涵蓋所有開腹手術(shù)對術(shù)者要求高，須有扎實的開腹手術(shù)經(jīng)驗創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀、患者易接受,腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)共同點,腹腔鏡外科是一種手術(shù)方式，兩者對疾病的認(rèn)識是一致的。同樣切除、修復(fù)、矯正病變器官和組織。兩者療效相同。傳統(tǒng)外科是腹腔鏡外科的基礎(chǔ)，兩者遵循的手術(shù)原則、解剖過程是相同的。,微創(chuàng)手術(shù)微小危險,,,,婦科腹腔鏡的適應(yīng)證與并發(fā)癥,,適應(yīng)證,腹腔鏡診斷術(shù)在婦科急腹癥中的應(yīng)用附件手術(shù)子宮肌瘤手術(shù)子宮切除手術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)盆腔炎及盆腔痛手術(shù)婦科惡性腫瘤盆底功能障礙手術(shù)其他腹腔鏡下腹膜代陰道術(shù)等,并發(fā)癥,文獻(xiàn)報道診斷性腹腔鏡的并發(fā)癥發(fā)病率為019027，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)病率為1630,并發(fā)癥,總的趨勢手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)范圍擴(kuò)大，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，而絕對數(shù)增加，并發(fā)癥種類增加,有臨床意義的并發(fā)癥增加，多發(fā)生在子宮手術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除、重度子宮內(nèi)膜異位癥嚴(yán)重粘連的復(fù)雜或困難手術(shù)中,應(yīng)該對每種手術(shù)和每位醫(yī)生進(jìn)行個體評價,麻醉意外較少見,（一）與麻醉相關(guān)并發(fā)癥,誤吸,腹腔壓力↑膈肌壓力↑腹膜牽拉→迷走神經(jīng)反射↑→心動過緩等心律失常,全麻氣腹胃擴(kuò)張,術(shù)后嘔吐,低氧血癥相對少見,肺栓塞、CO2栓塞、誤吸、支氣管痙攣、氣道移位以及麻醉機(jī)工作異常,（二）與腹壁穿刺有關(guān)的并發(fā)癥,腹痛,皮下淤血,損傷腹膜后大血管,損傷腹壁動脈,損傷臟器膀胱損傷腸管損傷,腹璧腹膜穿刺口損傷過大穿刺口疝,致死性出血均與套管穿刺針穿刺有關(guān),（三）與CO2有關(guān)的并發(fā)癥,氣腫,腹膜外氣腫,大網(wǎng)膜氣腫,縱膈氣腫,喉頭氣腫,氣管導(dǎo)管誤入支氣管插管,肩痛,二氧化碳?xì)怏w殘余在腹腔中刺激膈下所致,皮下氣腫,氣胸多與手術(shù)操作損傷膈肌或先天性膈肌缺損有關(guān),胃液返流清醒病人常有胃腸不適的感覺全麻病人則有吸入性肺炎之慮,高碳酸血癥,嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病者氣體彌散障礙者需增加氣腹充氣壓力以保證足夠手術(shù)視野者繼發(fā)于氣腹針放置不當(dāng)或氣體漏入腹膜外者,最嚴(yán)重者可導(dǎo)致心功能衰竭,（四）使用手術(shù)能源不當(dāng)損傷空腔臟器,電灼傷空腔臟器的危險性膀胱損傷輸尿管損傷腸管損傷胃損傷,腹腔鏡手術(shù)可以使用各種能源但是沒有絕對安全的能源,電凝不全結(jié)扎不緊術(shù)后出血術(shù)中殘端出血,組織壞死穿孔感染（功能障礙）中毒休克致死,盆腔感染,（六）標(biāo)本在腹腔內(nèi)丟失,（五）感染,穿刺口不愈合,尿路感染,手術(shù)部位感染,二．婦科腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥,腓神經(jīng)損傷不適當(dāng)?shù)捏w位壓迫神經(jīng)或神經(jīng)過度伸展如膀胱截石位,（一）婦科手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥神經(jīng)損傷,臂叢神經(jīng)損傷上肢外展大于90度時間過長肩托放置不當(dāng)術(shù)者和第一助手斜靠患者外展胳膊,尺神經(jīng)麻痹不正確地彎曲手臂特別是在上肢處于外旋轉(zhuǎn)狀態(tài)時,腹腔鏡術(shù)后出血有一定的發(fā)生率，也主要發(fā)生在子宮切除手術(shù)后，特別是陰道殘端出血，國外報道發(fā)生率是057,（二）盆腔臟器血管損傷,最常見是導(dǎo)致患者死亡和手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因,常見以術(shù)中出血為主如果手術(shù)后患者血紅蛋白較手術(shù)前減少2G以上表明手術(shù)出血較多。主要發(fā)生在子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除的手術(shù)國外報道手術(shù)中出血發(fā)生率在0314之間,膀胱損傷如破口不大可置保留尿管，促使自行愈合如為機(jī)械傷術(shù)中常立即發(fā)生漏尿，需要縫合,泌尿系統(tǒng)損傷的幾率大于其他學(xué)科。多數(shù)報道較經(jīng)腹手術(shù)發(fā)生率低，有的報道明顯高于經(jīng)腹手術(shù),（三）泌尿系統(tǒng)損傷,輸尿管損傷由于輸尿管與骨盆漏斗韌帶及子宮動脈較為接近,在分離盆底粘連時要特別小心避開鄰近的輸尿管,輸尿管燒灼傷常在術(shù)后5～10D出現(xiàn)腰痛，發(fā)熱，漏尿癥狀，視病情插入輸尿管導(dǎo)管保守治療或開腹作修補(bǔ)手術(shù),（四）腸管損傷,損傷性并發(fā)癥隨腹腔鏡手術(shù)難度和范圍增加而增多,可能機(jī)械傷或燒灼傷如情況輕可嚴(yán)密觀察，保守處理如有明顯損傷者應(yīng)立即修補(bǔ)縫合或作部分腸切除術(shù)如為氣腹針損傷可觀察套管針損傷則將針留原位作腸修補(bǔ),電損傷明顯多于經(jīng)腹手術(shù),腸管損傷是繼泌尿系統(tǒng)損傷的第二個容易損傷的臟器,最嚴(yán)重的損傷是醫(yī)生誤操作及忽視了電容量耦合作用致腸管電擊傷，延誤診斷的患者預(yù)后差,三．腹腔鏡手術(shù)少罕見并發(fā)癥,（一）氣體栓塞,高壓CO2氣體經(jīng)破損靜脈血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)所致,往往有穿刺部位出血或手術(shù)操作部位出血,出現(xiàn)氣栓必須具備兩大條件①有較大的靜脈血管暴露在二氧化碳?xì)怏w中②有較高的二氧化碳壓力,一旦診斷為空氣栓塞，應(yīng)采取以下措施,靜脈空氣栓塞可引起心律失常、組織缺氧、高碳酸血癥、BP↓甚至心血管功能衰竭,聽診聞及水輪音,呼氣末PC02↓和SO2↓也提示空氣栓塞,③采用極度頭低臀高位以利于氣泡聚集在右心房，然后經(jīng)右心室輸出，最終中心靜脈內(nèi)氣體進(jìn)入右心，通過呼吸系統(tǒng)呼出,①立即停止氣體注入撤掉氣腹,②尋找空氣栓塞的原因查找破裂的靜脈,（二）肺水腫呼吸道梗阻后肺水腫POPE又稱間質(zhì)負(fù)壓性肺水腫,病因,病理液體從肺毛細(xì)血管漏入肺間質(zhì)間質(zhì)水腫到肺水腫的過程,肺泡間質(zhì)的負(fù)壓↑,肺毛細(xì)血管內(nèi)的液體向肺間質(zhì)轉(zhuǎn)移間質(zhì)液體增多,①上呼吸道梗阻,患者用力吸氣對抗梗阻,胸腔負(fù)壓增加,},,肺水腫,,,,③低氧還可以弓L起酸中毒,②低氧,缺氧刺激兒茶酚胺大量釋放體循環(huán)血管收縮,低氧性心肌收縮力下降,低氧性肺血管收縮肺毛細(xì)血管靜水壓增加,體循環(huán)血流向肺循環(huán)轉(zhuǎn)移,{,左心室后負(fù)荷增加功能下降,肺水腫,,進(jìn)一步增加肺血流,紅細(xì)胞蛋白漏出,肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷通透性增加,④機(jī)械性負(fù)壓的直接作用,肺水腫,損傷肺泡膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮,血管內(nèi)液體滲出,表現(xiàn),輔助檢查,肺部可聞大量濕噦音,躁動呼吸急促困難,咯粉紅色泡沫痰,低氧血癥SPO2↓BP↑HR↑,有時也可以是單側(cè)的肺水腫表現(xiàn),②胸部X線顯示增寬的血管影雙側(cè)的肺泡和間質(zhì)浸潤征,①動脈血氣分析PO2↓,SO2↓,④根據(jù)患者的情況進(jìn)行處理,POPE是自限性的其臨床癥狀及X線表現(xiàn)通常在1224H緩解或消失通常不需要特殊的藥物治療,治療,①充分給氧以面罩加壓給氧,②氣管插管如缺氧不改善可考慮氣管插管,③機(jī)械通氣采用呼氣末正壓PEEP模式維持循環(huán)的穩(wěn)定,此并發(fā)癥較罕見但一旦發(fā)生十分危險,（三）心肌缺氧，心搏驟停,請有關(guān)科室協(xié)同搶救,應(yīng)停止麻醉,保持呼吸道通暢,加壓輸氧,排空氣腹,自體外或開胸作心臟按摩,心內(nèi)注射腎上腺素,腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防策略,（一）手術(shù)前充分使患者了解、理解手術(shù)和手術(shù)風(fēng)險。（二）因為腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量的優(yōu)劣不僅取決于醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗，還依賴手術(shù)設(shè)備和器械，應(yīng)該完善設(shè)備，隨時更新器械，使由于機(jī)器設(shè)備缺陷所致并發(fā)癥降低至零,（三）重視基礎(chǔ)操作，完善和加強(qiáng)醫(yī)生分級培訓(xùn)制度，降低由于缺少經(jīng)驗所致并發(fā)癥。對腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生增加救治嚴(yán)重的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥培訓(xùn)內(nèi)容，提高腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生綜合救治并發(fā)癥患者的能力,（四）不盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗來選擇。謹(jǐn)慎進(jìn)行超出手術(shù)者經(jīng)驗的困難手術(shù)。（五）熟悉各種在腹腔鏡下使用的能源操作，牢記任何鏡下的能源應(yīng)用都可能發(fā)生并發(fā)癥。不要頻繁更換手術(shù)能源,（六）重視術(shù)后持續(xù)加重的腹痛、腰痛和發(fā)熱，因其是腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的重要癥狀和體征。（七）腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)不明原因出血、血液動力學(xué)改變、心博呼吸鄹停等致死性并發(fā)癥，立即停止手術(shù)，或及時中轉(zhuǎn)開腹，請相關(guān)科室協(xié)助救治，避免死亡發(fā)生,一般而言,并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)。但技術(shù)熟練者由于其做困難手術(shù)的機(jī)會較多,也不能杜絕并發(fā)癥的發(fā)生。要減少并發(fā)癥,除注意內(nèi)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)操作及手術(shù)醫(yī)師的分級培訓(xùn)外,還要重視適應(yīng)證的選擇。,腹腔鏡技術(shù)基本操作,穿刺,,觀察孔臍部為首選的觀察孔穿刺點婦科手術(shù)為盆腔內(nèi)臟器手術(shù)，女性生殖系統(tǒng)器官為雙側(cè)或?qū)ΨQ生長之組織臟器。從組織學(xué)來源來說，在腹壁上臍孔處組織結(jié)構(gòu)最為薄弱，血管稀少，其解剖層次由外向內(nèi)依次為皮膚、菲薄的皮下組織、腹直肌腱劃及后鞘和壁層腹膜。因此，臍孔是最適合進(jìn)行觀察孔這樣的盲穿刺部位。絕大部分的腹腔鏡操作常常選擇臍正中或臍的稍上方、下方做一個10MM的穿刺孔。臍孔太深，或合并有感染，則應(yīng)選擇臍緣下。盆腔腫物太大，也可選擇臍上穿刺孔。,穿刺點的選擇,操作孔第2操作孔以左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)12CM處為常用穿刺部位第3操作孔為右側(cè)麥?zhǔn)宵c處第4操作孔穿刺點一般可在1觀察孔和2操作孔連線中點外側(cè)，離上述兩個操作孔距離大于89CM。必要時為便于操作，可在腹壁做任意一點穿刺。操作孔穿刺點部位的選擇遵循便于手術(shù)操作、美觀、微創(chuàng)傷原則，同時必須避開腹壁下動脈及其他走行血管，如腹壁淺動脈、旋髂深動脈、旋髂淺動脈。,穿刺點的選擇,穿刺的分類,TROCAR直接插入法即先不形成氣腹，將TROCAR直接插入，技術(shù)要求較高僅適合有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生。直視TROCAR穿刺法即在第一TROCAR的部位將皮膚切開后，將腹腔鏡插入TROCAR中，腹壁各層組織的切開均可在鏡下觀察到，從而保證了手術(shù)的安全性。,穿刺的分類,閉合式進(jìn)VERESS氣腹針，待氣腹形成后再進(jìn)第一TROCAR，為經(jīng)典穿刺模式，臨床應(yīng)用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃腸道的損傷。開放式即切開臍部各層組織進(jìn)腹腔后，插入鈍性TROCAR,再形成氣腹。缺點比較耗時，如果切口過大有漏氣的可能。適合有腹部手術(shù)史或疑腹腔有黏連的高?；颊撸嗫捎糜谌焉锲陂g腹腔鏡手術(shù)。,穿刺的要領(lǐng)及技巧,握持TROCAR的手法TROCAR的基底頂住手的大魚際肌，食指或中指盡可能遠(yuǎn)的按在套管頂端，防止穿入過深。淺入即止。即使拿著巾鉗使勁往上提，腹壁還是比較貼近其下方的臟器和血管，TROCAR進(jìn)過多，就容易出問題。有的患者腹壁比較韌，很難一次穿過去，可以稍事休息后再穿，切忌魯莽。,正確掌握穿刺的三個“度”。中線上的角度與皮膚垂直穿刺，盡量不要成角度左右角度左右的角度為0，即TROCAR不可偏離中軸線，否則會損傷髂總血管力度力量是穿刺成功的保證，也是造成損傷因素，穿刺的時候要用力適度，保證在任何一個地方都要能收住TROCAR，做到淺入即止。,穿刺的要領(lǐng)及技巧,穿刺原則總結(jié),保持氣腹針和TROCAR的鋒利，保護(hù)針芯工作完好。不論是氣腹針穿刺方法還是TROCAR直接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛增大腹壁與腹膜后距離禁忌使用暴力,無論氣腹針還是TROCAR均應(yīng)該與腹壁呈90°，垂直于腹壁穿刺，過了筋膜后到了腹膜層就要調(diào)整好角度，改為45°，對著盆腔，慢慢地進(jìn)去腹腔直接穿刺者進(jìn)入腹腔后立即去除TROCAR芯并充入CO2氣體，待氣腹建立后去除上提腹壁的巾鉗。保證足夠的腹內(nèi)壓（婦科手術(shù)常設(shè)定腹腔內(nèi)壓力為1215MMHG）鏡下做腹壁透光檢查，腹腔鏡直視下避開腹壁血管，避免損傷腹壁血管。,縫合,腹腔鏡技術(shù)基本操作,學(xué)習(xí)縫合的意義,縫合術(shù)是先進(jìn)腹腔鏡手術(shù)的一個基本技術(shù)。一旦掌握，能降低中轉(zhuǎn)開腹率良好的縫合技術(shù)可是腔鏡手術(shù)達(dá)到開腹同樣的效果,鏡下與直視下縫合的區(qū)別,腹腔鏡手術(shù)時腹壁穿刺點位置固定。手術(shù)器械較長，限制了器械的移動縫合時需要手眼協(xié)調(diào)來完成，很難掌握。,成功的縫合關(guān)鍵在于,預(yù)先設(shè)計縫合器進(jìn)行的位置，以利于縫合而不應(yīng)妨礙之。掌握一系列適用于不同情況的特有的腹腔鏡縫合打結(jié)技術(shù)。大量的培訓(xùn)和實踐。,腹腔內(nèi)縫合合格的標(biāo)準(zhǔn),打外科結(jié)，即以單結(jié)開始，第一道線以同一方向繞兩次來保證結(jié)的強(qiáng)度，然后以相反方向打一單結(jié)，最終形成方結(jié)。每次要打3個以上結(jié)來保證不滑脫。針距1CM，進(jìn)針距切緣05CM，結(jié)要起到縫扎止血的作用。,達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng),

簡介：婦產(chǎn)科術(shù)后靜脈血栓栓塞性疾病的防治張玉萍,靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）,深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）,VTE很常見，在美國和歐洲發(fā)病率為千分之一，而且有增加的趨勢，并與死亡危險增加有關(guān)，深靜脈血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分別為38和389。,據(jù)統(tǒng)計，美國每年約2000000人患DVT，每年約600000人患PE，60000人死于PE，是第3位最常見的急性血管疾?。ㄐ难堋⒛X血栓、DVT）,DVT是臨床上的常見病和多發(fā)病，西方婦科盆腔手術(shù)后DVT發(fā)病率約為1129，我國DVT的發(fā)病率僅為05131。,國內(nèi)的研究資料顯示，婦科DVT發(fā)生率約為16，陰式子宮切除術(shù)7，腹式子宮切除術(shù)14，根治性子宮切除術(shù)38，卵巢癌外陰癌手術(shù)45。在我國相當(dāng)一部分婦科術(shù)后DVT沒有得到及時有效的診斷,DVT的發(fā)病機(jī)制,DVT的形成因素,,術(shù)前活動減少，麻醉及術(shù)中靜止不動、術(shù)后制動和長期臥床,,手術(shù)操作和體位影響,,麻醉及創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活、凝血抑制因子缺陷導(dǎo)致的高凝狀態(tài),一、VTE的危險因素,年齡40歲既往VTE史腫瘤和/或相關(guān)治療大手術(shù)（腹部、盆腔、下肢）創(chuàng)傷（盆腔、髖、下肢）,肥胖吸煙靜脈曲張臥床制動（超過72小時）,中風(fēng)癱瘓心力衰竭或呼吸衰竭近期心肌梗死中心靜脈置管,妊娠或產(chǎn)后服用雌激素急性內(nèi)科疾病感染血栓形成傾向,危險因素越多，DVT風(fēng)險越高,婦科腫瘤病人、絕經(jīng)后女性及孕產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài)，盆腹腔手術(shù)、術(shù)后長期臥床、截石位手術(shù)等往往下肢靜脈回流不暢，均容易導(dǎo)致VTE的發(fā)生。,（一）婦科手術(shù)血栓栓塞危險度的評價,,※輕度危險無其他危險因素存在的小手術(shù)或年齡小于40歲的大手術(shù)；,※中度危險1小手術(shù)患者具有個人或家族靜脈栓塞史、肺栓塞史230MM以上的大手術(shù)3體重80KG以上4患有大靜脈曲張,※中度危險5術(shù)后固定超過4H以上，合并感染或重要器官疾病；如心肺疾患、惡性腫瘤、腸道炎癥、腎病綜合征、心衰或近期心梗,※高度危險具備3種或以上中危因素婦癌的大型盆腹腔手術(shù)大手術(shù)患者個人和家庭具有靜脈栓塞史、肺栓塞或血栓形成傾向癱瘓或下肢制動,二產(chǎn)科手術(shù)血栓栓塞危險度的評價,,※輕度危險無其他危險因素及并發(fā)癥的選擇性剖宮產(chǎn)患者,※中度危險1年齡35歲以上2體重80KG以上3產(chǎn)次4次或以上4大靜脈曲張伴有感染5子癇前期等,※高度危險具備3種或以上中危因素，盆腔或腹部手術(shù)，血栓形成傾向、下肢癱瘓、抗磷脂抗體綜合征。,（三）婦科惡性腫瘤與DVT的關(guān)系,血流改變中老年、偏肥胖、麻醉后周圍血管擴(kuò)張，手術(shù)后臥床、活動少、血流瘀滯，是血栓形成的重要條件。,靜脈血管壁的損傷婦科惡性腫瘤手術(shù)范圍大，致髂血管壁及其周圍支持組織受損；腫瘤組織本身出血壞死，產(chǎn)生大量內(nèi)源性和外源性的凝血活酶，促使血栓形成。,高凝狀態(tài)惡性腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，抗凝血酶第Ⅲ因子、激活蛋白C缺乏，纖溶系統(tǒng)紊亂，出現(xiàn)抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物等，使婦科惡性腫瘤患者術(shù)后易并發(fā)DVT。,二、靜脈血栓栓塞VTE的診斷,VTE經(jīng)常得不到及時診斷。約80DVT病例無臨床表現(xiàn)，DVT3年后血栓后綜合征的發(fā)生率為3569，5年后的發(fā)生率為49100。,1、DVT的臨床表現(xiàn),DVT的癥狀有疼痛、腫脹、充血、濕疹、局部壓痛、功能障礙等。但有癥狀的DVT患者僅占36。,1）一側(cè)肢體突然腫脹，70是左下肢。約2/3人群的左髂靜脈前方被髂總動脈跨越壓迫。,2）患肢脹痛，輕者僅感局部沉重，站立時癥狀加重。,3）股青腫個別患肢深、淺靜脈廣泛性血栓形成，伴有動脈痙攣缺血形成股青腫，皮色紫紺，可導(dǎo)致肢體靜脈型壞疽。,2、DVT的體征,1）患肢腫脹，組織張力增高，用卷帶尺測量，健、患肢對比有差別,2）腹股溝下方股三角區(qū)或腓腸肌部位壓痛,3）HOMANS征將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時，刺激腫脹的肌肉而引起。,3、PTE的體征,下肢腫脹的病人活動后突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、紫紺、休克、昏厥等癥狀，應(yīng)懷疑肺栓塞。臨床發(fā)現(xiàn)右下肢血栓發(fā)生肺栓塞的機(jī)會高于左下肢。,4、DVT的診斷,,病史癥狀體征輔助檢查,1）多普勒超聲檢查簡單快捷，最好的無創(chuàng)診斷方法，臨床首選，多普勒超聲對近端DVT的診斷敏感度和特異度為97。對有癥狀的遠(yuǎn)端血栓診斷的敏感度為75。檢查時可對肢體的各段血管進(jìn)行聽診。如果臨床表現(xiàn)有血栓形成，而超聲檢查為陰性，并不能除外DVT。,2）加壓血管超聲先行雙下肢靜脈超聲顯示靜脈管腔內(nèi)無血流信號，然后將超聲探頭壓迫患者處擴(kuò)張的靜脈，檢查其可壓縮性，不能壓癟或僅部分壓癟者提示血栓存在。敏感性為100，特異性97，準(zhǔn)確性97。被譽(yù)為無創(chuàng)血管造影術(shù)，已有逐漸取代靜脈造影的趨勢。,3）靜脈血管造影優(yōu)點、診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。可清晰顯示血栓的位置、范圍、形態(tài)和側(cè)枝循環(huán)情況。缺點有創(chuàng)檢查，有時發(fā)生過敏和血栓的危險，病人不愿意接受。,4）MRI診斷小腿血栓優(yōu)于目前其他非創(chuàng)傷性檢查方法，尤其適用于盆腔內(nèi)和下肢靜脈血栓的診斷。費(fèi)用較高，不能廣泛應(yīng)用。,5）核素靜脈顯像圖像分辨率不如靜脈血管造影，少用。,6）注射125I標(biāo)記纖維蛋白原后作Γ照相機(jī)顯像是檢查腓腸肌、腘窩和大腿遠(yuǎn)端DVT的敏感方法。需口服碘化鉀2436小時，并需暫停抗凝治療，不能及時診斷及預(yù)防治療，不能檢出大腿上部和盆腔中的血栓。,三、VTE的預(yù)防,ACCP血栓預(yù)防指南推薦對所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進(jìn)行血栓預(yù)防（1A級）。對于婦產(chǎn)科大手術(shù)患者，建議預(yù)防持續(xù)至患者出院（1C級）。對于接受癌癥手術(shù)，年齡大于60歲，或者既往有靜脈血栓病史等特別高危的患者，建議持續(xù)預(yù)防直至出院后24周（2C級）。,預(yù)防VTE的方法,機(jī)械性方法藥物方法機(jī)械性方法藥物方法,,1）機(jī)械性方法VTE預(yù)防的機(jī)械方法可增加靜脈血流和/或減少下肢靜脈淤血，包括間歇充氣裝置（IPC），靜脈足泵（VFPS）或逐級壓力襪（GCS）。,,2藥物方法抗凝劑普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、口服抗凝劑（華法林、雙香豆素）等,,3）機(jī)械性方法藥物方法,為避免UFH、LMWH發(fā)生最大抗凝作用時間出現(xiàn)在術(shù)后68H,，圍手術(shù)期預(yù)防性抗凝治療可在術(shù)后1224H進(jìn)行。如果手術(shù)部位有出血應(yīng)推遲抗凝治療,肝素劑量宜比常規(guī)劑量略小,治療中應(yīng)密切觀察患者血壓、血小板、血紅蛋白以及有無出血情況，尤其是手術(shù)部位。對于有VTE高危因素的產(chǎn)婦，一旦產(chǎn)科出血停止即給予UFH充分抗凝?？稍诜置浜蟮?天即開始口服華法林，至產(chǎn)后6周,婦產(chǎn)科手術(shù)后VET的預(yù)防術(shù)后盡早開始活動肢體，特別是老年人，應(yīng)穿彈力襪運(yùn)動下肢，及早下床活動，以增加下肢靜脈血液回流速度，術(shù)后即開始雙下肢氣壓治療，即ICP（間歇充氣裝置）,避免下肢靜脈輸液，以避免靜脈炎的發(fā)生（尤其注意手術(shù)不要在左腳扎針）,少用或不用止血藥物（術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血藥是錯誤的）,對于高危病人，如高齡、絕經(jīng)后、惡性腫瘤、孕產(chǎn)婦等，術(shù)后24小時即開始預(yù)防性抗凝藥物應(yīng)用，常用低分子肝素，5000IU,IHQB或Q12H57D,一定要為血栓高危病人采取預(yù)防措施，保護(hù)病人也保護(hù)自己,四、VTE的治療,,抗凝溶栓藥物器具外科技術(shù),1、抗凝,大多數(shù)DVT和所有的非大面積PTE治療按常規(guī)進(jìn)行。常用藥物普通肝素、低分子肝素、華法林等。,2、溶栓,嚴(yán)重的股青腫和血流動力學(xué)紊亂的大面積PTE應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，術(shù)后早期審慎用藥。常用藥物尿激酶、鏈激酶、RTPA（重組組織型纖維蛋白原激活劑）。,溶栓治療禁忌癥包括,近期有活動性內(nèi)出血或自發(fā)性顱內(nèi)出血者；二周內(nèi)曾行大手術(shù)、器官活檢或不可壓迫的血管穿刺；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；妊娠、分娩后2周者；,溶栓治療禁忌癥包括,難于控制的高血壓（SBP180MMHG,DBP110MMHG）心肺復(fù)蘇后術(shù)后；血小板計數(shù)低于100X1012/L二個月內(nèi)出現(xiàn)缺血性中風(fēng)者；10天內(nèi)的胃腸道出血；婦產(chǎn)科并發(fā)VTE的治療,3、放置下腔靜脈濾器,對于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器。與抗凝治療相比，置入深靜脈濾器的患者癥狀性PE發(fā)生率輕度下降，DVT復(fù)發(fā)率明顯升高。故不推薦長期應(yīng)用下腔靜脈濾器。,4、手術(shù)治療介入和外科治療,1）導(dǎo)管溶栓治療DVT不推薦常規(guī)使用導(dǎo)管引導(dǎo)的溶栓治療。,,2）導(dǎo)管抽吸或破碎和外科血栓切除術(shù)治療DVT對絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)。,,3）導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)治療PE目前雖然研發(fā)了多種新型裝置，但是還缺乏強(qiáng)力推薦的經(jīng)驗，也可以與藥物聯(lián)合應(yīng)用。對于大多數(shù)PE患者，不推薦使用機(jī)械方法治療。,妊娠時，發(fā)生VTE的相對風(fēng)險增加5倍，絕對風(fēng)險為053/1000人。目前尚無足夠的證據(jù)指明妊娠期間如何治療VTE,維生素K拮抗劑可透過胎盤，與胚胎發(fā)育紊亂或胎兒出生時出血有關(guān)，應(yīng)避免使用,普通肝素和LMWH不能通過胎盤，不導(dǎo)致胚胎發(fā)育紊亂和分娩時新生兒出血，華法林和UFH在母乳中分泌極少，因此母乳喂養(yǎng)時可應(yīng)用,5、血栓栓塞后綜合征（PTS）的治療,血栓栓塞后綜合征（或靜脈炎后綜合征）定義為既往有靜脈血栓形成患者一系列癥狀和體征的統(tǒng)稱，常稱為慢性靜脈功能不全。,,最突出癥狀是慢性體位依賴性腫脹和疼痛或局部不適，癥狀嚴(yán)重程度隨時間而不同，最嚴(yán)重的表現(xiàn)是踝部靜脈潰瘍。,,PTS導(dǎo)致腿部輕度水腫患者，建議使用彈力加壓襪，PTS導(dǎo)致腿部嚴(yán)重水腫患者，建議使用間斷氣囊壓迫，PTS引起的輕度水腫患者，建議使用蘆丁。,五、肺栓塞的診斷和處理,1、肺栓塞的癥狀,血栓形成患者，心臟病、腫瘤、妊娠及分娩患者突然出現(xiàn)呼吸困難，尤以活動后明顯（90）；胸痛（88），多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作；咯血（30）、驚恐（55），咳嗽（50），暈厥（13）。,,臨床有典型呼吸困難、胸痛、咯血的肺梗死三聯(lián)征患者不足1/3。,2、肺栓塞的體征,發(fā)熱、呼吸變快、心率增加、紫紺、面色蒼白、休克等，肺部實變體征，干濕羅音、胸膜摩擦音等，心臟體征心動過速、奔馬律、肺動脈第二心音亢進(jìn)，心衰等。,有意義的體征,反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動及下肢靜脈血栓形成所致的腫脹，壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張。,3、肺栓塞的診斷,病史癥狀體征輔助檢查,,1）血D二聚體敏感性90，有篩查價值；特異性較低，手術(shù)、外傷及心肌梗死等也可增加；小于500UG/L提示無急性PE的存在，有排除診斷的價值。,,2）心電圖為一過性的動態(tài)觀察，僅26的病人出現(xiàn)變化，但為必做項目，用于鑒別原發(fā)心臟疾病。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波深，ST段壓低，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著，T波倒置，其他右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏，肺型P波等。,,3）肺功能和血氣分析篩選方法死腔氣/潮氣量（VD/VT）增高，大于40提示肺栓塞可能。,,血氣分析PAO2降低，PACO2正常或升高，肺血管床堵塞1520時，低氧血癥發(fā)生率為76，93有低碳酸血癥，8695有肺泡氣動脈血氧分壓差P（AA）O2增大。血氣結(jié)果正常不能完全排除PE,,4）胸部X線或CT檢查肺血管阻塞征肺血管紋理變細(xì)，稀疏或消失，肺動脈高壓及右心擴(kuò)大征肺動脈段膨隆，右心室增大，繼發(fā)性改變肺野局部浸潤，患側(cè)膈肌抬高，胸腔積液。,,5）肺動脈造影診斷PE最可靠的方法，但有危險性，可引起心律失常、心臟穿孔等。主要征象有血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，血管完全阻塞，外周血管缺支，呈截斷現(xiàn)象或枯枝現(xiàn)象等。,4、肺栓塞的診斷和處理,應(yīng)提高對PE的診斷意識，了解有所謂典型的PE征象的患者并不多，如患者有產(chǎn)生PE的病因和誘因，有一兩個提示可能有PE的癥狀，應(yīng)想到PE的發(fā)生。,,疑診PE應(yīng)立即進(jìn)行對癥處理，如絕對臥床休息、吸氧、嗎啡鎮(zhèn)痛；急查血常規(guī)、PT、D二聚體、血氣分析、床旁心電圖、急請心內(nèi)科、ICU等科室會診，盡早開始治療。,感謝您的聆聽，再見,

簡介：贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科韓文玲,婦產(chǎn)科手術(shù)切口與縫合,第一節(jié)腹壁解剖,,一、腹部的明顯標(biāo)志和分區(qū),上水平線下水平線垂直線,二、腹前壁構(gòu)成,皮膚淺筋膜肌層1）腹直肌2）腹外斜肌3）腹內(nèi)斜肌4）腹橫肌腹橫筋膜腹膜外筋膜壁腹膜腹直肌鞘白線,腹壁解剖,腹壁解剖橫切面,三、腹前壁的血管和神經(jīng),動脈靜脈神經(jīng),第二節(jié)下腹縱切口腹壁切開術(shù),一、術(shù)前評估（一）腹壁手術(shù)切口的類型及選擇婦產(chǎn)科手術(shù)切口可分為縱行、橫行、斜型三種。（二）下腹縱切口的選擇下腹縱切口有正中或中線切口、旁正中切口兩種。,腹部常用切口示意圖,二、手術(shù)步驟,（一）消毒皮膚，鋪無菌巾（二）劃痕（三）切開皮膚（四）保護(hù)切口（五）切開筋膜（六）分離腹直?。ㄆ撸┣虚_腹膜（八）檢查腹腔內(nèi)器官（九）置固定開腹器（十）固定下端腹膜，墊塞腸管,切皮時的固定,正確的切皮方法,切開皮膚和皮下組織,切開腹直肌前鞘,分離腹直肌,切開腹膜,充分暴露腹腔,第三節(jié)下腹縱切口腹壁縫合術(shù),一、術(shù)前評估二、手術(shù)步驟（一）縫合腹膜（二）清洗傷口（三）縫合筋膜（四）縫合脂肪層（五）縫合皮膚三、拆線,第四節(jié)側(cè)下腹斜切口,（一）切口（二）切開腹外斜肌筋膜及肌層（三）分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌（四）切開腹膜,第五節(jié)下腹橫切口,一、術(shù)前評估二、手術(shù)步驟（一）PFANNENSTIEL切口（二）改良PFANNENSTIEL切口（三）MAYLARD切口（四）CHERNEY切口（五）JOEL－COHEN切口,第六節(jié)臍上腹部切口,一、直切口（一）上腹正中切口（二）旁正中切口（三）腹直肌切口二、斜切口及橫切口三、非典型切口以上兩種切口婦科基本不用。,第八節(jié)腹部切開縫合手術(shù)探究,一、腹膜粘連增厚開腹困難二、臟器損傷的預(yù)防（一）膀胱損傷（二）腸管及大網(wǎng)膜損傷（三）腹腔大血管損傷三、舊手術(shù)瘢痕的處理,四、下腹橫切口有關(guān)問題,剖宮產(chǎn)術(shù)切口選擇MAYLARD切口的腹直肌橫斷問題腹壁橫切口不足的處理,腹壁切口縫線的選擇腹壁切口縫合關(guān)閉的一些問題（一）腹膜縫合與否（二）筋膜的縫合（三）皮膚皮內(nèi)縫合或粘貼劑的應(yīng)用（四）肥胖下腹脂肪的減脂問題（五）有感染化膿可能的傷口縫合,謝謝,

簡介：全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會衛(wèi)生部規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用,婦產(chǎn)科學(xué)第2版配套課件,主編豐有吉沈鏗,第三章女性生殖系統(tǒng)生理PHYSIOLOGYOFFEMALEREPRODUCTIVESYSTEM,編者孔北華（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）,授課內(nèi)容,女性一生各時期的生理特點月經(jīng)及月經(jīng)期臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期生理及調(diào)節(jié)性激素生理作用,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,第一節(jié)女性一生各階段的生理特點,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,胎兒期新生兒期兒童期青春期性成熟期絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)后期,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,胎兒期FETALPERIOD,性染色體決定性別胚胎6周后原始性腺開始分化胚胎8～10周性腺組織出現(xiàn)卵巢的結(jié)構(gòu)中腎管退化，副中腎管發(fā)育成女性生殖道,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,新生兒期NEONATALPERIOD,內(nèi)生殖器均在腹腔陰道上皮薄，易患陰道炎出生后乳房脹，分泌少量乳汁陰道有少許分泌物、出血,出生后4周內(nèi),第三章女性生殖系統(tǒng)生理,兒童期CHILDHOOD,8歲前身體持續(xù)發(fā)育，但生殖器不發(fā)育8歲后少量卵泡發(fā)育，不排卵女性特性開始出現(xiàn)內(nèi)生殖器全降到盆腔,出生后4周到12歲左右,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,,青春期ADOLESCENCE,體格發(fā)育第一性征生殖器官發(fā)育第二性征出現(xiàn)乳房發(fā)育月經(jīng)初潮青春期開始重要標(biāo)志思想情緒異常不穩(wěn)定，應(yīng)注意身心健康,月經(jīng)初潮到生殖器官發(fā)育成熟WHO10～19歲,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,性成熟期SEXUALMATURITYPERIOD,卵巢周期性排卵和分泌性激素生殖系統(tǒng)甚至整個身體都有不同程度的周期性改變月經(jīng)周期規(guī)律生殖機(jī)能旺盛,18歲左右開始，歷時30年,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,,子宮的變化,兒童期青春期性成熟期,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,絕經(jīng)過渡期MENOPAUSALTRANSITIONPERIOD,卵巢功能衰退至最后一次月經(jīng)可始于40歲，歷時1～2年，長至10余年,生殖器官開始萎縮第二性征逐漸衰退月經(jīng)周期紊亂圍絕經(jīng)期綜合征血管舒縮癥狀精神神經(jīng)癥狀,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,絕經(jīng)后期POSTMENOPAUSALPERIOD,絕經(jīng)后的生命期老年期（SENILITY60歲,卵巢功能衰竭雌激素水平低落生殖器萎縮骨質(zhì)疏松,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,第二節(jié)月經(jīng)及月經(jīng)期臨床表現(xiàn),第三章女性生殖系統(tǒng)生理,月經(jīng)MENSTRUATION,月經(jīng)血暗紅色不凝血，混有子宮內(nèi)膜碎片、炎細(xì)胞、宮頸粘液及脫落陰道上皮75動脈血，25％靜脈血,,月經(jīng)伴隨卵巢周期性變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落與出血規(guī)律月經(jīng)生殖功能成熟的重要標(biāo)志,經(jīng)血來源及月經(jīng)血特征,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,月經(jīng)周期（MENSTRUALCYCLE）21～35日，平均28日經(jīng)期2～7日經(jīng)量30～50ML初潮13～15歲16歲尚未來潮，應(yīng)警惕,正常月經(jīng)臨床表現(xiàn),處女膜閉鎖,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,第三節(jié)月經(jīng)周期生理及調(diào)節(jié),第三章女性生殖系統(tǒng)生理,下丘腦垂體卵巢軸,月經(jīng)周期調(diào)節(jié)下丘腦垂體卵巢相互調(diào)節(jié)、相互影響，形成一個完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，稱為下丘腦垂體卵巢軸HYPOTHALAMUSPITUITARYOVARIANAXIS，HPOA,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,中樞生殖調(diào)節(jié)激素卵巢功能及周期性變化下丘腦垂體卵巢軸的相互關(guān)系月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜及其他生殖器官的周期性變化其他內(nèi)分泌腺及前列腺素對女性生殖系統(tǒng)的影響,月經(jīng)期,分泌期,增殖期,月經(jīng)期,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,第三節(jié)月經(jīng)周期生理及調(diào)節(jié),第三章女性生殖系統(tǒng)生理,中樞生殖調(diào)節(jié)激素,下丘腦,下丘腦HPOA的啟動中心下丘腦弓狀核神經(jīng)細(xì)胞分泌促性腺激素釋放激素（GONADOTROPINRELEASINGHORMONE,GNRH）卵泡刺激素釋放激素（FSHRH）黃體生成激素釋放激素LHRH經(jīng)門脈系統(tǒng)進(jìn)入腺垂體,促進(jìn)FSH/LH合成呈脈沖式釋放，其頻率與月經(jīng)周期時相有關(guān)受垂體促性腺激素和卵巢激素反饋調(diào)節(jié),長反饋卵巢激素短反饋垂體促性腺素超短反饋GNRH自身,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,腺垂體,分泌卵泡雌激素FSH、黃體生成素LH和泌乳素（PRL）FSH促使卵泡生長、發(fā)育及發(fā)熱在LH協(xié)同作用下使卵泡分泌雌激素誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞生成LH受體LH排卵前1～2日濃度升高，刺激成熟卵泡排卵、維持黃體功能，產(chǎn)生雌孕激素PRL促進(jìn)乳汁合成受雌孕激素反饋調(diào)節(jié),,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,卵巢功能及周期性變化,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,卵巢功能,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,卵巢的周期性變化,,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,卵巢的周期性變化Ⅰ,卵泡的發(fā)育及成熟①初級卵泡1個初級卵母細(xì)胞1層卵泡細(xì)胞②次級卵泡1個次級卵母細(xì)胞多層卵泡細(xì)胞③成熟卵泡1個次級卵母細(xì)胞多層顆粒細(xì)胞,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,成熟卵泡,HE染色,模式圖,HE染色,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,,卵巢的周期性變化Ⅱ,排卵（OVULATION）卵母細(xì)胞和包裹它的卵丘細(xì)胞一起被排出的過程,排卵的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)血LH/FSH高峰出現(xiàn)卵巢壁生成纖溶酶原激活物PG和組織胺增多平滑肌纖維收縮排卵時間下次月經(jīng)前14天,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,腹腔鏡下觀察到的動態(tài)排卵過程,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,卵巢的周期性變化Ⅲ,黃體形成與退化（1）血體期（2）增生期（3）血管形成期（4）成熟黃體月經(jīng)22天，直徑1～2CM（5）退化期白體期黃體功能維持14天黃體破裂急腹癥,黃體形成及退化,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,黃體形成及退化流程圖,排卵后卵泡腔塌陷,顆粒細(xì)胞，卵泡內(nèi)膜細(xì)胞，卵泡外膜細(xì)胞共同形成黃體,顆粒細(xì)胞，卵泡內(nèi)膜細(xì)胞黃素化/血管化，排卵后7天黃體成熟,受精妊娠黃體,未受精月經(jīng)黃體,,,3月后退化,2天后退化白體,,,,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,卵巢中卵泡發(fā)育過程,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,卵泡發(fā)育成熟過程Ⅰ,原始卵泡初級卵泡次級卵泡成熟卵泡,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,排卵黃體白體,卵泡發(fā)育成熟過程Ⅱ,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,1甾體激素的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)2甾體激素的生物合成過程3甾體激素代謝4卵巢性激素分泌的周期性變化,,卵巢性激素的合成及分泌,卵巢性激素雌激素、孕激素及少量雄激素,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,基本化學(xué)結(jié)構(gòu)環(huán)戊烷多氫菲21碳類固醇孕酮19碳類固醇雄激素18碳類固醇雌激素,1甾體激素的基本化學(xué)結(jié)構(gòu),2甾體激素的生物合成,兩途徑孕烯醇酮是前體雌二醇活性最強(qiáng),3甾體激素的代謝,肝臟降解腎臟排除,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,卵巢性激素的生物合成途徑,△5途徑,△4途徑,排卵前△5途徑排卵后△4和△5途徑,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,,,雌激素合成兩細(xì)胞～兩促性腺激素學(xué)說,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,4、雌孕激素分泌周期性變化,雌激素排卵前高峰；排卵后7～8日高峰孕激素排卵后7～8日高峰,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,下丘腦垂體卵巢軸的相互關(guān)系,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,卵巢激素反饋調(diào)節(jié),雌激素卵泡早期低水平雌激素抑制下丘腦分泌GNRH負(fù)反饋卵泡晚期高水平雌激素興奮下丘腦分泌LHRH正反饋黃體期協(xié)同孕激素對下丘腦負(fù)反饋孕激素排卵前低水平孕激素增強(qiáng)雌激素正反饋排卵后高水平孕激素負(fù)反饋抑制下丘腦,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜及其他生殖器官的周期性變化,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,組織學(xué)1基底層無周期性變化，月經(jīng)期再生修復(fù)子宮內(nèi)膜創(chuàng)面2功能層受激素調(diào)節(jié)周期性增生分泌和脫落子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化1增生期PROLIFERATIVEPHASE2分泌期SECRETORYPHASE3月經(jīng)期MENSTRUATION子宮內(nèi)膜的生化研究,子宮內(nèi)膜的周期性變化,,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,卵巢周期,子宮周期,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,子宮內(nèi)膜周期性變化模式圖,性激素水平與子宮內(nèi)膜周期性變化,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,酸性粘多糖增生期間質(zhì)細(xì)胞在雌激素作用下產(chǎn)生酸性粘多糖，對內(nèi)膜生長起支架作用；排卵后孕激素阻止其合成。血管收縮因子前列腺素F2Α，內(nèi)皮素1，血栓素等促進(jìn)內(nèi)膜剝脫。激素受體ER、PR、FSH/LH受體，呈周期性變化。各種酶類組織水解酶，基質(zhì)金屬蛋白酶等參與內(nèi)膜剝脫。,子宮內(nèi)膜的生物化學(xué)研究,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,宮頸黏液周期性變化,月經(jīng)期宮頸黏液量少卵泡期排卵前分泌量達(dá)高峰拉絲度可達(dá)10CM顯微鏡下可見羊齒狀結(jié)晶,黃體期黏液變黏稠拉絲度差羊齒狀結(jié)晶消失出現(xiàn)條索狀橢圓體宮頸黏液性狀可反映卵巢功能,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,陰道黏膜周期性變化,陰道上段周期性變化明顯卵泡期底層細(xì)胞增生變?yōu)橹袑蛹氨韺蛹?xì)胞表層細(xì)胞角化程度高陰道上皮內(nèi)糖原分解為乳酸，陰道PH值4～5黃體期陰道上皮加速脫落多為中層或角化前細(xì)胞陰道脫落細(xì)胞形態(tài)變化反映卵巢功能,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,輸卵管的周期性變化,卵泡期纖毛細(xì)胞生長非纖毛細(xì)胞分泌增加肌層節(jié)律性收縮增加,黃體期纖毛細(xì)胞變短小非纖毛細(xì)胞分泌減少節(jié)律性收縮頻率減少雌孕激素協(xié)同，受精卵正常輸送輸送異常異位妊娠,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,乳腺的周期性變化,卵泡期雌激素作用，乳腺管增生黃體期孕激素作用，乳腺小葉，腺泡增生經(jīng)前期乳房脹痛，乳腺管擴(kuò)張充血，間質(zhì)水腫,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,其他內(nèi)分泌腺對女性生殖系統(tǒng)的影響,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,甲狀腺甲狀腺素（T4）三碘甲狀腺原氨酸（T3）甲狀腺功能低下性發(fā)育障礙月經(jīng)失調(diào)（過少、稀發(fā)、閉經(jīng)）不孕、自然流產(chǎn)畸胎甲狀腺功能亢進(jìn)月經(jīng)失調(diào)月經(jīng)過多、頻發(fā)月經(jīng)過少、稀發(fā)、閉經(jīng),甲狀腺,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、性激素女性雄激素的主要來源過量雄激素抑制下丘腦GNRH，對抗雌激素，卵巢功能抑制而閉經(jīng)或男性化,腎上腺,,雄激素,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,維持正常卵巢功能胰島素依賴型糖尿病卵巢功能低下高胰島素血癥胰島素拮抗→高雄血癥→月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng),胰腺,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,前列腺素,性腺軸誘發(fā)GNRH、LH釋放卵巢促進(jìn)卵泡發(fā)育，促性激素分泌，誘發(fā)排卵月經(jīng)PGE2抑制子宮收縮PGF2Α促進(jìn)子宮收縮PGF2Α促使螺旋小動脈收縮，痛經(jīng)的可能原因子宮肌PGF促進(jìn)子宮肌收縮PGE妊娠子宮收縮，非孕子宮肌松弛分娩參與分娩發(fā)動促進(jìn)宮頸成熟輸卵管PGF促進(jìn)輸卵管收縮PGE抑制輸卵管收縮,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,第四節(jié)性激素的生理作用,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,性激素作用機(jī)制,脂溶性小分子，擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞漿激素胞漿受體復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核激素核受體復(fù)合物激發(fā)DNA轉(zhuǎn)錄胞漿內(nèi)蛋白合成,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,雌激素的生理作用（1）促使子宮發(fā)育，增加子宮平滑肌對縮宮素的敏感性（2）使子宮內(nèi)膜增生（3）使宮頸口松弛，宮頸黏液分泌增加，質(zhì)變稀薄（4）促進(jìn)輸卵管發(fā)育，加強(qiáng)輸卵管節(jié)律性收縮的振幅（5）使陰道上皮細(xì)胞增生和角化（6）使乳腺腺管增生，乳頭、乳暈著色（7）有助于卵巢積儲膽固醇（8）對下丘腦的正負(fù)反饋調(diào)節(jié)（9）促進(jìn)鈉水儲留（10）維持促進(jìn)骨質(zhì)代謝,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,孕激素的生理作用（1）降低妊娠子宮對縮宮素的敏感性，減少子宮收縮（2）使增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期內(nèi)膜（3）使宮頸口閉和，黏液減少（4）抑制輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅（5）陰道上皮細(xì)胞脫落加快（6）促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育成熟（7）對下丘腦的負(fù)反饋作用（8）促進(jìn)水鈉排泄（9）興奮體溫調(diào)節(jié)中樞，排卵后基礎(chǔ)體溫升高03～05℃,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,雙向基礎(chǔ)體溫孕激素作用,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,孕激素與雌激素的協(xié)同和拮抗作用,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,主來自腎上腺皮質(zhì)，少量來自卵巢髓質(zhì)合成雌激素的前體，維持女性生殖功能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、肌肉生長和骨骼發(fā)育大量雄激素有對抗雌激素的作用刺激紅細(xì)胞生成促進(jìn)體毛生長,雄激素的生理作用,,第三章女性生殖系統(tǒng)生理,THANKSFORYOURATTENTION,婦產(chǎn)科學(xué)第2版配套課件主編豐有吉沈鏗,

簡介：說到介入治療,您可能早就有所耳聞,在雜志上也經(jīng)常看到這個名詞?？墒?大多數(shù)人可能并沒有真正理解它的含義。那么,介入治療究竟是一種什么樣的治療技術(shù),醫(yī)生是如何操作的我們在這種治療的圍術(shù)期應(yīng)該怎么觀察和護(hù)理病人下面我就通過這幾個方面為大家一一講述,什么叫介入治療我們知道,外科治療,是靠手術(shù)暴露病灶后來做的內(nèi)科治療,則靠服藥。而介入治療呢,既不用開刀把人體剖開的那種暴露、開放似的手術(shù)，也不是一種靠藥物來治療的手術(shù)。它是介乎于二者之間新興治療方法,所以更多的醫(yī)生習(xí)慣把介入治療稱為“不用開刀的手術(shù)”介入放射學(xué)是近80年代初傳入我國，并迅速發(fā)展起來的一門融醫(yī)學(xué)影像學(xué)和臨床治療于一體的新興邊緣學(xué)科，涉及人體消化、呼吸、骨科、泌尿、神經(jīng)、心血管等多個系統(tǒng)疾病的診斷和治療。介入治療是利用現(xiàn)代高科技手段進(jìn)行的一種微創(chuàng)性治療，就是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械，引入人體，對體內(nèi)病態(tài)進(jìn)行診斷和局部治療。簡單地講,介入治療就是在不開刀暴露病灶的情況下,在血管、皮膚上開直徑幾毫米的微小通道,或經(jīng)人體原有的管道,在影像設(shè)備血管造影機(jī)、透視機(jī)、CT、核磁共振、B超的引導(dǎo)下,對病灶局部進(jìn)行治療的創(chuàng)傷最小的治療方法。,相關(guān)知識,概述,介入治療是利用現(xiàn)代高科技手段進(jìn)行的一種微創(chuàng)性治療，就是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械，引入人體，對體內(nèi)病態(tài)進(jìn)行診斷和局部治療。介入治療應(yīng)用數(shù)字技術(shù)，擴(kuò)大了醫(yī)生的視野，借助導(dǎo)管、導(dǎo)絲延長了醫(yī)生的雙手，它的切口（穿刺點），僅有米粒大小，不用切開人體組織，就可治療許多過去無法治療、必須手術(shù)治療或內(nèi)科治療療效欠佳的疾病，如腫瘤、血管瘤、各種出血等。介入學(xué)成為一門嶄新的介于傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)之間的臨床學(xué)科。成為現(xiàn)代臨床治療學(xué)中的第三大診療體系。,優(yōu)點,介入治療其特點是創(chuàng)傷小、簡便、安全、有效、并發(fā)癥少和住院時間明顯縮短。一、對于需內(nèi)科治療類疾病，介入治療相對與內(nèi)科治療優(yōu)點在于藥物可直接作用于病變部位，不僅可大大提高病變部位藥物濃度，還可大大減少藥物用量，減少藥物副作用。二、對于需外科治療類疾病，介入治療相對與外科治療優(yōu)點在于1、它無需開刀暴露病灶，一般只需幾毫米的皮膚切口，就可完成治療，表皮損傷小、外表美觀。2、大部分病人只要局部麻醉而非全身麻醉，從而降低了麻醉的危險性。3、損傷小、恢復(fù)快、效果滿意，對身體正常氣管的影響小。4、對于目前治療難度大的惡性腫瘤，介入治療能夠盡量把藥物局限在病變的部位，而減少對身體和其他器官的副作用。部分腫瘤在介入治療后相當(dāng)與外科切除。正由于以上諸多優(yōu)點，許多介入治療方法成為了一些疾病（如肝癌、肺癌、腰椎間盤突出癥、動脈瘤、血管畸形、子宮肌瘤等）最主要的治療方法之一，甚至取代或淘汰了原來的外科手術(shù)。,分類,1、按照診療系統(tǒng)分類神經(jīng)介入學(xué)動脈瘤、動靜脈畸形、海綿竇瘺等）的栓塞術(shù)介入心臟學(xué)冠狀動脈造影技術(shù)、冠狀動脈支架置入術(shù)胃腸或普通介入學(xué)2、按照診療目的分類診斷性介入治療學(xué)治療性介入治療學(xué)3、按照操作方式分類血管內(nèi)介入治療包括動脈栓塞術(shù)、血管成形術(shù)等。非血管內(nèi)介入治療包括經(jīng)皮穿刺腫瘤活檢術(shù)、瘤內(nèi)注藥術(shù)、,血管內(nèi)介入,使用12MM粗的穿刺針，通過穿刺人體表淺動靜脈，進(jìn)入人體血管系統(tǒng)，醫(yī)生憑借已掌握的血管解剖知識，在血管造影機(jī)的引導(dǎo)下，將導(dǎo)管送到病灶所在的位置，通過導(dǎo)管注射造影劑，顯示病灶血管情況，在血管內(nèi)對病灶進(jìn)行治療的方法。包括動脈栓塞術(shù)、血管成形術(shù)等。常用的體表穿刺點有股動靜脈、橈動脈、鎖骨下動靜脈、頸動靜脈等。婦產(chǎn)科常規(guī)的血管性介入治療，一般穿刺股動脈。,非血管介入,簡單的講就是沒有進(jìn)入人體血管系統(tǒng)，在影像設(shè)備的監(jiān)測下，直接經(jīng)皮膚穿刺至病灶，或經(jīng)人體現(xiàn)有的通道進(jìn)入病灶，對病灶治療的方法。包括經(jīng)皮穿刺腫瘤活檢術(shù)、瘤內(nèi)注藥術(shù)等。,適應(yīng)癥,經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血；胎盤植入；中孕期前置胎盤；異位妊娠（宮頸、宮角妊娠）；婦科良、惡性腫瘤；子宮出血（功血、血液病等）；卵巢靜脈曲張及產(chǎn)后深靜脈血栓形成等。,禁忌癥,穿刺部位感染；嚴(yán)重的凝血功能障礙；碘過敏；急慢性婦科炎癥；心肝肺腎功能障礙；婦科惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。,各種動脈內(nèi)治療技術(shù),產(chǎn)后出血動脈栓塞術(shù)子宮肌瘤動脈栓塞術(shù)子宮腺肌病動脈栓塞術(shù)婦產(chǎn)科惡性腫瘤栓塞化療術(shù)動脈內(nèi)置入藥囊管化療術(shù),主要栓塞劑特點及選擇,根據(jù)栓塞目的、靶血管供血范圍、側(cè)支循環(huán)等情況綜合考慮婦產(chǎn)科介入用栓塞劑明膠海綿中短效栓塞劑，其大小，是否高壓消毒，栓塞量等影響血管再通時間聚乙烯醇（PVA理論上不可吸收，屬中長效栓塞劑，有不同大小，吸水膨脹明顯（可達(dá)10倍）各種微球主要用于腫瘤外周性栓塞彈簧鋼圈永久中心性栓塞劑碘油主要應(yīng)用于子宮肌瘤栓塞氰基丙烯酸正丁酯（NBUTYLCYANOACRYLATE，NBCA屬組織膠，使用靈活，但準(zhǔn)確控制難度大,,,,常用介入各種穿刺針,,常用介入材料,操作方法,術(shù)前準(zhǔn)備腹股溝備皮，股動脈置管（以SELDINGER技術(shù)完成股動脈插管，取單側(cè)股動脈穿刺,在腹股溝韌帶中點下05CM處股動脈搏動最強(qiáng)點,以穿刺針斜面向上刺入股動脈前壁見動脈血噴出后,沿穿刺針置入短導(dǎo)絲并拔出穿刺針,沿短導(dǎo)絲置入血管擴(kuò)張器和導(dǎo)管鞘,拔出短導(dǎo)絲及血管擴(kuò)張器,完成股動脈置管。）動脈造影。先行盆腔造影，再行雙側(cè)髂內(nèi)動脈及子宮動脈造影，顯示出血部位及出血側(cè)子宮動脈，大量造影劑外溢區(qū)即為出血處。迅速將導(dǎo)管插人出血側(cè)的髂內(nèi)動脈前干，行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)或子宮動脈栓塞術(shù)，固定導(dǎo)管，向該動脈注人帶抗生素的明膠海綿顆?；蛎髂z海綿條或明膠海綿彈簧鋼圈后，直至確認(rèn)出血停止，行數(shù)字減影成像技術(shù)DSA造影證實已止血成功即可，不要過度栓塞。同法栓塞對側(cè)動脈栓塞有兩種方法，一是雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)（UAE），（根據(jù)子宮動脈粗細(xì)及病灶的分布情況,選擇適量栓塞劑栓塞子宮動脈,栓塞結(jié)束后再行DSA造影,證實栓塞完全同法栓塞另一側(cè)子宮動脈。）一是雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)（IIAE）（在個別情況,若無法將導(dǎo)管插入子宮動脈時,可將導(dǎo)管插到髂內(nèi)動脈前干子宮動脈開口的上方,造影證實后,用新鮮明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞。）,常見并發(fā)癥,穿刺部血腫，多為局部壓迫止血時間短或凝血機(jī)制異常所致。嚴(yán)密觀察穿刺部位有無出血情況，預(yù)防止血不徹底、壓迫止血不當(dāng)、肢體移動、穿刺處血凝塊脫落引起的皮下血腫或大出血。密切觀察穿刺點皮膚有無青紫，紗布有無侵濕，有無皮下血腫、甚至形成盆腔腹膜后大血腫。術(shù)后做好股動脈穿刺局部加壓包扎，1公斤沙袋持續(xù)壓迫股動脈穿刺處6～8小時，護(hù)士應(yīng)密切觀察穿刺點有無滲血及血腫形成，保持敷料干燥，預(yù)防感染。栓塞后綜合癥⑴疼痛，是最常見的副作用，常在栓塞后1小時甚至栓塞中出現(xiàn)，持續(xù)612小時左右，長者可持續(xù)數(shù)天到數(shù)月。以下腹痛為主，少部分合并腰痛；若栓塞過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的栓塞劑返流，則可能出現(xiàn)臀部及下肢的疼痛。般術(shù)后6～8H下腹疼痛明顯，但由于患者使用自控鎮(zhèn)痛麻醉PCA，多能耐受；術(shù)后3～5D內(nèi)表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷性的下腹痛，部分合并腰骶部酸脹痛、肛門墜脹感，患者有便意感。多因栓塞部位缺血、肌瘤變性腫脹、壞死及包膜牽拉引起。⑵發(fā)熱，部分患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，多發(fā)生于術(shù)后5D內(nèi)，一般不超過38℃，少數(shù)可達(dá)38℃～39℃多在375℃。可由栓塞劑、壞死組織的吸收或感染引起，用一療程抗生素后好轉(zhuǎn)。⑶惡心嘔吐。多發(fā)生于術(shù)后48H內(nèi)。因栓塞后盆腔缺血性疼痛反射性引起迷走神經(jīng)興奮。（4）乏力、疲倦、厭食多出現(xiàn)在術(shù)后數(shù)天，與壞死組織的吸收有關(guān)，可給中藥調(diào)理。,嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率約1，主要有,1動脈破裂，髂內(nèi)動脈許多小分支易被導(dǎo)管導(dǎo)絲損傷。2動脈痙攣，好發(fā)于使用激素替代療法的患者。3誤栓和異位栓塞是動脈內(nèi)栓塞治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多見于行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)時。A栓塞劑選擇不當(dāng)；B導(dǎo)管前端未能完全插入病變供血動脈；C注入栓塞劑時用力過大而致栓塞劑的返流，引起非靶器官組織如膀胱、直腸、輸尿管的栓塞、缺血、壞死，D栓塞的靶動脈與其他器官有側(cè)支循環(huán)可造成異位栓塞,如栓塞劑通過動靜脈短路進(jìn)入靜脈，而出現(xiàn)肺部栓塞。如果發(fā)生誤栓或異位栓塞，應(yīng)立即給予擴(kuò)張血管、抗凝血、激素等藥物，以減少組織梗死的范圍和程度。4神經(jīng)損傷與神經(jīng)營養(yǎng)血管的堵塞和化療藥物的毒性有關(guān)，可造成損傷平面以下感覺和運(yùn)動障礙。多見于髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)時。5皮膚損害多見于髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)時，髂內(nèi)動脈的后去支同時被栓塞，臀部的肌肉及皮膚血供受阻，出現(xiàn)局部的紅腫、硬結(jié)，尤其在骶尾關(guān)節(jié)處最易出現(xiàn)，子宮動脈栓塞時少見，但存在返流時也可出現(xiàn)。6不規(guī)則陰道出血。栓塞術(shù)后即可出現(xiàn)少量陰道出血，可能與栓塞子宮供血不足以維持內(nèi)膜生長有關(guān)，患者術(shù)后均有少量陰道出血，隨后間斷性排出黃白色非膿性分泌物。預(yù)防感染。7栓塞后感染陰道流血和分泌物增多有關(guān)。多見于粘膜下子宮肌瘤壞死、液化、脫落并經(jīng)陰道排出時；也見于栓塞前有感染灶未控制好，或感染灶隱匿未能在術(shù)前發(fā)現(xiàn)和治療，術(shù)后促使感染的發(fā)生。8血栓形成。導(dǎo)管過粗、導(dǎo)管在血管內(nèi)停留時間長，導(dǎo)管表面不光滑，使血管內(nèi)膜受損造成血栓形成，動脈粥樣硬化斑塊被導(dǎo)管擁下也可形成。術(shù)后注意觀察患者肢體溫度、膚色、足背動脈搏動情況，如發(fā)現(xiàn)肢體冷、蒼白、無脈或脈弱，表示可能為血栓形成。術(shù)后30分鐘觸摸足背動脈搏動1次，6小時后改為每小時一次至24小時。9子宮切除這是子宮動脈栓塞嚴(yán)重的并發(fā)癥。多見于子宮肌瘤介入術(shù)后,產(chǎn)后出血動脈栓塞術(shù),髂內(nèi)動脈造影顯示造影劑外溢，呈團(tuán)片狀深染,產(chǎn)后出血動脈栓塞術(shù),雙側(cè)髂內(nèi)動脈明膠海綿栓塞后，再次造影，可見深染區(qū)消失，未見明顯造影劑外溢,產(chǎn)后出血動脈栓塞術(shù)治療機(jī)制,閉塞了出血動脈，使其內(nèi)動脈壓明顯降低，血流緩慢，有利于血栓形成。栓塞出血動脈后，子宮平滑肌纖維缺血、缺氧而導(dǎo)致收縮加強(qiáng)，有利于止血。,子宮肌瘤動脈造影,顯示子宮動脈增粗、迂曲、血管網(wǎng)豐富，染色濃，能夠勾畫出腫瘤輪廓。,子宮肌瘤動脈栓塞介入治療,經(jīng)股動脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動脈，注入明膠海綿,子宮肌瘤栓塞前后,,,栓前,栓后3月,子宮肌瘤動脈栓塞治療機(jī)制,栓塞子宮動脈可阻斷肌瘤的供血血管，達(dá)到肌瘤去血管化。由于正常的子宮肌層具有較完整的血管交通支，在很短的時間內(nèi)即有血流通過其他交通支達(dá)到子宮組織，不會引起子宮大面積壞死。而肌瘤的內(nèi)層血管是一個獨立的新生血管網(wǎng)，沒有儲備的交通血管，血流無法通過交通支向肌瘤供血，使肌瘤處于持續(xù)的缺血缺氧，同時肌瘤細(xì)胞分裂活動相對活躍，對缺血缺氧的耐受力較差，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞變性壞死，瘤體萎縮，臨床癥狀緩解或消失。由于肌瘤細(xì)胞的壞死，肌瘤的自分泌現(xiàn)象消失，對子宮平滑肌的刺激消失，因此在較長的時間內(nèi)不會再發(fā)肌瘤。,,宮腔、宮頸管內(nèi)無妊娠組織妊娠囊位于子宮前壁疤痕處子宮與膀胱間缺少完整的正常肌層組織妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層非常薄,,經(jīng)股動脈穿刺進(jìn)入子宮動脈，注入MTX栓塞劑至胚胎處，殺胚，并栓塞子宮動脈，,圍術(shù)期護(hù)理術(shù)前,心理護(hù)理與產(chǎn)婦交談，講解手術(shù)過程，減輕產(chǎn)婦心理負(fù)擔(dān)，鼓勵產(chǎn)婦樹立信心，以良好的心態(tài)配合手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備完善血常規(guī)、血氣、電解質(zhì)、出凝血時間等各項檢查。腹股溝及會陰部備皮，留置導(dǎo)尿管，穿刺側(cè)對側(cè)上肢留置針穿刺下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況的檢查注意檢查穿刺部位遠(yuǎn)端動脈搏動（主要是雙側(cè)足背動脈的搏動）及皮溫情況，兩側(cè)有無差異，在捫及的足背動脈搏動最明顯處作好記號，便于與術(shù)中、術(shù)后對照作比較。,圍術(shù)期護(hù)理術(shù)后,體位術(shù)后取平臥位，穿刺側(cè)肢體平伸制動12H，12H后肢體可左右旋轉(zhuǎn)或取健側(cè)臥位，術(shù)后12H可在床上取半臥位，24H后可下床輕微活動。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者翻身，翻身方法是病人用手緊壓穿刺處向健側(cè)轉(zhuǎn)動體位，避免屈膝，屈髖。穿刺部位的觀察及護(hù)理術(shù)后24H內(nèi)應(yīng)密切觀察穿刺部位有無滲血或皮下血腫形成，在拔出導(dǎo)管后穿刺部位應(yīng)立即用指壓法壓迫15～20MIN，解除指壓后，用繃帶加壓包扎或置砂袋壓迫6H，注意沙袋不能移位，為防止遲發(fā)性出血，應(yīng)向患者說明肢體制動的重要性。,圍術(shù)期護(hù)理術(shù)后,穿刺側(cè)下肢血循環(huán)情況應(yīng)嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)肢體血供情況，注意皮膚溫度、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，雙足同時觸摸，以便對照。警惕動脈血栓形成或發(fā)生動脈栓塞，術(shù)后24H內(nèi)每2H觀察1次，若趾端蒼白，小腿疼痛劇烈，皮溫下降，感覺遲鈍，則提示有股動脈血栓形成的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理,圍術(shù)期護(hù)理術(shù)后,生命體征的觀察持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦體溫、脈搏、呼吸、血壓及全身情況。注意保暖，大部分栓塞術(shù)患者術(shù)后均有不同程度的發(fā)熱，體溫在375385度之間，護(hù)士應(yīng)定時測量體溫，并鼓勵病人多飲水，以加速腎臟造影劑，化療藥及毒素的排泄。對高熱病人應(yīng)及時查找原因，警惕并發(fā)癥的發(fā)生，并給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予抗生素治療。,圍術(shù)期護(hù)理術(shù)后,會陰部護(hù)理術(shù)后患者仍有少量陰道出血，應(yīng)注意觀察陰道出血的量、顏色、性質(zhì)、氣味，勤換衛(wèi)生墊，留置尿管，嚴(yán)密觀察尿量、尿色，用1∶15碘伏溶液擦洗外陰，每日2次，保持外陰清潔干燥術(shù)后常規(guī)抗炎輸液治療嚴(yán)格掌握出入量，準(zhǔn)確記錄液體出入量，為臨床醫(yī)師提供可靠依據(jù)。飲食護(hù)理當(dāng)產(chǎn)婦能進(jìn)食時，應(yīng)給予高蛋白高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。,相關(guān)病例,患者，張鑫，26歲，G1P1，384周，剖宮產(chǎn)術(shù)后25天，因“無誘因陰道出血2次，量增多超過月經(jīng)量，伴暈厥1次”于1月28日入院。入院檢查T368℃，P120次/MIN，R25次/MIN，BP88/50MMHG，患者于2013年1月4日在外院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，主訴手術(shù)順利，術(shù)中出血不多，胎盤胎膜娩出完整順利。做B超提示子宮前壁下截切口處團(tuán)塊，宮腔至宮頸管內(nèi)團(tuán)塊及暗區(qū)。入院診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)后，晚期產(chǎn)后出血。實驗室檢查血紅蛋白73G/L，D二聚體158NG/ML。入院給予止血輸液輸血治療后，陰道仍有活動性出血，取得患者及家屬同意后，于當(dāng)日即刻行雙側(cè)子宮動脈造影術(shù)（DSA）和子宮動脈栓塞術(shù)（UEA），手術(shù)順利，術(shù)后陰道流血少，生命體征平穩(wěn)，給予輸血輸液、抗炎、對癥治療。,

簡介：2024/3/20,羅氏芬,預(yù)防術(shù)后感染,加固信心保障,2024/3/20,2,術(shù)后感染是婦產(chǎn)科常見的并發(fā)癥1,婦科術(shù)后總感染率約為521,2024/3/20,3,術(shù)后感染是婦產(chǎn)科常見的并發(fā)癥2,產(chǎn)科術(shù)后感染約為252,2024/3/20,4,婦產(chǎn)科感染常見的致病菌種類繁多,婦產(chǎn)科感染包括多種致病菌，G菌最為常見［3］,2024/3/20,5,細(xì)菌耐藥性是婦產(chǎn)科術(shù)后預(yù)防感染常需考慮的問題,婦產(chǎn)科術(shù)后感染常見致病菌耐藥性分析45,,,細(xì)菌,耐藥率,抗生素,2024/3/20,6,圍手術(shù)期使用抗生素對預(yù)防婦產(chǎn)科感染非常重要,婦產(chǎn)科術(shù)后感染包括多種致病菌使用抗生素對預(yù)防婦產(chǎn)科術(shù)后感染非常重要預(yù)防抗生素應(yīng)選擇抗菌譜廣，殺菌力強(qiáng)的抗生素,2024/3/20,7,殺滅婦科術(shù)后感染致病菌羅氏芬當(dāng)仁不讓［6］,2024/3/20,8,羅氏芬術(shù)前一次，術(shù)中無需追加［7］,羅氏芬使用一次,生殖器官24小時血藥濃度高于主要致病菌MIC90,,濃度單位UG／ML，克雷伯菌MIC90為0017UG／ML，大腸桿菌為0076UG／ML,2024/3/20,9,羅氏芬預(yù)防婦科術(shù)后感染療效出類拔萃［815］,2024/3/20,10,羅氏芬婦產(chǎn)科術(shù)后感染防治首選藥物,羅氏芬覆蓋婦產(chǎn)科術(shù)后感染主要致病菌羅氏芬半衰期最長的頭孢菌素羅氏芬一天一次,使用方便羅氏芬預(yù)防婦產(chǎn)科術(shù)后感染效果卓越,2024/3/20,11,3位含三嗪環(huán)的側(cè)鏈?zhǔn)蛊浍@得較高的蛋白結(jié)合率，從而使其半衰期長達(dá)8小時7位的氨噻肟基側(cè)鏈?zhǔn)蛊鋵?－內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性高于早期的頭孢菌素,羅氏芬?開創(chuàng)抗微生物化療新紀(jì)元,,,2024/3/20,12,臨床常見頭孢菌素的半衰期,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,頭孢西丁,頭孢甲肟,頭孢孟多,頭孢噻肟,頭孢呋辛,頭孢磺啶,頭孢唑肟,頭孢唑啉,頭孢他啶,頭孢派酮,拉他頭孢,頭孢替坦,頭孢曲松,1克靜脈注射,小時,T?,KNOTHEETAL,1984,頭孢曲松羅氏芬是半衰期最長的頭孢菌素610小時平均8小時,2024/3/20,13,羅氏芬?半衰期最長的頭孢菌素,GERMINIANIR1989,,,,,,,,,,,,,,1357911131517192123,,,,,,10,100,200,,,,,,,,羅氏芬?1G肌注,羅氏芬?1G靜注,頭孢噻肟1G靜注,頭孢呋辛1G靜注,頭孢他啶1G靜注,頭孢哌酮1G靜注,頭孢去甲噻肟1G靜注,,,,,,,,,血藥濃度MG/L,羅氏芬是半衰期最長的頭孢菌素610小時平均8小時,2024/3/20,14,頭孢曲松（羅氏芬）PD/PK特點,半衰期長8H蛋白結(jié)合率高90，但容易飽和，隨著劑量增加，游離濃度增加，單次給藥可產(chǎn)生相對較高的游離濃度,2024/3/20,15,羅氏芬?半衰期最長的頭孢菌素,羅氏芬長半衰期的機(jī)理一、由于含三嗪環(huán)，羅氏芬與血漿蛋白的結(jié)合率高達(dá)6096％1二、羅氏芬體內(nèi)不代謝2、不通過腎小管主動分泌3,1DUDLEY,1985KOWALSKYETAL,1988STOECKELETAL,1982A2L黷HY,19833RICHARDSETAL,1984BERGAN,19864BERGAN,1986FRASCHINIETAL,1984NAKASHIMAETAL,1984RICHARDSETAL,1984,2024/3/20,16,羅氏芬?半衰期最長的頭孢菌素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,羅氏芬12克靜注，血藥濃度超過常見致病菌的MIC90長達(dá)24小時以上,,MIC90,,,,,,,血清濃度ΜG/ML,金葡菌,肺炎鏈球菌,大腸桿菌,肺炎克雷白桿菌,流感嗜血桿菌,15ΜG/ML,93ΜG/ML,,時間小時,024681012141618202224,001,01,10,10,300200100,羅氏芬2克靜注,4,羅氏芬1克靜注,2024/3/20,17,羅氏芬?安全性最高的抗菌藥物羅氏芬的安全記錄,,副反應(yīng)發(fā)生率,胃腸道反應(yīng)腹瀉196惡心/嘔吐035其它057過敏反應(yīng)皮膚癥狀093其它036,,副反應(yīng)發(fā)生率,中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)001局部反應(yīng)052實驗室檢查異常－血液學(xué)檢查232－肝功能檢查193－腎功能檢查013其它001中途停藥060,8565例臨床觀察一般副反應(yīng)是可逆的，因副反應(yīng)而停藥06,2024/3/20,18,55％經(jīng)腎臟排泄,45％經(jīng)肝臟排泄,肝或腎功能受損,代償性排泄作用,毋需調(diào)整劑量,,,羅氏芬?安全性最高的抗菌藥物肝腎雙線清除,2024/3/20,19,美國FDA抗菌藥物對妊娠影響分級,2024/3/20,20,抗菌藥物在乳汁中濃度,2024/3/20,21,只有羅氏芬才是唯一合理的一天一次的頭孢菌素,ONEAPPLEADAY,KEEPYOURDOCTORAWAY,2024/3/20,22,參考文獻(xiàn),1張桓，朱建玲3059例婦科術(shù)后感染分析寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報200224148492呂焱5962例產(chǎn)婦醫(yī)院感染情況分析現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展2002，11（5）3653663李玲，劉翠平婦科感染常見致病菌及耐藥性分析黑龍江醫(yī)藥科,252,79,20024馬越等2002年中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果報告5李家泰等我國醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染革蘭陰性桿菌耐藥性監(jiān)測研究。中華醫(yī)學(xué)雜志83（12）10351045，20036內(nèi)部資料7DEGRANDIP,BAUENJFPHARMACOKINETICSOFCEFTRIAXONEINSERUMANDGYNECOLOGICALTISSUESCHEMOTHER,32,473–477,1986HRGOVICZ,B?CKLERHANTIBAKTERIELLEPROP8HYLAXEMITEINEREINMALIGENGABEVON1GCEFTRIAXONINDERGYN?KOLOGIEUNDGEBURTSHILFECHEMOTER,198978–81,1990,2024/3/20,23,參考文獻(xiàn),9VECCHIONEAETALPROFILASSIANTIBIOTICASHORTTERMIN498PARTICESAREIFARMACIETERAPIA,8,259–260,199110VONMANDACHUETALCEFTRIAXONESINGLEDOSEVERSUSCEFOXITINMULTIPLEDOSESSUSSESSANDFAILUREOFANTIBIOTICPROPHYLAXISIN1052CESAREANSECTIONSJPERINATALMED,21,385–397,199311CONSIGLIOGCETALUSODELCEFTRIAXONENELLACHEMIOPROFILASSIANTIMICROBICAABREVETERMINEINCHIRURGIAGINECOLOGICAMINGIN,40,475–479,198812PAPAGEORGIOUJETALCEFTRIAXONEVERSUSCEFTAZIDIMEASPROPHYLAXISINTOTALABDOMINALHYSTERECTOMYINTJEXPERIMCLINCHEMOTHER,5,199–202,199213PICUCCIAETALPROFILASSISHORTTERMINPAZIENTISOTTOPOSTEADINTERVENTIDIPICCOLACHIRURGIAGINECOLOGICACONCEFTRIAXONEGIORNITALOSTGINEC,14,725–727,199214PERRIGETALSTUDIOPROSPETTICOCOMPARATIVOSULLAPROFILASSIANTIBIOTICANEGLIINTERVENTIDIISTERECTOMIAGIORNITOSTGINEC,8,31–35,198615FIGUEROADRETALCEFTRIAXONAVSCEFAZOLINAENLAPROFILAXISQUIRURGICAOBSTETRICAGINECOLOBSTETMEX,63,302–307,1995,

簡介：第六章異常妊娠,河南大學(xué)淮河醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室霍會蠶,第一節(jié)自然流產(chǎn)SPONTANEOUSABORTION,病例回顧,患者李XX，女，25歲，既往月經(jīng)35/4060天，現(xiàn)停經(jīng)60天，陰道間斷少量暗紅色出血10天，量明顯少于月經(jīng)量，外院彩超提示宮內(nèi)早孕，蛻膜下出血；在當(dāng)?shù)亟o予保胎治療，效差，2H前患者陰道出血量突然增多，色暗紅，量少于月經(jīng)量，為進(jìn)一步治療隨來我院?；颊遆X，停經(jīng)70天，平素月經(jīng)規(guī)律，陰道間斷少量點滴狀出血20天，彩超提示孕囊3015MM，可見胚芽，未見胎心搏動，提示胚胎停育；患者為求終止妊娠來我院。,教學(xué)目標(biāo)及基本要求,1掌握流產(chǎn)的定義及臨床表現(xiàn)2了解流產(chǎn)常見的病因、流產(chǎn)類型及診斷方法3熟悉各類流產(chǎn)的鑒別及處理方法,1流產(chǎn)ABORTION概念妊娠不足28周、胎兒體重不足1000G而終止妊娠者。2分類早期流產(chǎn)EARLYABORTION妊娠12周前晚期流產(chǎn)LATEABORTION妊娠12周或28周以后,概述,1流產(chǎn)ABORTION概念2分類1流產(chǎn)方式分類2時間分類自然流產(chǎn)SPONTANEOUSABORTION早期流產(chǎn)ERALYABORTION人工流產(chǎn)ARTIFICIALABORTION晚期流產(chǎn)LATEABORTION3臨床分類4流產(chǎn)特殊情況先兆流產(chǎn)THREATENEDABORTION稽留流產(chǎn)MISSEDABORTION難免流產(chǎn)INEVITABLEABORTION習(xí)慣性流產(chǎn)HABITUALABORTION不全流產(chǎn)INCOMPLETEABORTION流產(chǎn)合并感染SEPTICABORTION完全流產(chǎn)COMPLETEABORTION3有生機(jī)兒,概述,,,,,病因,宮腔鏡下的子宮形態(tài),,?早期流產(chǎn)孕8周前胚胎發(fā)育異常胚胎死亡胎盤絨毛與子宮蛻膜聯(lián)系不牢固底蛻膜出血與絨毛分離妊娠組織如異物誘發(fā)子宮收縮多能完全排出。812周胎盤絨毛與底蛻膜較牢固妊娠物質(zhì)不易完整排出影響子宮收縮,病理,,,,,,,,?晚期流產(chǎn)胎盤完全形成，先腹痛，后排出胎兒、胎盤，若底蛻膜反復(fù)少量出血，形成血樣胎塊肉樣胎塊石胎等,臨床表現(xiàn),◆流產(chǎn)的主要癥狀停經(jīng)后陰道出血和腹痛?早期流產(chǎn)全過程陰道流血為主，特點是腹痛出現(xiàn)在陰道流血之后?晚期流產(chǎn)流產(chǎn)過程與早產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒娩出后排出，一般出血不多，特點是往往先有腹痛，然后出現(xiàn)陰道流血。若胎盤部分剝離，血竇開放，可能大出血、休克、甚至死亡,流產(chǎn)的臨床類型、特點及處理,流產(chǎn)的臨床類型，實際上是流產(chǎn)發(fā)展的不同階段繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn),,,,,臨床類型,三種特殊臨床類型,流產(chǎn)臨床類型的鑒別診斷,1病史2查體3輔助檢查對診斷有困難者，可采用必要的輔助檢查。LB超對鑒別診斷與確定流產(chǎn)類型有實際價值。2妊娠試驗①尿HCG②連續(xù)測定血Β－HCG的動態(tài)變化正常妊娠68周，其值每日應(yīng)增長66，若48小時增長速度＜66，提示預(yù)后不良。,診斷,診斷,3孕激素測定測定血孕酮水平，協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后。,正常妊娠期間血清HCG水平,妊娠周數(shù)HCG（IU/L）021周55012周5050023周100500034周5001000045周10005000056周1000010000068周1500020000023月10000100000,,鑒別診斷,早期流產(chǎn)應(yīng)與以下疾病鑒別?異位妊娠（尤其宮頸妊娠）?葡萄胎?功能失調(diào)性子宮出血?子宮肌瘤?陰道宮頸疾病引起的出血,處理,先兆流產(chǎn)黃體酮2040MG每日1次或隔日1次維生素E01MG每日1次每2周復(fù)查彩超評估宮內(nèi)妊娠是否正常難免流產(chǎn)1020U縮宮素5葡萄糖靜滴清宮術(shù)預(yù)防感染不全流產(chǎn)清宮術(shù)或鉗刮術(shù)預(yù)防感染完全流產(chǎn)不需要特殊處理稽留流產(chǎn)炔雌醇1MGBID連用5日或苯甲酸雌二醇2MGIMBID連用3天小于12周刮宮術(shù)大于12周米非司酮米索前列醇或縮宮素靜滴,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)查明原因、對癥處理宮頸不能不全1418周宮頸環(huán)扎抗磷脂抗體陽性阿司匹林5075MG/D低分子肝素5000IUQD/BID黃體功能不全者黃體酮2040MG/D流產(chǎn)合并感染控制感染抗生素23天感染控制后刮宮出血較多時感染控制同時行刮宮術(shù),?先兆流產(chǎn)THREATENEDABORTION處置希望繼續(xù)妊娠者休息，酌情用藥黃體酮2040MG每日1次或隔日1次維生素E01MG每日1次不希望繼續(xù)妊娠者人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)注意①應(yīng)先檢查胚胎是否存活，避免不必要的保胎。②經(jīng)治療兩周，癥狀不見好轉(zhuǎn)或反而加重，提示胚胎發(fā)育異常，應(yīng)停止治療讓其流產(chǎn)③臨床癥狀加重,B超示胚胎發(fā)育不良,Β－HCG持續(xù)不升，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠,?難免流產(chǎn)INEVITABLLEABORTION處置?一旦確診，1020U縮宮素5葡萄糖靜滴應(yīng)盡早使胚胎或胎盤組織完全排出。?早期流產(chǎn)及時行清宮術(shù)。?晚期流產(chǎn)因子宮較大，應(yīng)促使胎兒胎盤自行排出后再行刮宮術(shù)，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染,?不全流產(chǎn)INCOMPLETEABORTION處置?一經(jīng)確診，應(yīng)及時行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，以清除宮腔內(nèi)殘留組織。?術(shù)中可使用宮縮劑減少出血利于操作。?有休克者，應(yīng)輸血輸液糾正休克。?給予抗生素預(yù)防感染。,?完全流產(chǎn)COMPLETEABORTION處置流產(chǎn)癥狀消失，B超提示宮內(nèi)無殘留物，若無感染征象，不需特殊處理。,三種特殊情況的流產(chǎn),?稽留流產(chǎn)MISSEDABORTION?復(fù)發(fā)性流產(chǎn)HABITUALABORTION?流產(chǎn)合并感染SEPTICABORTION,?稽留流產(chǎn)MISSEDABORTION處置1、出血及凝血功能檢查2、如凝血功能障礙，應(yīng)糾正后再行處理3、應(yīng)用雌激素炔雌醇1MGBID連用5日或苯甲酸雌二醇2MGIMBID連用3天4、刮宮或流產(chǎn)（大于12周米非司酮米索前列醇或縮宮素靜滴）注意胚胎死亡后胎盤溶解產(chǎn)生凝血活酶進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起微血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因子，稽留時間越長，引起凝血功能障礙的可能性越大。,?預(yù)防為主，末次流產(chǎn)后即采取防治措施，尋找病因是防治的主要措施?孕前及孕早期全面檢查，孕中期流產(chǎn)月份保胎，產(chǎn)前早期入院待產(chǎn)。?無明顯原因者孕后可按先兆流產(chǎn)處理,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的處理,?復(fù)發(fā)性流產(chǎn)HABITUALABORTION病因查明原因、對癥處理宮頸不能不全1418周宮頸環(huán)扎抗磷脂抗體陽性阿司匹林5075MG/D低分子肝素5000IUQD/BID黃體功能不全者黃體酮2040MG/D子宮畸形宮腔鏡手術(shù)治療,?流產(chǎn)合并感染SEPTICABORTION處置感染性流產(chǎn)的診斷一旦確立，處理必須掌握兩大原則一是迅速控制感染二是盡快清除宮腔內(nèi)妊娠物,THANKYOU,

簡介：婦產(chǎn)科學(xué),,,婦產(chǎn)科學(xué)第8版配套課件,“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用,主編謝幸茍文麗,3,第五章妊娠診斷DIAGNOSISOFPREGNANCY,編者李笑天（復(fù)旦大學(xué)）,,,,,妊娠分期,妊娠期全過程從末次月經(jīng)的第一天開始計算，孕齡為280日，即40周。臨床上分為3個時期早期妊娠（FIRSTTRIMESTER）停經(jīng)開始到13周末中期妊娠（SECONDTRIMESTER）14周到27周末晚期妊娠（THIRDTRIMESTER）第28周及其后,4,第一節(jié)早期妊娠的診斷,5,癥狀和體征,停經(jīng)早孕反應(yīng)乳房變化生殖系統(tǒng)的改變,6,妊娠試驗PREGNANCYTEST,ΒHCG血液放射免疫方法尿液早孕試紙,7,超聲檢查,確定宮內(nèi)妊娠估計孕齡排除異位妊娠和滋養(yǎng)細(xì)胞疾病排除盆腔腫塊或子宮異常排除嚴(yán)重的胎兒畸形（914周）,8,其他輔助檢查,宮頸黏液檢查基礎(chǔ)體溫,9,第二節(jié)中、晚期妊娠的診斷,10,體征和檢查,子宮增大胎動胎體胎心,11,超聲檢查,目的評估胎兒體重了解胎兒生長發(fā)育情況指標(biāo)胎兒數(shù)目胎產(chǎn)式/胎先露/胎方位有無胎心搏動,胎盤位置羊水量測量胎兒經(jīng)線雙頂徑/股骨長胎兒畸形篩查1824周,12,超聲檢查,胎兒畸形篩查,時間妊娠1824周胎兒系統(tǒng)的檢查篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形,彩色多普勒超聲,部位子宮動脈臍動脈胎兒大腦中動脈指標(biāo)S/D比值搏動指數(shù)（PI）阻力指數(shù)（RI）,13,第三節(jié)胎姿勢、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位,14,胎姿勢FETALATTITUDE,正常胎姿勢胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前，其體積及體表面積均明顯縮小，整個胎體成為頭端小、臀端大的橢圓形。,15,胎產(chǎn)式FETALLIE胎先露FETALPRESENTATION,16,胎方位FETALPOSITION,17,18,18,,THANKSFORYOURATTENTION,,,婦產(chǎn)科學(xué)第8版配套課件,

簡介：循證求源建立中國產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛指南,華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院麻醉科姚尚龍,,,,,,,2007年10月1日武漢協(xié)和醫(yī)院住院病人手術(shù)總數(shù)252臺門診手術(shù)50余臺整形外科兩腺其中普外63臺,ENT29臺,眼科28臺,手外28臺婦產(chǎn)科24臺,心胸外17臺,骨科16臺神經(jīng)外科7臺急診手術(shù)20臺,親體腎移植1臺泌尿外科6臺整形外科10臺口腔科3臺,,,,高危險1/1000,一般,非常安全80K選擇硬膜外麻醉血小板計數(shù)80K選擇腰麻血小板55K禁忌椎管內(nèi)阻滯選擇全身麻醉要注意困難氣道的處理和避免血壓的劇烈波動,,HAWKINS,ANESTHESIOLOGY199786273,產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛,藥物鎮(zhèn)痛非甾體類消炎藥，如止痛栓。但鎮(zhèn)痛效果不確切PCEA；最常用，鎮(zhèn)痛效果好，安全可靠，少數(shù)病人出現(xiàn)嘔吐、便秘等并發(fā)癥（推薦采用）－羅哌卡因配方PCIA常用藥物為芬太尼或曲馬多，效果稍差于PCEA（凝血功能異常時采用），切忌藥物過量,,循證醫(yī)學(xué)是建立產(chǎn)科麻醉指南科學(xué)依據(jù),,局部麻醉,,產(chǎn)科麻醉指南源于循證醫(yī)學(xué)與其治療指南一樣，也應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù),目前我國還未建立產(chǎn)科麻醉指南及規(guī)范,開展循證醫(yī)學(xué)研究建立中國產(chǎn)科麻醉指南,產(chǎn)科麻醉風(fēng)險防范－麻醉醫(yī)師義不容辭職責(zé),,第一，提高產(chǎn)科麻醉安全重要性的認(rèn)識。麻醉醫(yī)師應(yīng)了解產(chǎn)科麻醉的風(fēng)險，熟知與麻醉相關(guān)的孕婦的生理變化，在麻醉選擇與管理中加以注意。這些變化包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等,,第二，在術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評估中注意產(chǎn)科病人的特殊性。如急診病人、飽胃病人、肥胖病人較多，常伴有合并癥等,,第三，嚴(yán)格遵守產(chǎn)科麻醉的診療常規(guī)及技術(shù)規(guī)范。充分認(rèn)識各種麻醉方式在產(chǎn)科麻醉中應(yīng)用的優(yōu)缺點，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥，對產(chǎn)科麻醉常見的并發(fā)癥予以預(yù)防及及時處理,,第四，我國各地區(qū)城市鄉(xiāng)鎮(zhèn)產(chǎn)科麻醉專業(yè)水平存在一定差異，，要防范風(fēng)險必須提高整體麻醉質(zhì)量，參照發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗，建立我國的產(chǎn)科麻醉規(guī)范勢在必行。同時要加強(qiáng)麻醉科硬件設(shè)備的建設(shè)，重視產(chǎn)科麻醉監(jiān)測,,第五，加強(qiáng)產(chǎn)科麻醉醫(yī)師的人員隊伍素質(zhì)的培訓(xùn)，主要從專業(yè)技術(shù)水平，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育風(fēng)險意識培養(yǎng)等方面第六，積極開展產(chǎn)科麻醉的新技術(shù)，合理選用適合產(chǎn)科病人特點的麻醉用藥,提高產(chǎn)科麻醉安全性,建立我國自己的產(chǎn)科麻醉規(guī)范指南規(guī)范化培訓(xùn)產(chǎn)科麻醉醫(yī)師?？漆t(yī)師培訓(xùn),積極開展產(chǎn)科麻醉的新技術(shù)，普及應(yīng)用新技術(shù)，提高產(chǎn)科麻醉技術(shù)安全性,為了母嬰的健康,應(yīng)高度重視產(chǎn)科麻醉的安全及規(guī)范產(chǎn)婦擺脫產(chǎn)痛的折磨,輕松愉快迎接新的生命的誕生麻醉醫(yī)師任重而道遠(yuǎn)讓我們與產(chǎn)科醫(yī)師攜手并進(jìn),共創(chuàng)產(chǎn)科麻醉美好的明天,,,祝云南麻醉同仁身體健康合家歡樂事業(yè)發(fā)達(dá)前程輝煌2008125云南昆明,

簡介：產(chǎn)科麻醉若干臨床問題及防治,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科武慶平,產(chǎn)科麻醉特點,風(fēng)險大生理變化大病人要求高,風(fēng)險大,產(chǎn)婦的年死亡率是60/100,000，死亡數(shù)是7800人/年美國的死亡率是77/100,000,同比死亡數(shù)是1001人/年同比中國的產(chǎn)婦死亡人數(shù)比美國多6800人，是911死亡數(shù)的近2倍,產(chǎn)科麻醉特點,19902007年監(jiān)測地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬）,產(chǎn)科－醫(yī)療高風(fēng)險科室,2000年每10萬個活產(chǎn)中產(chǎn)婦死亡率（個）,麻醉－醫(yī)療高風(fēng)險科室,只有小手術(shù)沒有小麻醉,美國麻醉醫(yī)師被訴訟的風(fēng)險,產(chǎn)科＋麻醉風(fēng)險大,1＋1,,每分鐘都有一位母親死于妊娠和分娩并發(fā)癥，每年有超過50萬母親死亡（WHO，2004A）。更有高達(dá)數(shù)百萬母親殘疾。每年兒童總死亡中，將近400萬是新生兒（LAWNETAL，2004）,其它直接原因包括子宮外孕、栓塞、麻醉原因間接原因包括貧血、瘧疾、心臟病,,2005世界衛(wèi)生組織的報告,,鄭大五附院剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉引起脊椎損傷,廣東省惠州市24歲孕婦，第一胎急診發(fā)作進(jìn)入小金口醫(yī)院分娩，夜晚200足月順產(chǎn)誕下一女嬰，當(dāng)時母子平安，但是到了翌晨8點鐘接到醫(yī)院電話說，孕婦死亡，女嬰健康，家屬無法接受圍堵醫(yī)院,東莞外來人口孕產(chǎn)婦死亡率連續(xù)四年超標(biāo)流動人口的增加為我國孕產(chǎn)婦安全帶來困難,病人要求高,無痛舒適心理輔導(dǎo),產(chǎn)科麻醉特點,產(chǎn)科麻醉風(fēng)險在于,1、產(chǎn)科病人的生理改變增加了風(fēng)險2、產(chǎn)科麻醉特點急診多、肥胖病人多3、產(chǎn)科麻醉病人常伴有合并癥4、產(chǎn)科本身的特點以及醫(yī)務(wù)人員的誤區(qū),最大的風(fēng)險－沒有意識到風(fēng)險的存在,二十世紀(jì)美國公共衛(wèi)生十大成就之一降低產(chǎn)婦及新生兒的死亡率,產(chǎn)婦死亡率和嬰兒的死亡率分別下降了100倍1900年，與妊娠相關(guān)的產(chǎn)婦死亡率是1；1歲以內(nèi)的嬰兒的死亡率是1/10。到1997年，分別下降到77/100,000和72/1000,我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀,產(chǎn)科麻醉一直是麻醉學(xué)領(lǐng)域里的一個重要組成部分截止2010年，全國有設(shè)婦產(chǎn)科的綜合醫(yī)院13000余家和婦幼保健院所4300余家,在綜合醫(yī)院中，產(chǎn)科手術(shù)量通常位居手術(shù)科室前三名，麻醉醫(yī)生每天要完成大量產(chǎn)科手術(shù)的麻醉和分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)科麻醉醫(yī)生任務(wù)產(chǎn)婦分娩麻醉和鎮(zhèn)痛新生兒復(fù)蘇急救以及胎兒手術(shù)麻醉高危產(chǎn)婦圍產(chǎn)期醫(yī)療中的重要力量,我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀,2004年中國剖宮產(chǎn)情況總?cè)藬?shù)13億出生率1229‰出生人數(shù)1598萬剖宮產(chǎn)比例農(nóng)村占總?cè)丝?7,剖宮產(chǎn)率25城市占總?cè)丝?3,醫(yī)院剖宮產(chǎn)率在40總剖宮產(chǎn)手術(shù)500萬農(nóng)村剖宮產(chǎn)手術(shù)227萬城市275萬例2004年約500萬的剖宮產(chǎn)手術(shù)在中國發(fā)生20042007年，人口出生率下降，但是剖宮產(chǎn)比例增加保守估計2010年中國剖宮產(chǎn)手術(shù)量為500萬，無痛分娩需求量在增加不包括計劃生育手術(shù)）,DATAFROM2005年中國衛(wèi)生年鑒,我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀,,WHO目標(biāo),我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀,孕產(chǎn)婦死亡率較高2009年孕產(chǎn)婦死亡率為319/10萬，較1990年降低了664，但離2015年的降低75的目標(biāo)還有一定的差距（千年宣言）,產(chǎn)科麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高。即使在美國醫(yī)療行業(yè)巨額賠償?shù)陌讣?，產(chǎn)科麻醉也位居高位各地區(qū)產(chǎn)科麻醉水平差距明顯，特別是農(nóng)村和中、西部薄弱地區(qū)圍產(chǎn)期母嬰安全水平較低,,我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀,產(chǎn)科麻醉臨床問題和防治,麻醉選擇可以選擇全麻嗎血小板數(shù)量血小板510萬能否選擇連硬外麻醉嗎產(chǎn)科低血壓或高血壓處理術(shù)前禁食禁飲及誤吸的預(yù)防產(chǎn)婦的肥胖問題高危妊娠產(chǎn)科麻醉合并心臟病產(chǎn)婦麻醉、合并哮喘產(chǎn)婦麻醉、前置胎盤和胎盤早剝產(chǎn)婦麻醉、羊水栓塞瀕死期剖宮產(chǎn),麻醉選擇可以選擇全麻嗎,問題一,麻醉方法的選擇取決于麻醉藥、產(chǎn)婦和胎兒的危險因素、以及麻醉醫(yī)師的判斷對于大多數(shù)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦來說，神經(jīng)阻滯的方法優(yōu)于全麻在某些情況下如孕婦合并腰椎病變、胎兒心動過緩、子宮破裂、凝血障礙、穿刺部位感染、精神障礙、嚴(yán)重貧血、大出血、心衰、胎盤早剝或嚴(yán)重的胎盤滯留、或其他一些嚴(yán)重的并發(fā)癥時，則全麻或局麻是比較好的選擇,全麻最嚴(yán)重的問題是氣管插管失敗和反流誤吸其他的問題如新生兒呼吸抑制，子宮收縮的抑制等以上可通過良好的麻醉管理來有效地預(yù)防,全身麻醉管理的措施,術(shù)前給予抗酸藥制劑產(chǎn)婦采用子宮左傾位（左側(cè)1530度傾斜），誘導(dǎo)前充分供氧準(zhǔn)備好吸引器以及預(yù)防氣管插管失敗的器械盡量縮短麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出的時間，要求手術(shù)鋪巾后，開始麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)采用靜脈麻醉藥復(fù)合肌松藥，盡量使用不易通過胎盤或代謝快的藥物，減少藥物對胎兒的影響助手實施環(huán)狀軟骨壓迫以閉鎖食管來預(yù)防反流誤吸麻醉麻醉維持主要采用吸入麻醉為主，避免過度通氣胎兒取出后，立即加深麻醉病人完全清醒后拔管,血小板510萬能否選擇連硬外麻醉嗎,問題二,,,血小板栓,凝血因子的作用機(jī)制,原,,,,摘自米勒麻醉學(xué),血小板＜5109／L需緊急輸注易發(fā)生顱內(nèi)出血妊娠期大多數(shù)凝血因子增加形成了高凝狀態(tài)妊娠晚期血小板可能輕度減少而在體內(nèi)活性增強(qiáng)健康產(chǎn)婦發(fā)生低血小板計數(shù)的機(jī)率接近8％，這種妊娠后期的輕度血小板減少癥似乎并不引起不良的后遺癥血小板計數(shù)穩(wěn)定維持在5109／L以上的此類產(chǎn)婦的產(chǎn)科處理應(yīng)與正常產(chǎn)婦相同,大多數(shù)麻醉學(xué)家認(rèn)為對血小板計數(shù)在75109／L和血小板計數(shù)穩(wěn)定在5109／L到75109／L之間且實驗室檢查結(jié)果和臨床凝血功能紊亂的體征與血小板計數(shù)無關(guān)的病人進(jìn)行區(qū)域阻滯十分理想目前尚未證實血小板計數(shù)可以預(yù)測椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥。確定凝血功能是否正常麻醉醫(yī)生應(yīng)遵循個體化，根據(jù)病人的病史、血小板計數(shù)、出凝血時間、體檢和臨床體征等來判定,摘自美國產(chǎn)科麻醉指南和米勒麻醉學(xué),產(chǎn)科低血壓處理選用麻黃素OR去氧腎上腺素或甲氧明,問題三,應(yīng)對低血壓的措施,,ACOGPRACTICEBULLETIN2002VOL100NO1OBSTETRICANALGESIAANDANESTHESIA,病人體位改變，右側(cè)墊高30度和腿部包扎也可預(yù)防低血壓麻醉前靜脈液體負(fù)荷能減少腰麻引起的低血壓晶體液輸注效果欠佳，膠體液效果較好,應(yīng)對低血壓的措施,,ACOGPRACTICEBULLETIN2002VOL100NO1OBSTETRICANALGESIAANDANESTHESIA,麻黃素和其他Α受體激動劑用于預(yù)防低血壓對危重病人，如前置胎盤的病人，建議建立中央靜脈輸液通道一旦發(fā)生低血壓，快速輸液，給氧，使用血管活性藥,母體低血壓預(yù)防和治療－體位,AORTOCAVALSYNDROME（仰臥位低血壓綜合征）LEFTUTERINEDISPLACEMENTLUDDISPLACESWEIGHTOFFIVC15RESPONDTORUDPLACEIMMEDIATELYFOLLOWINGINDUCTION,剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉時發(fā)生的低血壓可以用麻黃堿或苯腎上腺素治療，麻黃堿可能對臍帶血的PH影響更大，苯腎上腺素可以改善胎兒酸血癥，對于那些不存在心動過緩的產(chǎn)婦如果無其它產(chǎn)科并發(fā)癥苯腎上腺素可能更合適,摘自美國產(chǎn)科麻醉指南和中國產(chǎn)科麻醉專家共識,術(shù)前禁食禁飲及誤吸的預(yù)防,問題四,嘔吐誤吸最好發(fā)的階段全麻誘導(dǎo)期，鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物過量，以及椎管內(nèi)麻醉阻滯范圍過廣產(chǎn)婦一旦嘔吐而發(fā)生誤吸，將給母親和胎兒造成致命后果，故必須重視預(yù)防麻醉前嚴(yán)格禁食至少6～8小時有一定預(yù)防功效,1．清飲料擇期剖宮產(chǎn)時可以允許在麻醉前2小時攝入適量的清飲料（清水、無渣的水果汁、汽水、清茶、運(yùn)動飲料和不加牛奶的咖啡等）產(chǎn)婦有下列情況應(yīng)嚴(yán)格限制經(jīng)口攝入的清飲料①胃腸動力失調(diào)，比如肥胖癥、糖尿病、胃食管反流等②困難氣道③有需手術(shù)分娩的可能性（如胎兒健康狀況不明、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢等）,2．固體食物實施6～8小時的禁食一致認(rèn)同固體食物可以引起產(chǎn)婦并發(fā)癥分娩時應(yīng)當(dāng)禁忌攝入固體食物并強(qiáng)烈建議根據(jù)食物的種類和量不同，對擇期手術(shù)病人應(yīng)實施6～8小時的禁食對急診病人另當(dāng)別論,3．抗酸藥、H2受體拮抗劑、止吐劑非顆粒性抗酸劑、H2受體拮抗劑可以降低產(chǎn)婦胃內(nèi)容物的酸度胃復(fù)安或賽格恩可以減輕圍產(chǎn)期惡心和嘔吐的發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)前，麻醉醫(yī)生可以考慮給予非顆粒性抗酸劑（如枸櫞酸鈉、碳酸氫鈉等），H2受體拮抗劑以及胃復(fù)安或賽格恩,誤吸的臨床表現(xiàn),MENDELSON綜合征即在誤吸發(fā)生后不久或者24小時出現(xiàn)“哮喘樣綜合征“,病人呈紫紺、心動過速、支氣管哮喘和呼吸困難在受累的肺野可以聽到哮鳴音或啰音胸部X線特點是受累的肺野呈不規(guī)則,邊緣模糊的斑狀陰影,一般多在誤吸發(fā)生后24小時才出現(xiàn)潛在的致命性麻醉并發(fā)癥,誤吸高風(fēng)險患者的麻醉（1）,清醒插管完善的表面麻醉復(fù)合適度鎮(zhèn)靜2％利多卡因咽喉表面噴霧行表面麻醉2％利多卡因2ML環(huán)甲膜穿刺注入氣管內(nèi)咪噠唑侖2MG或芬太尼005～01MG靜脈注射適度鎮(zhèn)靜經(jīng)鼻腔氣管插管，導(dǎo)管尖通過鼻后孔后，于病人吸氣期將導(dǎo)管置入病人出現(xiàn)嗆咳說明插管成功，應(yīng)立即靜脈注射丙泊酚15～2MG/KG使病人意識完全消失，并將導(dǎo)管套囊充氣，再給予肌松藥,誤吸高風(fēng)險患者的麻醉（2）,快速順序誘導(dǎo)技術(shù)誘導(dǎo)前去氮給氧準(zhǔn)備不同大小的喉鏡片和氣管導(dǎo)管誘導(dǎo)前由助手壓迫環(huán)狀軟骨使用丙泊酚等快速起效麻醉藥立即靜注肌松藥不對患者施行人工輔助通氣術(shù)后，應(yīng)保留氣管導(dǎo)管至氣道反射恢復(fù)和意識恢復(fù),誤吸高風(fēng)險患者的麻醉（3）,快速順序誘導(dǎo)技術(shù)不建議使用喉罩如果插管困難，應(yīng)繼續(xù)按壓環(huán)狀軟骨并輕柔進(jìn)行通氣給氧氣管插管推薦采用低壓、高容量套囊的氣管導(dǎo)管禁忌癥快速順序誘導(dǎo)插管會增加顱內(nèi)壓、動脈血壓和心率,吸入性肺炎治療,患者處于頭低位徹底吸引咽和氣管正壓通氣氣管插管和呼氣末正壓通氣或持續(xù)正壓通氣支氣管鏡檢、肺泡灌洗和廣譜抗生素使用支氣管擴(kuò)張劑、肺泡表面活性物質(zhì)、吸入NO不推薦皮質(zhì)類固醇類藥物,注意事項及防治建議,對飽胃產(chǎn)婦，應(yīng)設(shè)法排空胃內(nèi)容物如有困難，應(yīng)避免采用全麻必須施行全麻者，臨產(chǎn)前給予中和胃酸藥物和置入粗大胃管盡量排空胃內(nèi)容，應(yīng)盡量施行清醒氣管內(nèi)插管或鎮(zhèn)靜保留自主呼吸下氣管插管，充氣氣管導(dǎo)管套囊以防止反流和誤吸喉罩并不能完全防止反流和誤吸，因此不能用置入喉罩來取代氣管插管防治反流和誤吸,產(chǎn)婦的肥胖問題,問題五,產(chǎn)婦的肥胖問題,肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡的一個獨立風(fēng)險因素。肥胖會引起產(chǎn)婦高血壓，糖尿病，分娩期胎兒呼吸窘迫，同時肥胖也會導(dǎo)致麻醉穿刺困難英國20062008年，死亡的產(chǎn)婦中，有一半是和肥胖相關(guān)中國產(chǎn)婦的肥胖比較逐年升高,肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡的一個獨立風(fēng)險因素,這個產(chǎn)婦大概是21歲，體重126KG，身高估計140CM左右，胎兒是足月的，入室的時候血壓是148/100MMHG，心率128次/分，飽和度95。產(chǎn)婦自述有肥胖的家族史。懷孕前體征約85KG,L12硬膜外穿刺成功，進(jìn)針8CM，向頭置管4CM試驗劑量（混合液）5ML后，繼續(xù)給入8ML和5ML麻醉效果好，麻醉平面T5L5S術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)手術(shù)順利，產(chǎn)一活女嬰,合并心臟病產(chǎn)婦麻醉合并哮喘產(chǎn)婦麻醉先兆子癇和子癇羊水栓塞防治前置胎盤和胎盤早剝產(chǎn)婦麻醉,高危妊娠產(chǎn)科麻醉,妊娠合并心臟病產(chǎn)婦麻醉,問題六,術(shù)前心臟評估重要內(nèi)容明確合并心臟病類型風(fēng)心?。ㄊ芾郯昴さ臄?shù)量、程度）；先心病是否有心力衰竭、何種心力衰竭（急性左心衰、急性右心衰或全心衰）是否合并肺動脈高壓及程度,急性左心衰臨床表現(xiàn),,急性肺水腫突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、呼吸增快，咳粉紅色泡沫樣痰，聽診兩肺滿布干濕羅音心源性休克1、持續(xù)低血壓SBP8109／L選擇硬膜外麻醉血小板計數(shù)8109／L選擇腰麻血小板5109／L禁忌椎管內(nèi)阻滯選擇全身麻醉注意困難氣道的處理和避免血壓的劇烈波動,妊娠合并哮喘的麻醉,問題八,麻醉期間哮喘誘發(fā)因素,氣管內(nèi)插管不當(dāng)麻醉深度不夠,不能有效抑制氣管導(dǎo)管刺激或手術(shù)刺激引起的神經(jīng)體液反射藥物選擇不當(dāng)分泌物等對氣道的刺激其它誘因硬膜外阻滯平面過廣交感神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)功能相對興奮,麻醉期間哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)聽診肺部哮鳴音，或呼吸音消失沉默肺或寂靜肺氣道阻力和峰壓升高自身PEEP血氧飽和度持續(xù)下降PAO2下降而ETCO2升高,,MASUI，1997,46（12）15991601,麻醉期間哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn),痙攣緩解的表現(xiàn)哮鳴音和濕羅音消失氣道壓力＜20CMH2O，SPO2＞96％呼吸動作平穩(wěn)心率、血壓在正常范圍內(nèi),ANESTHESIOLOGY,1994,81438,術(shù)前準(zhǔn)備,消除焦慮抗生素預(yù)防感染解除支氣管痙攣，支氣管擴(kuò)張劑入室前使用物理治療利于排痰、氣管引流戒煙2個月防性吸入色甘酸鈉至術(shù)前防止肥大細(xì)胞脫顆粒及其他化學(xué)物質(zhì)的釋放用激素者不能停藥,術(shù)中哮喘發(fā)作,增加麻醉深度觀察血壓、心率等停止機(jī)械刺激檢查有無分泌物阻塞調(diào)整氣管導(dǎo)管位置，防止過深停止手術(shù)刺激，如牽拉系膜、腸、胃等加壓給氧，提高吸入氧濃度，哮喘急性發(fā)作機(jī)械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當(dāng)水平的呼氣末正壓（PEEP）治療，調(diào)整呼吸參數(shù)，保證有效的潮氣量，必要時施行手控通氣,術(shù)中哮喘發(fā)作藥物治療,藥物治療Β2激動劑（沙丁胺醇）首選氨茶堿負(fù)荷量5－6MG/KG；20MIN維持06－08MG/KG/H激素氫化可的松4MG/KG麻黃堿糾正低血壓,術(shù)終,避免拮抗膽堿酯酶抑制劑能誘發(fā)支氣管痙攣拔管深拔管或清醒拔管，避免淺麻醉時拔管如不能拔管，維持機(jī)械通氣,羊水栓塞,問題九,羊水栓塞AFE,定義是指羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起的急性肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭或突發(fā)死亡的分娩嚴(yán)重并發(fā)癥核心問題過敏反應(yīng)妊娠過敏反應(yīng)綜合征發(fā)生率6177/100000歐美國家1/80001/80000我國,病因,由于羊水進(jìn)入母體循環(huán)引起，與下列因素相關(guān)子宮過強(qiáng)收縮（包括縮宮藥物使用不當(dāng)）子宮頸或?qū)m腔存在開放靜脈或血竇胎膜破后，羊水由開放血管或血竇進(jìn)入母體常見于宮縮強(qiáng)胎膜破裂宮頸斯傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)羊膜穿刺和鉗刮術(shù),羊水進(jìn)入血液,有形物質(zhì)直接栓塞非小血管,激活凝血,I型變態(tài)反應(yīng),肺動脈高壓,急性心衰,低氧血癥,神經(jīng)功能損傷，腎功能損傷，MODS,氣道痙攣,DIC,過敏性休克,肺小血管血栓,,出血,臨床表現(xiàn),起病迅速，通常累及多器官典型臨床經(jīng)過分三個階段1休克通常以精神狀態(tài)改變、呼吸窘迫、末梢血氧飽和度下降、循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)2凝血異常包括DIC和出血3急性腎功能衰竭,羊水栓塞處理≈心跳驟停的處理,插管機(jī)械通氣CPR高級心肺復(fù)蘇血管活性藥物5分鐘內(nèi)剖宮產(chǎn)取出胎兒預(yù)防并處理出血和或DIC體外循環(huán)、ECMO等生命支持,治療,早期診斷，早期治療重點是針對過敏和急性肺動脈高壓所致低氧血癥及呼吸循環(huán)衰竭、預(yù)防DIC及腎功能衰竭1、解除肺動脈高壓，改善低氧血癥供氧，解痙2、抗過敏早期大量激素3、抗休克早期過敏性休克晚期失血性休克補(bǔ)充血容量、升壓藥物、糾酸，電解質(zhì)、強(qiáng)心4、防治DIC肝素，凝血因子，血小板、血漿等5、預(yù)防腎功衰利尿劑6、產(chǎn)科處理第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)第二產(chǎn)程陰道分娩或剖宮產(chǎn)大出血如無法止血立即子宮切除,總結(jié),DROPCHHEBS治療方案D多巴胺（DOPAMINE）R酚妥拉明（REGITINE）O輸氧（OXYGEN）P罌粟堿（PAPAVEINE）C西地蘭（CEDILANID）H氫化可的松（HYDROCORTISONE）HE肝素（HEPARIN）B血液（BLOOD）S碳酸氫鈉（SODIUMBICARBONATE）,前置胎盤和胎盤早剝手術(shù)麻醉處理,病情進(jìn)展迅速，風(fēng)險大，死亡率高母體有活動性出血，低血容量休克，有明確的凝血功能異?；駾IC，全身麻醉是較安全的選擇如果母體、胎兒情況尚好，則可選用椎管內(nèi)阻滯,多胎產(chǎn)婦麻醉的處理,試管嬰兒的增加，雙胞胎，甚至多胞胎的產(chǎn)婦也越來越多多胎妊娠常發(fā)生仰臥性低血壓，常合并妊高征和貧血，早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率較高在保證產(chǎn)婦滿意鎮(zhèn)痛的前提下，使用最低濃度的局麻藥和最少量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,瀕死期剖宮產(chǎn),瀕死期剖宮產(chǎn)的大多數(shù)文獻(xiàn)都運(yùn)用黑色和灰色的作為其背景畫面，因為這是一個長久以來艱難的抉擇優(yōu)先搶救母親OR優(yōu)先搶救胎兒對心跳驟停的大于28周的孕婦進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)，對孕婦和胎兒的搶救都有益,瀕死期剖宮產(chǎn)流程,左傾臥位,緊急CPR,高級生命復(fù)蘇,緊急剖宮產(chǎn),5分鐘內(nèi)取胎,4分鐘內(nèi)劃皮,美國心臟聯(lián)合學(xué)會2010,瀕死期剖宮產(chǎn)要點,孕產(chǎn)婦應(yīng)該處于左傾位因為孕產(chǎn)婦橫膈上抬胸外按壓較一般患者重CPR同時進(jìn)行剖宮產(chǎn)產(chǎn)科麻醉醫(yī)生應(yīng)該在搶救中起主導(dǎo)作用,及時取出胎兒的好處,胎兒存活率搶救時間,搶救越及時，胎兒的存活率越高,再見謝謝,