簡(jiǎn)介:腦卒中的規(guī)范治療,,國(guó)際國(guó)內(nèi)重要卒中學(xué)術(shù)組織,學(xué)術(shù)團(tuán)體世界卒中組織WSO亞洲卒中學(xué)會(huì)中國(guó)腦血管病學(xué)組四川及其他省省腦血管病學(xué)組雜志STROKECEREBROVASCULARDISEASEINTERNATIONALJOURNALOFSTROKE,國(guó)際國(guó)內(nèi)重要卒中學(xué)術(shù)活動(dòng),世界卒中大會(huì)WSO2年1次美國(guó)國(guó)際卒中年會(huì)歐洲卒中年會(huì)亞洲卒中會(huì)議中國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議卒中日世界卒中日10月29日中國(guó)卒中教育日11月20日1120,國(guó)內(nèi)外有代表性的重要卒中指南,美國(guó)卒中指南AHA歐洲卒中指南ESO英國(guó)卒中指南(英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院)中國(guó)腦血管病防治指南,,,內(nèi)容,腦卒中的診治,腦卒中一級(jí)預(yù)防,腦卒中二級(jí)預(yù)防,一、臨床實(shí)踐指南,四大主要內(nèi)容研究證據(jù)推薦意見證據(jù)分類與推薦分級(jí)參考文獻(xiàn),腦卒中的診治,證據(jù)分類(ESO),證據(jù)分類,,GUIDELINESISCHAEMICSTROKE2008,證據(jù)分類,,GUIDELINESISCHAEMICSTROKE2008,推薦分級(jí)(ESO),推薦分級(jí)(ESO),,GUIDELINESISCHAEMICSTROKE2008,超早期診斷220/120MMHG)2急性心肌梗塞、嚴(yán)重心衰3主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病(IV級(jí),GCP)急性溶拴,血壓185/110MMHG以上可降壓C應(yīng)避免血壓突然降低(II級(jí),C級(jí))繼發(fā)于低血容量或急性卒中神經(jīng)功能惡化相關(guān)的低血壓應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)容治療(IV級(jí),GCP),腦出血急性期,血壓>180/105MMHG或平均血壓>130MMHG,應(yīng)降壓處理C1腦出血外科治療時(shí),須更積極降壓C1,血糖處理,血糖多高時(shí)開始處理國(guó)外推薦大于10MMOL/L時(shí),處理血糖國(guó)內(nèi)指南大于111MMOL/L時(shí)處理,控制在83MMOL/L以下,腦水腫的管理,甘油靜脈給藥可改善腦水腫,增加腦血流量,改善腦代謝B甘露醇使用療效不確切C1,但進(jìn)行性顱內(nèi)壓亢進(jìn)和伴有MASSEFFECT的臨床癥狀惡化時(shí),可考慮使用C1不推薦使用腎上腺皮質(zhì)類固醇藥C2,顱內(nèi)高壓,推薦對(duì)小于60歲的進(jìn)展性惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者,推薦在48H內(nèi)行外科減壓術(shù)(I級(jí),A級(jí))如果考慮行外科手術(shù),滲透性脫水劑可用于術(shù)前顱內(nèi)高壓(III級(jí),C級(jí)),并發(fā)癥的對(duì)策,腦卒中常合并呼吸道感染、尿路感染等,應(yīng)積極推薦預(yù)防和治療并發(fā)癥B。對(duì)深靜脈血栓及肺栓塞,可皮下注射低分子肝素,但不應(yīng)按常規(guī)給藥C1。高齡和重癥腦卒中患者注意合并消化道出血,推薦預(yù)防性的靜脈內(nèi)給予抗?jié)兯嶩2受體拮抗藥B。,對(duì)癥療法,發(fā)熱腦卒中急性期體溫升高,推薦使用解熱藥降溫C1。關(guān)于低體溫療法,至今無有效證據(jù)C1。痙攣痙攣是與急性期死亡有關(guān)的獨(dú)立因素,可預(yù)防治療數(shù)日C1。腦卒中病程14天后發(fā)生,可推薦連續(xù)使用。吞咽困難考慮合適的食物攝取方法ⅡA頭痛多數(shù)為短時(shí)間,若嚴(yán)重,可使用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。,二、特異性治療,溶栓抗血小板治療早期抗凝問題神經(jīng)保護(hù),溶栓治療,推薦發(fā)作3小時(shí)內(nèi)靜脈使用RTPA09MG/KG,最大劑量90MG總劑量的10快速推注后緊接著60分鐘內(nèi)靜脈滴注其余量(I級(jí),A級(jí))對(duì)于發(fā)作超出3小時(shí)45H的缺血性卒中靜脈RTPA可能有效(I級(jí),B級(jí)),但不推薦常規(guī)使用。多模式影像的使用對(duì)于病人的篩選可能有用。(III級(jí),C級(jí)),溶栓前血壓≥185/110MMHG應(yīng)降至更低水平(IV級(jí),GCP)靜脈RTPA可用于神經(jīng)功能缺損與急性腦缺血有關(guān)、在卒中發(fā)作時(shí)有癇性發(fā)作的患者(IV級(jí),GCP)盡管當(dāng)前歐洲說明書未提到,但仍可選擇性地在80歲以上的病人靜脈使用RTPA(III級(jí),C級(jí)),動(dòng)脈溶栓可作為發(fā)病6小時(shí)內(nèi)大腦中動(dòng)脈阻塞的一個(gè)選擇(II級(jí),B級(jí)),但不推薦由頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈注射溶栓藥C。在選擇性的基底動(dòng)脈阻塞病人中可動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療(III級(jí),B級(jí)),靜脈溶栓對(duì)基底動(dòng)脈阻塞甚至超過3小時(shí)的病人仍是另一個(gè)可接受的選擇(III級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)),低劑量6萬單位/日尿激酶靜滴,可考慮用于急性期5天內(nèi)腦血栓患者,但沒有充分的科學(xué)根據(jù)C1,抗血小板治療,推薦阿司匹林(160325MG負(fù)荷劑量)推薦在缺血性卒中48H內(nèi)應(yīng)用(I級(jí),A級(jí))奧扎格雷160MG/日靜滴,用于急性期5日內(nèi)患者B日本指南不推薦應(yīng)用糖蛋白IIBIIIA抑制劑(I級(jí),A級(jí))不推薦應(yīng)用其他抗血小板制劑(III級(jí),C級(jí)),抗凝劑的急性期應(yīng)用,辯論正方哈佛大學(xué)CAPLAN反方華盛頓大學(xué)POWERS,目前存在爭(zhēng)議,CAPLAN觀點(diǎn),推測(cè)肝素在下列情況下有效動(dòng)脈夾層大腦靜脈血栓形成大動(dòng)脈粥樣硬化性疾病伴有近期閉塞或嚴(yán)重狹窄心源性栓塞(小到中等體積的腦梗塞)上述情況給予肝素可預(yù)防紅色血栓形成,發(fā)展及栓塞,多數(shù)患者不用,有潛在適應(yīng)證,POWERS觀點(diǎn),急性期抗凝對(duì)大腦無幫助對(duì)軀體卻有害出血,爭(zhēng)論焦點(diǎn),雖現(xiàn)有對(duì)照研究未證明有效,但認(rèn)為這些研究不可靠,對(duì)某些卒中亞型仍會(huì)選擇性地使用抗凝治療C在無證據(jù)證明有效而有證據(jù)證明增加出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí),不使用抗凝治療,當(dāng)有證據(jù)證明利大于弊時(shí)才使用P,抗凝治療建議(中國(guó)指南),一般急性腦梗死者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑作為輔助治療時(shí),一般不推薦在溶栓24H內(nèi)使用抗凝劑下列情況無禁忌證(如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓180/100MMHG)時(shí),可考慮選擇性使用抗凝劑,①心源性腦梗死(如人工瓣膜、心房纖顫,心肌梗死伴壁血栓、左心房血栓形成等)患者,容易復(fù)發(fā)卒中者②伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗易栓癥者③癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者④顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者⑤臥床者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞,早期抗凝ESO,推薦不推薦早期應(yīng)用普通肝素,LMWH和類肝素(I級(jí),A級(jí)),神經(jīng)保護(hù)研究現(xiàn)狀近6年,動(dòng)物研究1000篇人體研究400篇缺血性卒中神經(jīng)保護(hù)臨床試驗(yàn)160個(gè)完成的試驗(yàn)120個(gè)中僅1/3試驗(yàn)200例,其中26MMOL/L100MG/DL者,建議他汀類藥物治療,將LDLC降至26MMOL/L100MG/DL以下,并定期監(jiān)測(cè)血脂水平。對(duì)于有確切的大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù),或有動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞證據(jù)的缺血性卒中/TIA極高?;颊吆桶橛卸喾N危險(xiǎn)因素的缺血性卒中/TIA的極高?;颊撸ò橛泄谛牟?糖尿病/不能戒斷吸煙/代謝綜合征之一者),均推薦強(qiáng)化他汀治療,應(yīng)將LDLC降至21MMOL/L80MG/DL以下,或LDLC降低幅度在40以上,并定期監(jiān)測(cè)血脂水平。,調(diào)脂治療他汀對(duì)卒中的二級(jí)預(yù)防中國(guó)指南,三、手術(shù)和血管成形術(shù),推薦1/4推薦CEA用于70–99狹窄NASCET標(biāo)準(zhǔn)的患者CLASSI,LEVELA。CEA應(yīng)該僅在圍手術(shù)期并發(fā)癥(所有的卒中和死亡)發(fā)生率75歲,或者50的患者,以降低血管事件的風(fēng)險(xiǎn)CLASSII,LEVELB,,GUIDELINESISCHAEMICSTROKE2008,背景1,2對(duì)于無癥狀患者,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)CAROTIDENDARTERECTOMY,CEA仍然是爭(zhēng)論的焦點(diǎn),無癥狀頸動(dòng)脈狹窄ASYMPTOMATICCAROTIDARTERYICASTENOSIS,1ACASJAMA1995273142182ACSTLANCET200436314911502,,GUIDELINESISCHAEMICSTROKE2008,頸動(dòng)脈手術(shù)和血管成形術(shù)CAROTIDSURGERYANDANGIOPLASTY,推薦不推薦頸動(dòng)脈手術(shù)CEA用于有明顯頸動(dòng)脈狹窄NASCET6099而無癥狀的患者,除非是卒中高風(fēng)險(xiǎn)的患者CLASSI,LEVELC,圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)不能超過3%無論有無支架,不推薦頸動(dòng)脈成形術(shù)用于無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者CLASSIV,GCPCEA前后患者應(yīng)服用阿司匹林CLASSI,LEVELA,,GUIDELINESISCHAEMICSTROKE2008,,謝謝,,GUIDELINESISCHAEMICSTROKE2008,
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