1、護理不良事件RCA分析 胸管非計劃拔除,,RCA 前準備,事件描述,事件經(jīng)過（時間序列表）,護理不良事件分級,,,,嚴重度評估準則（SAC）結果表格,,異常事件嚴重度評估準則(SAC),本次護理不良事件嚴重度評估：4級,,,事件評定,本次事件評定： 二級護理不良事件 輕微傷害 嚴重度評估4級,,,護理風險認知不足,,,人力資源不足,帶管患者健康教育不到位,配合差,缺乏

2、應急能力,,,慣性思維,經(jīng)驗不足,交接班不仔細,,,帶管患者交接流程,,,縫線固定不緊,,,物,胸腔引流管脫落,原因分析,,,,疼痛耐受性差,書寫病歷時,,引流管未有效固定,環(huán),,,法,,交接班制度未落實,,縫線質量差,,,,,未使用鎮(zhèn)痛劑,,引流管松動未及時發(fā)現(xiàn),,宣教不到位,,,,,,,,,,原因分析,,,,,,護士沒有嚴格執(zhí)行交接班制度、流程,,未按工作流程接班,教育培訓不足,近端原因,前端原因,根本原因,系統(tǒng)原因,護理工作流程

3、 健康教育不到位,護理工作缺乏規(guī)范化、程序化,護士風險意識不足,胸腔引流管脫落,,,無規(guī)范化教育培訓,,,共同原因,,護士風險意識不足,近端原因分析,根本原因分析,胸腔引流管脫出的危害,由于后果嚴重，在三甲質量監(jiān)測指標里，直接以發(fā)生的例數(shù)作為指標而不是發(fā)生率，是評價患者安全的重要指標,改進措施：建立標準化流程，預防非計劃拔管發(fā)生,選擇適宜管路,正確留置,教育與告知留置管路的目的，保護方法,選用正確的固定方式,評估

4、與護理,留置深度,固定情況,配合程度,通暢程度,協(xié)助患者活動過程中管路的保護，管路固定位置和長度適宜,患者不配合,通知醫(yī)生,反復教育與告知留置管路的目的、保護方法,懸掛防管道滑脫標示,遵醫(yī)囑正確有效約束,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療,每班交接，評估觀察結果異常時告知主管醫(yī)生并記錄,改進措施：導管脫落應急流程,改進措施：針對管道類型及特點進行管理,根據(jù)管道類型，建議加強高風險管道和易拔管道管理根據(jù)人群分布特征，建議加強重點患者管理根據(jù)時間