1、,血栓標(biāo)志物在骨科中的應(yīng)用,骨科病房,創(chuàng)傷，骨科大手術(shù)(髖、膝置換，髖部骨折手術(shù))患者具有很高的DVT 發(fā)生率,骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成 ( deep venous thrombosis，DVT )，少數(shù)可造成PTE導(dǎo)致死亡。約80% DVT病例無臨床表現(xiàn),DVT高發(fā)，PTE致死,,所有致死性肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE)病例在死亡前得到診斷的不足一半，易誤診/漏診！?。?肺血栓栓塞

2、癥— PTE致死！?。?靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE,,術(shù)后DVT發(fā)生率,延遲符,,,,,,,,,65%,52%,48%,25%,膝關(guān)節(jié)成形術(shù)/中心靜脈插管/創(chuàng)傷尸解,髖關(guān)節(jié)成形術(shù),股骨骨折,神外術(shù)后/腹部術(shù)后出院6

3、周,普外術(shù)后,,19%,骨科患者 VTE 的危險分級及發(fā)生率（%）,骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高,參考文獻(xiàn): 靜脈血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的預(yù)防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453,,,,,,《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》,3,靜脈內(nèi)膜損傷,DVT時限,2,DVT形成開始時間,1,靜脈血流淤滯,高凝狀態(tài),骨科手術(shù)圍手術(shù)期DVT形成的高發(fā)期為24h內(nèi)，術(shù)后

4、初級血小板血栓形成穩(wěn)定凝塊的時間為8h,需提早預(yù)防,凝血激活持續(xù)可達(dá)4周，DVT形成的危險可持續(xù)3個月，藥物預(yù)防10-14天,術(shù)后血栓高發(fā)危險因素,預(yù)防DVT形成的開始時間和時限,2016版,目前的診斷指標(biāo)中，檢測項目只有D-Dimer，但不能證明血栓形成,骨科需求的檢測項目-早、快、準(zhǔn),VTE經(jīng)常得不到及時診治,所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半,約80% DVT病例無臨床表現(xiàn),DVT,致死性肺栓塞,,臨床上發(fā)現(xiàn)一般都已經(jīng)晚

5、期,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,,,PTE:高致死風(fēng)險的VTE,延遲符,,檢查指標(biāo)幾乎都是篩查項目和晚期指標(biāo)，對于出血或血栓不敏感,,75%PE死亡發(fā)生于首次入院，確診后3個月病死率達(dá)17%,血栓六項,,,,,,,,,,,,,,,,,TM,4、血栓調(diào)節(jié)蛋白,提示血管內(nèi)皮系統(tǒng)受損程度，升高提示血管內(nèi)皮損傷。,D-Dimer,5、D-二聚體,升高，提

6、示血栓已形成，也可能是血栓治療后降解，繼發(fā)性纖溶。,FDP,6、纖維蛋白原降解產(chǎn)物,升高提示血栓已形成，原發(fā)性纖溶亢進(jìn)；也見于溶栓治療（人為繼發(fā)纖溶）。,TAT,1、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物,凝血系統(tǒng)啟動標(biāo)志物.，判斷抗凝治療最佳時期，適用于血栓/DIC早期診斷 ，溶栓治療的再栓監(jiān)測。,PIC,2、纖溶酶-α2纖溶酶抑制物復(fù)合物,纖溶系統(tǒng)啟動標(biāo)志物，預(yù)示血栓正在形成。輔助診斷DIC 和指導(dǎo)抗纖治療方案。,t-PAIC,3、組織纖溶酶原激活物

7、/抑制劑-1 復(fù)合物,纖溶系統(tǒng)關(guān)鍵標(biāo)志物，提示血栓進(jìn)行時，導(dǎo)致血栓原發(fā)病因未去除。.,外科術(shù)后：血栓形成的機(jī)制,血栓,骨科手術(shù)前后D-二聚體動態(tài)監(jiān)測,張英.骨科手術(shù)患者動態(tài)監(jiān)測D一二聚體的變化及臨床意義. 中國實用醫(yī)藥2010年12月第5卷第35期,結(jié)論 :血漿 D-二聚體是 目前預(yù)測骨科術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生 比較快速、簡便、敏感的實驗室指標(biāo) ，可為術(shù)后并發(fā) DVT的早期臨床預(yù)測和診斷提供依據(jù)。,基本信息：科室：骨科初診： 股骨

8、頭骨壞死手術(shù)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療情況：手術(shù)幾個節(jié)點過程中未使用任何抗凝藥物,患者術(shù)前各項指標(biāo)正常，縫合術(shù)后常規(guī)項目都正常，而TAT，PIC明顯升高，尤其TAT項目，說明術(shù)前機(jī)體維持在凝血平衡狀態(tài)，而術(shù)后由于創(chuàng)傷激活凝血系統(tǒng)，使得凝血酶大量生成，血栓形成可能性大幅提高。 PIC升高說明纖溶系統(tǒng)啟動，機(jī)體正在協(xié)調(diào)平衡。建議此患者動態(tài)監(jiān)測,骨科案例一：,術(shù)后血栓風(fēng)險增加，而常規(guī)項目無法體現(xiàn)，TAT能快速準(zhǔn)確反映血栓前狀態(tài)，指導(dǎo)臨床及時抗凝治

9、療。,基本信息：科室：骨科初診： 股骨頭骨壞死手術(shù)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療情況：手術(shù)幾個節(jié)點過程中未使用任何抗凝藥物,患者縫合術(shù)后常規(guī)項目正常，血栓六項TAT,PIC增高，尤其TAT極度升高，提示凝血系統(tǒng)激活。術(shù)后24h后，TAT有所下降，PIC，F(xiàn)DP異常升高，提示凝固系統(tǒng)作用可能降低，而纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)可能極度較大，患者有出血風(fēng)險，需密切關(guān)注出凝血情況,術(shù)后出血風(fēng)險增加，而常規(guī)項目無法體現(xiàn)，TAT能快速準(zhǔn)確反映血栓前狀態(tài)，PIC能及早

10、反映纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，指導(dǎo)臨床及時抗凝或抗纖溶治療。,基本信息：科室：重癥監(jiān)護(hù)癥/骨腫瘤科病房初診：先天性多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病/脊柱側(cè)彎手術(shù)：7日行腰椎巨大腫瘤前后路切除，內(nèi)固定術(shù)+大動脈造影。腰動脈栓塞，腹主動脈覆膜支架置入術(shù)+碘仿紗布填塞術(shù)治療情況：術(shù)中出血較多，約20000mL，部分自體回輸。20日重癥監(jiān)護(hù)至骨腫瘤科病房進(jìn)行治療監(jiān)測,骨科案例二：,檢驗結(jié)果：鐘某，男，25歲,患者術(shù)中大量出血，機(jī)體凝固系統(tǒng)啟動，凝血酶大量產(chǎn)生，進(jìn)

11、而生成纖維蛋白已發(fā)揮止血作用。血栓形成后機(jī)體為了協(xié)調(diào)凝血平衡，纖溶酶激活以溶解血栓，此時導(dǎo)致FDP和DD普遍增高?；颊咻斞螅a(bǔ)充了凝血因子，常規(guī)出血指標(biāo)基本正常，由于纖溶系統(tǒng)的激活導(dǎo)致纖溶指標(biāo)升高。腫瘤患者有可能處于高凝狀態(tài)及手術(shù)均導(dǎo)致了凝血酶原的活化，使得TAT的升高。并且術(shù)后使用了凝血酶原、VII因子和纖維蛋白原止血，為了防止血栓風(fēng)險，臨床進(jìn)行抗凝處理，導(dǎo)致凝血酶逐漸降低，進(jìn)而纖維蛋白生成減少，血栓風(fēng)險降低。纖溶系統(tǒng)隨著體內(nèi)抗凝

12、處理以及溶栓后作用減弱，PIC逐漸降低，TPAIC指標(biāo)變化不大，而FDP及DD作為纖溶產(chǎn)物對于纖溶狀態(tài)的敏感程度不及PIC，機(jī)體有可能已經(jīng)纖溶停止，但纖溶產(chǎn)物依舊存在，所以FDP持續(xù)高值,常規(guī)項目由于是晚期指標(biāo)，無法較早體現(xiàn)機(jī)體真實凝血狀態(tài)，而血栓六項可從凝固系統(tǒng)，纖溶系統(tǒng)，內(nèi)皮系統(tǒng)客觀評價，指導(dǎo)臨床及時治療,基本信息：科室：骨科手術(shù)：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療情況：手術(shù)結(jié)束后第三天影像學(xué)檢查有少量深靜脈血栓形成,骨科案例三：,常規(guī)及血栓六

13、項結(jié)果正常,術(shù)前結(jié)果術(shù)后結(jié)果術(shù)后3天結(jié)果,常規(guī)項目FIB有所下降，血栓六項指標(biāo)除TM外均上升明顯，TAT升高，提示有血栓形成可能。FDP＋DD雙陽說明機(jī)體有繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)可能。t-PAIC明顯升高，提示患者內(nèi)皮細(xì)胞受損，纖溶狀態(tài)活躍。建議及時治療并動態(tài)監(jiān)測,FIB，DD，F(xiàn)DP大體沒有變化。而TAT異常升高，顯示血栓形成，與影像結(jié)果吻合。 t-PAIC繼續(xù)高值提示內(nèi)皮細(xì)胞損傷還未修復(fù)，建議進(jìn)行溶栓及低分子肝素

14、抗凝處理并動態(tài)監(jiān)測,TAT能早期提示血栓生成?。?！,,,臨床上有血栓癥狀并懷疑血栓已形成的病人，可以采取6項檢查套餐，綜合評估血管內(nèi)皮受損情況，凝血酶、纖溶酶激活狀態(tài)，來判斷血栓是否進(jìn)行時或已形成。,,判斷血栓正在發(fā)生或已形成,臨床可根據(jù)病人病情自行判斷監(jiān)測時間和頻率,六項組合：TAT/PIC/t-PAIC/TM/D-Dimer/FDP,,,對于骨科術(shù)后監(jiān)測，考慮急性血栓，可使用四項組合。由于術(shù)后24小時DVT高發(fā)，建議術(shù)后24小時內(nèi)至

15、少檢測一次，術(shù)后3天內(nèi)，每天檢測一次。又DVT危險可持續(xù)3個月，建議術(shù)后3個月內(nèi)隨訪檢測。對于預(yù)防術(shù)后VTE，合理選擇抗凝藥，具有指導(dǎo)意義。,,骨科術(shù)后監(jiān)測急性血栓,臨床可根據(jù)病人病情自行判斷監(jiān)測時間和頻率,推薦四項組合：TAT/PIC/t-PAIC/TM,預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的用藥方案,1、新版指南推薦阿哌沙班用于預(yù)防骨科大手術(shù)后VTE形成,基于充足循證證據(jù)，阿哌沙班已經(jīng)先后在歐洲、中國和美國獲批骨科VTE預(yù)防適應(yīng)證。基于其療效和

16、安全性，新版指南也對阿哌沙班進(jìn)行推薦使用。在藥物預(yù)防中，新指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)充分權(quán)衡患者的抗凝和出血風(fēng)險利弊，合理選擇抗凝藥物。 除此之外，新版指南也首次對阿司匹林在VTE預(yù)防中進(jìn)行推薦。阿司匹林主要通過抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動脈血栓作用。因此，阿司匹林雖然可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防，但作用有限。,2、 THA、TKA（全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）術(shù)后起始抗凝預(yù)防藥物的選擇 術(shù)后抗凝的具體用藥時間和選擇包括險

17、：術(shù)后12h以后，可皮下注射預(yù)防劑量的低分子肝素；或術(shù)后6-24h皮下注射磺達(dá)肝癸鈉2.5mg；術(shù)后12-24h口服阿哌沙班2.5mg，每日2次；也可以術(shù)后6-10h口服利伐沙班10mg，每日1次。既有效預(yù)防VTE發(fā)生，又減少了出血風(fēng)險。 Douketis等關(guān)于THA及TKA術(shù)后的短期血栓預(yù)防效果的研究發(fā)現(xiàn)，THA術(shù)后發(fā)生有癥狀的VTE的可能性可持續(xù)3個月。新版本指南結(jié)合中國臨床實際情況以及國外的指南推薦意見及研究結(jié)果

18、，我們認(rèn)為施行THA、TKA及髖部骨折手術(shù)患者，藥物預(yù)防時間最少10-14d，THA術(shù)后患者建議延長至35d。,,用藥檢測：特殊人群必須進(jìn)行監(jiān)測低分子量肝素、阿哌沙班等抗凝效果受患者腎臟清除率影響；低分子量肝素抗凝效果受患者抗凝血酶（AT）活性影響抗凝效果，個體差異較大；對于體重過高或過低、腎功能不全、嬰幼兒、兒童、孕婦、高齡、出血傾向、癌癥、效果不佳者，均應(yīng)監(jiān)測，調(diào)整劑量。有意外出血時抗Ⅹa活性檢測可提供鑒別線索。,,謝謝關(guān)