1、急癥消化內鏡診治,陸興俊亳州市人民醫(yī)院消化內科,,,急癥內鏡的適應癥及治療方式,異物的內鏡治療,消化道異物的種類,消化道出血的內鏡診治,上消化道出血的內鏡檢出率,消化性潰瘍出血 靜脈曲張出血急性糜爛性胃炎4. 食管炎 5. Mallory-Weiss 6. 腫瘤 7. 膽道出血 8. Dieulafoy‘s 病變,Gastrointest Endosc 2004;60:9-14,非靜脈曲張性上消化道出血病因比例,,,

2、,,,,,,,,,酸相關疾病,,Mallory-Weiss,,,其他,David R. et al. Gastroenterol Clin N Am:2003,75～80％,腫瘤、血管畸形、恒徑動脈破裂、血液病,關于Forrest分級,目前最權威的內鏡下消化性潰瘍出血評估系統(tǒng)對于治療選擇和判斷預后有重要價值,,,,,,Ia,Ib,IIb,IIa,III,IIc,噴射狀出血,基底潔凈,黑色基底,血痂黏附,血管裸露,活動性滲血,Jame

3、s Lau, Hongkong,消化性潰瘍出血的發(fā)生率和再出血的危險,,潰瘍面光整,扁平出血點,凝血塊附著,NBVV,活動性出血,需要內鏡治療,不需要內鏡治療,NBVV=可見未出血的血管.,,,,內鏡檢查,時機－出血量相對較少者：半擇期內鏡檢查　　　　大出血者：緊急內鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定　　　　有條件可氣管插管，以防誤吸目的－查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍　　 判斷預后：評估出血、死

4、亡的危險性，　　　　　　　　　識別出血部位施行治療,Palmar KR. Guideline Gut 　2002,多種內鏡止血技術的應用,熱凝止血,熱探頭,腎上腺素鹽水,止血夾,藥物注射,機械止血,電 凝,微 波,APC,激 光,硬化劑等,Mallory-Weiss 綜合癥的治療,,,Dieulafoy’s 病變的止血,食管靜脈曲張破裂出血的硬化治療,更新后的診治流程,急性上消化道出血,內鏡檢查內鏡治療,臨床評

5、估,靜脈曲張,非靜脈曲張,相應處理,高危患者,低?；颊?重癥監(jiān)護,其他綜合治療,靜脈大劑量PPIs,重復內鏡治療放射介入治療手術治療,原發(fā)病治療及隨訪,成功,失敗,不明原因,進一步檢查,PPIs或H2RA,病情嚴重程度分級,液體復蘇 PPIs早期應用,,ERCP在膽胰急診中的應用,急性膽源性胰腺炎急性化膿性膽管炎,急性膽源性胰腺炎,,Mechanism of Biliary Pancreatitis,Common chann

6、el theoryOpie 1,Obstructed pancreatic ductOpie 2,Lerch M et al. Gastroenterology 1993,ABP的二種狀態(tài),輕型,重癥,ABP內鏡處理的一些問題,什么樣ABP病人需要 ERCP+EST ?所有的 ABP? 急診 ERCP or 選擇性 ERCP?由微結石或泥沙樣結石引起的胰腺炎病人需要行EST？ ERCP時沒有可見的結石還需要行EST？

7、－單用EST對預防ABP有用嗎?ERCP后如果病人有膽囊結石需要行膽囊切除術以預防ABP?,內鏡治療重癥ABP時機選擇,16例重癥ABP的ERCP+EST,（Jover 1997 ）,Meta-analysis of 4 RCT,,,,UK studyHong Kong studyGerman studyPolish studyCOMBINED,-10 0 10 20 30

8、 40,-15 -10 -5 0 5 10 15 20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,13.2,3.9,Sharma VK et al. Am J Gastroenterol 1999,,Absolute risk reduction for complication,Absolute risk reduction for mortality,早期 ERCP+EST有效降低ABP

9、的并發(fā)癥率和死亡率特別對重癥,ABP內鏡治療時機,輕癥ABP 嚴密觀察，不必急于ERCP／EST 重癥ABP 盡早ERCP ／EST（24h～72 h內）,EST? in Pancreatitis Caused by Microlithiasis?,結論: EST 能夠預防因微結石引起的復發(fā),Lee S et al. NEJM 1992Ros E et al. Gastroenterology 1991,微結石,,Ca

10、lcium bilirubinate granules,Cholesterol monohydrate crystal,Polarizing microscopy200X 100X,Welbourn CR et al. Gut 1995Vetrhus GH et al. Eur J Surg 2001,結論：如果沒有發(fā)現(xiàn)結石為了預防胰腺炎復發(fā)仍有EST指征,EST? If Stones Are Not Vi

11、sualized during ERCP,ABP,ABP內鏡處理指南 (2nd),Fit for cholecystectomy?,CBD stone?,Laparoscopic removal or post-op ERCP,Severe,Mild,ERCP ± EST,Lap cholecystectomy± cholangiogram,,,,,,,,Yes,,Yes,Cholesterol stone,