1、血管性認知障礙(VCI) 小卒中 大問題,汪 凱Email: wangkai1964@126.com 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經病學科,,60歲以上的老人:癡呆﹥腦卒中﹥心血管疾病﹥癌癥,Lancet 2005; 366: 2112–17,Dementia?,Alzheimer and other dementias per 100,000,A century of cognitive declineI

2、f we live long enough, will we all become demented?,Normal,Aging,Dementia,The twentieth century has witnessed a dramatic prolongation of lifespan, but little progress in preventing age-related cognitive decline.,Nature

3、2000,,認知 (Cognition),日常生活（ADL）,行為 (Behavior),第一個確診的阿爾茨海默病患者,癡呆主要癥狀群,Alois Alzheimer(1864~1915),癡呆的分類,Mild cognitive impairment,Dementia with Lewy bodies,Vascular,Mixed,Other,Alzheimer’s—mild,Alzheimer’s—moderate,Alzheime

4、r’s—severe,Source: Icon and Landis, Fall 2000,,,,,,,,,,Alzheimer’s disease,,,,,,,,,,,,,,,15%,2%,14%,13%,1%,22%,55%,11%,22%,,,,,,,變性病 Alzheimer病(AD) 額顳葉癡呆 Pick病 路易體癡呆(LBD),非變性病: 血管性癡呆 感染性癡呆 代謝性腦病 中毒性腦病,癡呆的病因,,THE

5、 LANCET Neurology 2004,,癡呆的血管因素,,,ApoEε4等位基因,高血壓,高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥,糖尿病、肥胖、代謝綜合癥,吸煙,Dementia,動脈粥樣硬化及冠狀動脈疾病、心衰,房顫,血管性認知障礙(VCI),VCI的概念、歷史及危險因素VCI的神經影像學研究VCI的生物學研究進展VCI的認知神經心理學研究進展VCI的診斷流程及干預策略,腦血管病,不僅僅是偏癱或死亡……,“人

6、的本性在于腦的功能，失去了腦的功能便失去了人的本性，只有恢復腦的功能才能恢復人的本性”,認知功能損害是對人性的損害！,喬治.布什, 1990年簽署“腦的十年（Decade of Brain）”法案,The field of VCI has made significant progress over the past decade, including the discovery of CADASIL, the first gene

7、tic form of a vascular cognitive disorder！-----Nature,The most common form of cognitive impairment！,Lancet Neurol 2008; 7: 246–55,廣泛性!,可預防性!,異質性!,VCI歷史回顧：,1899年： 動脈硬化與老年性癡呆1969年： Mayer-Gross等描述血管性癡呆（VaD,腦功能不全）1974年：

8、Hachinski 等提出多發(fā)梗死性癡呆（MID）1985年： Loeb 提出適用廣泛的VaD概念；1990s： Hachinski等提出血管性認知功能損害（VCI),,認知損害,腦血管病,因果關系的證據(jù),近年研究發(fā)現(xiàn)：有些腦血管病是可以隱襲起病，逐漸進展？,美國-加拿大VCI標準,2006年聯(lián)合發(fā)布VCI的統(tǒng)一標準,推進了對VCI的規(guī)范性防治！,Stroke. 2006;37:2220-2241,National Instit

9、ute of Neurological Disorders andStroke–Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards,血管性認知障礙(VCI),有輕度認知障礙、但尚未達到癡呆診斷標準的腦血管病患者,最常見的認知功能損害類型患病率超過AD！,廣義的VCI,各種類型的血管病變引起的認知損害,所有已知的

10、VD類型和混合型癡呆（合并有腦血管病的AD患者）,,,,,VCI的不同臨床類型,,非癡呆血管性認知損害（VCIND）血管性癡呆（VaD）混合性癡呆（mixed dementia）,按病因及病理特點分類：皮質性 出血性皮質下 心源性低灌注 遺傳性,Progression of impairment in VCI,,,成功老人,aMCI,NC,VC

11、IND,VD,Neurology 57 (2001) 714–716.,5 Years50%,…,卒中,高血壓糖尿病動脈粥樣硬化等…,小血管病變,大血管病變,,低灌注……,卒中與VCI,引起VCI的各種血管性危險因素是可以預防治療的！,Stroke: cognitive dysfunction,Nature 2009,Incidence of Dementia After Ischemic Stroke,Stroke. 2002;

12、33:2254-2262,四分之一的老年人在卒中之后3個月達到了VD的診斷標準,,卒中導致認知功能損害的風險顯著增高,癡呆的相對危險度（RR）:有卒中史VS無卒中史,,RR3.7,RR6.6,所有老年人， >75歲的老年人,Dement Gerlatr Cogn Disord,2007,血管性認知障礙(VCI),VCI的概念、歷史及危險因素VCI的神經影像學研究VCI的生物學研究進展VCI的認知神經心理學研究進

13、展VCI的診斷流程與干預策略,,VCI的神經影像學,決定血管性損害的性質和范圍，證實腦血管病及其嚴重程度的診斷。,排除或證實其他可能導致認知損害的腦疾病。了解腦血管病與認知損害的關聯(lián)性。,功能性血管成像用于評價VCI的腦血流及代謝。對腦的小血管病變的認知損害有重要意義。,Stroke. 2006;37:248-255,VCI缺乏特異性的神經影像學特征，臨床研究中需統(tǒng)一神經影像學評價指標。,隱匿性腦梗死與VCI,Stroke. 200

14、4;35:742-746.,隱匿性腦梗死的發(fā)生率是癥狀性腦梗死的5倍,隱匿性腦梗死的發(fā)生VCI的風險至少增加2倍,腔隙性腦梗死與VCI,1-2個腔隙性梗死灶即可使癡呆風險增加20倍，特別是關鍵部位的梗塞,《JAMA》 Nun研究：,JAMA. 1997 12;277(10):813-817,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)與VCI,Neurology. 2004 10;62(3):376-80,44%的TIA患者彌散加權成像(DWI)在早期可

15、顯示梗死灶,大腦中動脈主干閉塞,大腦前動脈主干閉塞,大腦中動脈分支閉塞,頸內動脈主干閉塞,丘腦的梗塞,海馬及內側顳葉的梗塞,中央后溝動脈閉塞,腦分水嶺區(qū)梗死,腦白質病變與VCI,VD的腦室旁白質病變是AD的11.6倍，正常人群的3.4倍，VD的皮質下白質病變是AD的2.6倍，正常人群的13.5倍,Lancet Neurology 2003; 2: 89–98,NeuroImage,2008,42:1237–1243,Memory: E

16、vidence from WML,c o r t e x 4 6 ( 2 0 1 0 ) 4 7 4 – 4 8 9,Diffusion tensor imaging (DTI) in VCI,Journal of the Neurological Sciences 268 (2008) 60–64,Diffusion tensor imaging (DTI) in VCI,ADC:表現(xiàn)彌散系數(shù),FA:各向異性值,Diffusion t

17、ensor imaging (DTI) in VCI,Neurobiology of Aging 29 (2008) 1070–1079,18FDG PET in VCI（VBM）,Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2006) 26, 1213–1221,血管性認知障礙(VCI),VCI的概念、歷史及危險因素VCI的神經影像學研究VCI的生物學研究進展VCI的認

18、知神經心理學研究進展VCI的診斷流程與干預策略,VCI的分子生物學研究,Neuroscience Letters 463 (2009) 6–11,TAAR6,Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism ,2008,Neuroscience Letters 436 (2008) 223–226,HSP70,overexpression of serum response factor

19、 (SRF),Nature cell biology volume 11,2009,NC,VCI,Genetics of VCI（ CADASIL，CAA ）,Stroke. 2006;37:248-255,1、基因能決定個體對卒中的易感性。2、基因決定腦組織對卒中 的反應。3、VCI基因研究最大的挑戰(zhàn)是能夠獲得大樣本的具有可靠表現(xiàn)型的個體。,genetic component in VCI,Notch3 mutatio

20、ns in CADASIL, a hereditary adult-onset condition causing stroke and dementia, Nature 383 (1996) 707–710.,血管性認知障礙(VCI),VCI的概念、歷史及危險因素VCI的神經影像學研究VCI的生物學研究進展VCI的認知神經心理學研究進展VCI的診斷流程與干預策略,VCI的認知神經心理學研究,Nature 2006,幾種

21、與血管病有關的幾種VCI亞型已受關注卒中后癡呆的風險與年齡、之前有無認知損害及腦血管病有關。VCI的認知損害主要是皮層下的，表現(xiàn)為信息加工速度的減慢及執(zhí)行功能受損，而語言再認記憶相對保留。VCI是極端異質性的（散發(fā)的、遺傳的）腦老化的認知障礙可能更多的是AD與腦血管病的共同作用。,The cognitive profile of VCI,,VCI,Pressingspeed,Nature 2006,Execution

22、,Regional brain and cognitive performance,Neuropsychologia 47 (2009) 916–927,At present, there is no generally accepted test battery for identifying or classifying patients with VCI !,VCI 的臨床研究,National Institute of Neur

23、ological Disorders andStroke–Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards,60分鐘方案執(zhí)行功能：語言流暢性；數(shù)字符號轉換測驗；連線測驗視覺空間認知: Rey-Ostcrreith復雜圖形學習記憶：詞匯學習測驗（CVLT-2 ,HVLT-R）語言/詞匯再現(xiàn)：波士頓命名測驗

24、（Boston Naming Test, BNT）神經精神癥狀：NPI病前認知狀態(tài)：知情者問卷調查,可疑VCI 的篩查,30分鐘方案語言流暢性；數(shù)字符號轉換測驗；連線測驗NPIMMSE,數(shù)字符號轉換測驗(DSST),呈現(xiàn)的是印刷好的符號，要求受試者將無意義的符號轉化為數(shù)字計分方法：共計 110個符號，90秒內轉換符號的個數(shù),Stroop Test,先讓被試認清顏色，以及顏色的字Ａ：請盡快說出點的顏色。Ｂ：請盡快說出漢

25、字的顏色。 Ｃ：請盡快說出漢字的顏色 （由左到右，由上到下）（計時，錄音）,A,B,C,評分：記錄點、字及色字時間 Stroop干擾效應＝ 色字時間－字時間,4分,2分,MCI,VCI,VCI的快速篩查,5分鐘方案：推薦測驗:MoCA補充測驗：連線測驗語義流暢性MMSE,National Institute of Neurological Disorders andStroke–Canadia

26、n Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards,MoCA（中文版）,Trail making Test,,Executive dysfunction is common in both VCI and AD!.,Journal of the Neurological Sciences ,2010,142–146,Episod

27、ic memory deficits in VCI,Neuropsychologia 48 (2010) 114–122,,Episodic memory deficits in VCI,Journal of the Neurological Sciences ,2009,283:240–320,They indicate that the memory deficit observed in persons with VCI is q

28、uantitatively!,HVLT-RCVLT-2,Journal of the Neurological Sciences, 2009,283:235–239,Prospective memory deficits in VCI,TBPM impairment in Thalamic stroke,P>0.05,P<0.01,Behavioral Neuroscience 2010,12(1):152-158,血管性

29、認知障礙(VCI),VCI的概念、歷史及危險因素VCI的神經影像學研究VCI的生物學研究進展VCI的認知神經心理學研究進展VCI的診斷流程與干預策略,,血管性認知損害的診斷流程,可能認知損害患者,認知損害證據(jù)（神經心理學測評）,腦血管病證據(jù)（血管病因素，影像和血管檢查）,排除其他類型認知損害,腦血管病與認知損害因果關系分析,,,,,,血管性認知損害的診斷流程,認知損害證據(jù),推薦測驗： 語義和語音流暢性

30、測驗* 數(shù)字-符號編碼測驗* 漢語失語癥檢查（口語表達、聽語理解、閱讀、書寫） Hamilton抑郁量表* 精神病癥狀問卷*,補充測驗： 修訂MMSE* 連線測驗*,腦血管病證據(jù),首選MRI。場強>1.0 T，包括T1加權、T2加權、FLAIR和梯度回波序列。,神經影像學依據(jù),血管病危險因素,偏頭痛、高血壓、高脂血癥、糖尿病、睡眠障

31、礙、鐮狀細胞貧血、高凝狀態(tài)或相關疾病、慢性感染、自身免疫性疾病、藥物濫用(煙草和酒精)、腎病、絕經和使用避孕藥等。,血管學依據(jù),頸段血管超聲檢查MRA CTA,,,,排除其他類型認知損害,依據(jù)病程、神經癥狀和體征、合并癥狀和體征、神經影像及其他相關檢查。,排除： Alzheimer病、Parkinson病、Huntington病等。,腦血管病與認知損害因果關系分析,腦血管病與認知損害發(fā)生的時間關聯(lián)性？ 腦血管病特點

32、與認知損害形式的關聯(lián)性？ 排除其他類型認知損害？,VCI患者早期認知損害的防治,早干預 在卒中發(fā)生時，甚至在卒中發(fā)生前，在認知方面可盡早獲益。早評估 聯(lián)合運用多學科指標，早期識別認知損害的程度。早重視 重視卒中的二級預防，最大程度降低認知損害的風險,VCI可干預的因素,血管性危險因素：高血壓高血脂糖尿病冠心病腦卒中動脈硬化個人史：低教育程度不良嗜好：抽煙、肥胖、運動減少,第六界世界卒中

33、聯(lián)合大會 南非開普頓 2006,卒中干預是識別、治療和預防VCI的重要方面VCI與卒中及AD具有相同的危險因素如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖及活動減少等,藥物干預：,膽堿酯酶的抑制劑：多奈哌齊、加蘭他敏興奮性氨基酸拮抗劑：美金剛鈣拮抗劑：尼莫地平其他：麥角堿類、他汀類、中藥,藥物干預尚須考慮風險－效益比，VCI風險效益比有待研究。,非藥物干預---認知的康復：,VCI的防治策略,,,重在預防,,長期干預,,強化教

34、育,多學科干預,VCI的干預和治療,,,,,,,對癥治療,血管因素的治療,精神癥狀治療,積極參與社會,精神癥狀的治療,VCI的干預和治療,,認知鍛煉,VCI概念有重要臨床指導意義，有利于發(fā)現(xiàn)更多的可預防和可治療的認知功能損害；其中治療血管性危險因素意義重大。以卒中作為VCI防治的切入點，應將VCI的防治納入卒中的二級預防。VCI早期識別的研究才剛剛開始，有效地聯(lián)合多學科的指標可能是早期識別VCI的關鍵。,總結：,,,Thank