1、急診心律失常的救治,,,,吉林省人民醫(yī)院 劉和平,心律失常的分類(lèi),心律失常的定義,心律失常:指心律起源部位，心搏頻率與節(jié)律 沖動(dòng)傳 導(dǎo)等的任一項(xiàng)異常,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,心律失常的分類(lèi),按發(fā)作時(shí)心率的快慢分為快速性和緩慢性?xún)纱箢?lèi)此種分類(lèi)方法較為簡(jiǎn)便，實(shí)用。,心律失常的分類(lèi),（一）快速性心律失常 1．過(guò)早搏動(dòng)　（房性、房室交界 性、室性） 2．心動(dòng)過(guò)速

2、（1）竇性心動(dòng)過(guò)速 （2）室上性 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 非折返性房性心動(dòng)過(guò)速 非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速 （3）室性 室性心動(dòng)過(guò)速（陣發(fā)性、持續(xù)性） 尖端扭轉(zhuǎn)型 加速性心室自主心律 3．撲動(dòng)和顫動(dòng) 心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、 心

3、室顫動(dòng) 4．可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征,心律失常的分類(lèi),（二）緩慢性心律失常 1．竇性　 竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇 房結(jié)綜合征 2．房室交界性心律 3．心室自主心律 4．引起緩慢性心律失常的傳導(dǎo)阻滯 (1) 房室傳導(dǎo)阻滯　一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型）、三度

4、 (2) 心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯　 完全性右束支傳導(dǎo)阻 滯、完全 性左束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支 阻滯、左后分支滯、 雙側(cè)束支阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯合并分支傳導(dǎo)阻滯、 三分支傳導(dǎo)阻滯。,心律失常的處理,心律失常的處理,原發(fā)疾病及誘因的處理心律失常的

5、藥物治療心律失常的電學(xué)治療（電復(fù)律、起搏器、消融）心律失常的手術(shù)治療,急診心律失常處理的要素,避免過(guò)度莽撞和過(guò)度謹(jǐn)慎兩個(gè)極端,快：識(shí)別要快，處理要快準(zhǔn)：判斷要準(zhǔn)，措施要準(zhǔn)穩(wěn)：要有節(jié)奏，顧及安全足：凡有把握，力度要足,心律失常處理的原則,要考慮的問(wèn)題 ----是哪一種心律失常 ----有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙 ----是否伴有器質(zhì)性心臟病 ----是否存在心肌缺血或心功能不全 ----是否存在誘發(fā)因素處理心律失

6、常不能只著眼于心律失常本身,一個(gè)重要原則----有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙,有血流動(dòng)力學(xué)障礙 --判斷時(shí)間短，不需過(guò)分苛求完美的診斷流程 --治療措施快，對(duì)快速心律失常多采用電復(fù)律無(wú)或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙 --有充分時(shí)間進(jìn)行診斷，可采用多種方法 --處理余地較大，可選措施較多,風(fēng)險(xiǎn)與效益之比,危及生命：主要效益---維持生命 積極，即使不成功，往往有政策保護(hù)病情穩(wěn)定：多考慮風(fēng)險(xiǎn)---用藥安全性

7、 如治療過(guò)分積極，欲速不達(dá)、弄巧成拙,存在治療矛盾,經(jīng)常遇到的情況 --平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生快速房顫 --心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮 --需要抗心律失常藥物，存在心衰 ……處理原則：首先顧及主要矛盾，即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面,急性心動(dòng)過(guò)速的處理,規(guī)整窄QRS心動(dòng)過(guò)速不規(guī)整窄QRS心動(dòng)過(guò)速規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速,竇速 首選β受體阻滯劑 次選鈣離子拮抗劑房早 無(wú)

8、器質(zhì)性心臟病不需治療 癥狀明顯β阻滯劑 誘發(fā)SVT、Af予以治療,窄QRS心動(dòng)過(guò)速,加速交界區(qū)自主心律,首選β阻滯劑洋地黃過(guò)量： 停藥、補(bǔ)鉀 利多卡因、β阻滯劑,窄QRS心動(dòng)過(guò)速,迷走神經(jīng)刺激藥物：腺苷，非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑食道心房調(diào)搏 經(jīng)驗(yàn)：一般比較穩(wěn)定 ---處理不要著急，第一措施最好準(zhǔn)確 ---避免短時(shí)間內(nèi)序貫用藥 ---頑固者需要耐心，聯(lián)合藥物和食道調(diào)搏,窄QRS心

9、動(dòng)過(guò)速,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)評(píng)價(jià) ——血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定 ——是否有心功能受損 ——有否預(yù)激綜合征 ——房顫/房撲是否在48小時(shí)內(nèi)治療目的——控制心室率 ——轉(zhuǎn)復(fù)竇律——抗凝治療,急性房顫的處理原則ESC2010房顫指南,房顫的急性處理主要考慮對(duì)血栓栓塞預(yù)防和急性心功能的改善根據(jù)房顫相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度決定是否要轉(zhuǎn)復(fù)竇律或急性室率控制,急診房顫的血栓栓塞預(yù)防

10、,我們?cè)诩痹\室可以遇到的需要考慮抗凝治療的患者 ---考慮復(fù)律時(shí) ---使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制心室率 （如胺碘酮） ---有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者,急診抗凝治療,分清輕重緩急，確定抗凝措施抗凝前要問(wèn)一下是否有禁忌癥房顫有血流動(dòng)力學(xué)障礙需要立即轉(zhuǎn)復(fù)，只要給了抗凝措施（如肝素或低分子肝素）就可以轉(zhuǎn)復(fù)，不要考慮抗凝時(shí)間,節(jié)律控制還是室率控制,--室率控制為主，只有少數(shù)需要節(jié)律控制--對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的患者

11、，不要過(guò)分積極，做好思想工作--對(duì)心室率的快慢，不要過(guò)分注意數(shù)字，而要注意血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),急性控制心室率 ESC2010房顫指南,I類(lèi)適應(yīng)癥---急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈β-阻滯劑非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中慎用（A)---在心衰和或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率(B)---在預(yù)激患者，最好使用I類(lèi)抗心律失常藥物或胺碘酮（C）,需要轉(zhuǎn)復(fù)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫,,合并

12、心肌缺血有癥狀的低血壓急性心衰，合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無(wú)法緩解癥狀 以上指新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫，永久房顫不包括在內(nèi)，但判斷是否為新發(fā)房顫有時(shí)困難,預(yù)激伴房顫/房撲,應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)藥物：一般選擇胺碘酮(IIb）,心肌缺血、房顫,I類(lèi)推薦 ---房顫超過(guò)48小時(shí)或不詳，均應(yīng)華法林治療 INR2.0-3.0，前3周后4周（B） ---房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需立即轉(zhuǎn)復(fù) 推薦使用

13、普通肝素負(fù)荷量后接維持量 ---房顫持續(xù)48小時(shí)以上或不詳，急診復(fù)律后推薦 口服抗凝藥至少4周（B),轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)血栓栓塞的預(yù)防 ESC2010房顫指南,急性心動(dòng)過(guò)速的處理,規(guī)整窄QRS心動(dòng)過(guò)速不規(guī)整窄QRS心動(dòng)過(guò)速規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速,急診情況下診斷有時(shí)較為困難 --病史 --12導(dǎo)心電圖及食道心電圖

14、 --若心肌梗死在前，幾乎為室速 --不要求作出十分精確的診斷，以“寬QRS心動(dòng)過(guò)速”診斷即可 ----處理原則相同,處理步驟 ---有癥狀的單形寬QRS心動(dòng)過(guò)速 ----同步電復(fù)律 ---可用抗心律失常藥物 --建議使用胺碘酮（IIa) --也可用普魯卡因酰胺或索他洛爾,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速,寬QRS心動(dòng)過(guò)速,對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的，

15、電復(fù)律療效可靠 成功率高，電量可能較低 ---積極推薦藥物復(fù)律不要寄太高希望，若不成功，應(yīng)及時(shí)改為電復(fù)律對(duì)于電風(fēng)暴，積極使用β-阻滯劑對(duì)于器質(zhì)性心臟病，慎用普羅帕酮,急性心動(dòng)過(guò)速的處理,規(guī)整窄QRS心動(dòng)過(guò)速不規(guī)整窄QRS心動(dòng)過(guò)速規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速,多形性室速,一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者鑒別有無(wú)

16、QT延長(zhǎng) --伴QT延長(zhǎng)者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速 --不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速****鑒別很重要，直接影響急診處理 (是否應(yīng)用胺碘酮）,多形性室速的特點(diǎn),一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒(méi)有QT延長(zhǎng)，沒(méi)有短-長(zhǎng)-短特征多存在竇速多是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速,多形性室速,,,,QT間期400ms,多形性室速,,不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速 ---病因治療 ---缺血者可使用β-

17、阻滯劑、利多卡因 ---其他情況可應(yīng)用胺碘酮、利多卡因等 ---注意病情變化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及時(shí)電復(fù)律,多形性室速,病因處理十分重要，不消除病因，室速難以治療對(duì)偶爾的短陣或沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的發(fā)作 抗心律失常藥物的處理不要過(guò)分積極如果需要電復(fù)律，最好采用最高電量保證一次成功,獲得性長(zhǎng)QT的原因,心源性 心律失常（完全房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩），心肌缺血、心肌炎，低體溫代謝性 電解質(zhì)紊亂（低鉀，低鎂，低鈣),酗酒

18、，有機(jī)磷中毒神經(jīng)性厭食或貪食癥，甲減神經(jīng)源性 腦卒中，腦炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病，人類(lèi)免疫缺陷疾病,扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)作期治療,尋找并處理QT延長(zhǎng)的原因藥物 首選硫酸鎂，首劑2-5g iv 維持2-20mg/min 靜注 次選利多卡因、美西律、 苯妥英鈉心臟起搏 異丙腎,長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理,停用一切可引起QT延長(zhǎng)藥物靜脈補(bǔ)鎂、

19、補(bǔ)鉀心動(dòng)過(guò)緩者臨時(shí)起搏器等待起搏時(shí)，提高心率藥物，如阿托品及異丙腎上腺素胺碘酮等藥物禁忌,長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的要點(diǎn),對(duì)患者多重危險(xiǎn)因素分析用藥情況窮追不舍，如抗組織胺制劑、喹諾酮類(lèi)補(bǔ)鎂前不需要查血鎂，治療中不需要監(jiān)測(cè)血鎂補(bǔ)鉀最好要補(bǔ)到4.5以上臨時(shí)起搏頻率要快，部分可能超過(guò)100次/分,QT延長(zhǎng)心電圖,Tdp持續(xù)發(fā)作,常用方法的特點(diǎn),美托洛爾——改善預(yù)后心 律 平——“萬(wàn)能藥”胺 碘 酮——不影響心功能電

20、 復(fù) 律——最安全有效,心律失常治療的現(xiàn)狀,緩慢性心律失?！斯ば呐K起搏治療快速性心律失?！漕l消融治療致命性VT/Vf——ICD（埋藏式體內(nèi)除顫起搏器）薄弱環(huán)節(jié)——藥物治療,緩慢心律失常的治療對(duì)策,停用相關(guān)藥物 抗心律失常藥物、洋地黃類(lèi)藥物藥物 阿托品、異丙腎上腺素等（只適合短期使用）起搏器 癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的長(zhǎng)期治療（排除/治療基礎(chǔ)心臟病以及其它系統(tǒng)疾病，如甲狀腺功能減退、阻塞性黃膽、顱內(nèi)疾病