1、導管相關血流感染的監(jiān)測與預防急診ICU2017年04月,主要內容,血管導管的相關定義導管相關血流感染的定義導管相關血流感染的因素導管相關血流感染的診斷標準導管相關血流感染的護理常規(guī)導管相關血流感染的檢測導管相關血流感染的預防,血管導管的相關定義,血管內導管類型置入血管類型：周圍靜脈導管，中心靜脈導管，動脈導管。留置時間：臨時或短期導管，長期導管。穿刺部位：周圍靜脈導管，經(jīng)外周中心靜脈導管，鎖骨下靜脈導管，股靜脈導管

2、，頸靜脈導管。導管是否存在皮下隧道：皮下隧道式導管和非皮下隧道式導管。導管長度：長導管，中長導管，短導管。,血管導管的相關定義,血管導管的相關定義,中心靜脈導管CVC指穿刺頸內靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈的導管，前段位于上腔靜脈的下三分之一段，尖端可達上腔靜脈與右心房的連接處。,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管PICC指由外周靜脈穿刺插管，其導管尖端定位于上腔靜脈。通產(chǎn)選擇肘部貴要靜脈、正中靜脈和頭靜脈。,導管相關血流感染的定義,導管相關

3、血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。,導管相關血流感染的因素,高危因素導管類型：單腔較雙腔或三

4、腔發(fā)生率低放置部位：股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈貴要靜脈放置時間：發(fā)生率與離職時間呈正相關，放置時間大于72h感染危險性明顯上升年齡與疾?。耗挲g小于一歲或大于六十歲，白細胞減少癥或使用免疫抑制劑病區(qū)因素：病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理,常見致病菌金黃色葡萄球菌腸球菌凝固酶陰性葡萄球菌大腸埃希菌白色念球菌,導管相關血流感染的診斷標準,衛(wèi)生部印發(fā)的醫(yī)院感染診斷標準中，血管相關性感染的診斷標準如下。 1.臨床診斷 符合下述三條

5、之一即可診斷。 1）靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）。 2）沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。 3）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。2.病原學診斷 導管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。3.說明：1）導管管尖培養(yǎng)其接種方法應取導管尖端5cm，在血平板表面往返滾動一次，細菌菌數(shù) ≥15cfu/平板即

6、為陽性。 2）從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細菌菌數(shù)≥100cfu/ml，或細菌菌數(shù)相當于對側同時取血培養(yǎng)的4～10倍；或對側同時取血培養(yǎng)出同種細菌。,導管相關血流感染的病原學診斷,導管相關血流感染（CRBSI）的病原學診斷 1.短期外周導管 經(jīng)病人外周靜脈采取2套血培養(yǎng)，拔除導管，進行半定量培養(yǎng)，結果解釋如下： 1）如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，同時導管片段培養(yǎng)為陽性（半定量≥15個菌落），而且兩種培養(yǎng)為同一種細菌，提示可能為C

7、RBSI； 2）如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，導管片段培養(yǎng)為陰性：無結論； 3）但如培養(yǎng)結果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，同時缺乏其他可鑒別的感染源時，提示可能為CRBSI； 4）如果兩套血培養(yǎng)均為陰性而導管片段培養(yǎng)為陽性，不管菌落計數(shù)如何，提示為導管寄生菌，而不是CRBSI； 5）如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，導管片段培養(yǎng)也為陰性，不是CRBSI。2.中心靜脈導管及靜脈留置 方法一：外周＋導管，取血培養(yǎng) 1）至少采取2套血培養(yǎng)，其中至

8、少一套來自外周靜脈，并做好標記，另外的一套則從導管中心或VAP隔膜無菌采取，兩個來源的采血時間必須接近，各自做好標記。 2）其結果解釋如下： ①如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI ； ②如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌，而且來自導管的血培養(yǎng)報陽時間比外周靜脈血培養(yǎng)早120分鐘，提示為CRBSI； ③但如果報陽差異時間小于120分鐘，而兩套血培養(yǎng)陽性為同一種細菌且耐藥譜一致，同時缺乏其它感

9、染證據(jù)，也提示可能為CRBSI； ④如果兩套血培養(yǎng)均陽性，而且來自導管血培養(yǎng)的細菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)的CFUs/ml，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI（適用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)）；⑤如果僅是來自導管的血培養(yǎng)為陽性，不能定為CRBSI，可能為導管寄生菌或采集時污染； ⑥如果僅是來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽性，不能定為CRBSI，但如培養(yǎng)結果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，在缺乏其它感染證據(jù)時則提示可能為CRBSI； ⑦

10、如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，不是CRBSI。 方法二：外周血培養(yǎng)×2＋導管半定量培養(yǎng) 1）從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)。 2）無菌狀態(tài)下取出導管并剪下5cm導管末梢交付實驗室進行半定量平板滾動培養(yǎng)。 3）結果解釋如下： ①如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，同時導管末梢培養(yǎng)為陽性，而且根據(jù)鑒定結果和藥敏譜兩種培養(yǎng)為同一種細菌，提示可能為CRBSI； ②如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，同時導管末梢培養(yǎng)為陰性：如培養(yǎng)結果為金

11、黃色葡萄球菌或念珠菌屬且缺乏其它感染的證據(jù)時則提示可能為CRBSI，其確認可能要求額外的血培養(yǎng)陽性結果且是同一種細菌作為結果支持； ③如果血培養(yǎng)為陰性而導管末梢培養(yǎng)為陽性，提示為導管寄生菌，不是CRBSI； ④如果兩套血培養(yǎng)為陰性，導管末梢培養(yǎng)也為陰性，不是CRBSI。,導管相關血流感染的病原學診斷,根據(jù)導管是否仍有保留的必要性有兩種采取方法，保留導管：外周靜脈血1份，中心靜脈血1份；拔除導管:2個不同部位的外周靜脈血、導管尖端5cm

12、或整根。①如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌：（1）如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CR-BSI；（2）來自導管的血培養(yǎng)報陽時間比外周靜脈血培養(yǎng)早120分鐘，提示為CR-BSI(如果報陽差異時間小于120分鐘，但耐藥譜一致，同時缺乏其它感染證據(jù)，也可能提示為CR-BSI）；（3）來自導管血培養(yǎng)的細菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CR-BSI（此方法適用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)）。 ②如果僅是來自導管的血培

13、養(yǎng)為陽性：不能確定為CR-BSI，可能為定植菌或采集血標本時污染。 ③如果僅是來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CR-BSI；但如為金黃色葡萄球菌，或假絲酵母菌屬，在缺乏其它感染證據(jù)則提示可能為CR-BSI。 ④如果兩套血培養(yǎng)為陰性：不是CR-BSI,導管相關血流感染的病原學診斷,根據(jù)導管是否仍有保留的必要性有兩種采取方法，保留導管：外周靜脈血1份，中心靜脈血1份；拔除導管:2個不同部位的外周靜脈血、導管尖端5cm或整根。①如

14、果一套或多套血培養(yǎng)陽性，且導管尖端培養(yǎng)或導管定量培養(yǎng)為陽性，根據(jù)鑒定結果和藥敏譜兩種培養(yǎng)為同一種細菌，提示可能為CR-BSI。 ②如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，而導管尖端培養(yǎng)或導管定量培養(yǎng)為陰性：如培養(yǎng)結果為金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌屬且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CR-BSI，確認可能要求額外的血培養(yǎng)陽性結果且是同一種細菌。 ③如果血培養(yǎng)為陰性而導管尖端培養(yǎng)為陽性，提示為導管定植菌，不是CR-BSI。 ④如果兩套血培養(yǎng)為陰性和導管尖

15、端培養(yǎng)/導管定量培養(yǎng)均為陰性，則不是CR-BSI。,導管相關血流感染的檢測,一、監(jiān)測對象：所有予以留置深靜脈導管的患者（包括住院患者和血液透析室的非住院患者）。 二、監(jiān)測起止時間：自留置深靜脈導管開始監(jiān)測，置拔管。 三、監(jiān)測方法： 1、科室感染管理小組質控人員每日通過查看患者、查閱病歷等收集有關信息，當患者出現(xiàn)可疑導管相關血流感染時，督促主管醫(yī)生正確及時的留取標本，送細菌室進行微生物培養(yǎng)。 2、按照《血管導管相關血流感染監(jiān)測表

16、》的內容進行登記。相關危險因素的登記不得缺項。 3、數(shù)據(jù)分析： （1）、每天由科室感染管理小組質控人員記錄數(shù)據(jù)并對數(shù)據(jù)進行整理，監(jiān)測資料月末上報感控科。 （2）、感控科每3個月匯總分析監(jiān)測指標并反饋給被監(jiān)測科室，使臨床醫(yī)務人員了解導管相關血流感染的發(fā)生率和相關危險因素，以主動采取控制措施，并完善監(jiān)測方法。 （3）、根據(jù)監(jiān)測指標情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險因素和薄弱環(huán)節(jié)，制定醫(yī)院感染的預防控制干預措施，組織實施，并監(jiān)測實施效果。 感

17、染率＝CRBSI感染數(shù)÷中心靜脈導管天數(shù)×100%,導管相關血流感染的預防觀察要點,1.詢問患者置管部位有無熱痛現(xiàn)象。 2.觀察患者置管部位有無紅、腫及膿點現(xiàn)象發(fā)生。 3.觀察患者體溫變化，有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等全身感染征象。 4.觀察患者白細胞變化。,導管相關血流感染的預防管理要求,1.醫(yī)療機構應當健全規(guī)章制度，制定并落實預防與控制導管相關血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關部門和人員職責。2.

18、醫(yī)務人員應當接受關于血管內導管的正確置管、維護和導管相關血流感染預防與控制措施的培訓和教育，熟練掌握相關操作規(guī)程。3.有條件的醫(yī)療機構應當建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)護理質量。4.醫(yī)務人員應當評估患者發(fā)生導管相關血流感染的危險因素，實施預防和控制導管相關血流感染的工作措施。5.醫(yī)療機構應當逐步開展導管相關血流感染的目標性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。,導管相關血流感染的預防感染預防要點,置管時（1）嚴格

19、執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應當鋪大無菌單（巾）；置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣。（2）嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應當立即更換。（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。

20、（5）采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。,置管后（1）應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。（2）應當

21、定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。（3）醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（4）保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換。（5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。（6）

22、在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內血栓形成。（7）嚴格保證輸注液體的無菌。（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。（9）懷疑患者發(fā)生導管相關感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。（