1、,異常分娩相關知識,---2016年6月27日,,異常分娩俗稱難產，是指由于各種原因所致的產程進展異常或分娩受阻。影響因素有產力、產道、胎兒和精神心理狀態(tài)。妥善處理可使難產轉化為順產，否則可能導致母兒并發(fā)癥，嚴重危及母兒生命。因此嚴密觀察產程、及時識別并正確處理難產，對保證母兒安全度過分娩期至關重要。,,重點內容： 1.子宮收縮乏力 2.子宮收縮過強

2、 1.骨產道異常 2.軟產道異常 1.胎位異常 2.胎兒生長發(fā)育異常,一.產力異常,二.產道異常,三、胎兒性難產,四、異常分娩的評估要點及處理原則,,病例描述：趙某，26歲，孕1產0，孕39周。昨晚10點臨產入院。入院檢查：宮縮持續(xù)30秒，間歇3-4分鐘。骨盆測量：髂棘間徑25厘米，

3、髂嵴間徑28厘米，骶恥外徑18厘米，坐骨結節(jié)間徑8厘米。估計胎兒3000克。今上午8點檢查：宮縮持續(xù)25-30秒，間歇5-6分鐘。肛查：宮口開大5厘米，10點后再行檢查示：宮口開大5厘米，先露0.5厘米。思考：1.趙女士產程是否正常？2.若不正常，是屬于哪種情況？3.可能的原因是什么？,一、產力異常,,,即子宮收縮力異常，包括子宮收縮的 節(jié)律性、對稱性和極性改變以及宮縮的強度和頻率改變，也就是子宮收縮的協(xié)調性和強度異常。

4、 ★收縮過強 ★收縮乏力,一、產力異常,,一、產力異?！?.宮縮乏力,頭盆不稱或胎位異常？子宮局部因素？精神因素？內分泌失調？藥物因素？其他？,,病因,一、產力異?！獙m縮乏力,,,,,原發(fā)性,繼發(fā)性,一、產力異?！獏f(xié)調性宮縮乏力,特點：宮縮持續(xù)時間短而間歇時間長每10分鐘宮縮不足2次子宮收縮力弱，宮縮最強時按壓子宮肌壁仍可出現凹陷宮腔壓力＜15mmHg宮

5、縮所產生的壓力不足使子宮頸以正常速度擴張，表現為產程延長或滯產,一、產力異?！獏f(xié)調性宮縮乏力,根據發(fā)生時期分為原發(fā)性和繼發(fā)性1.原發(fā)性：指產程一開始，即出現，初產婦多見，臨床上常表現為潛伏期延長、活躍早期宮頸擴張延緩或停滯，需與假臨產鑒別。用鎮(zhèn)定劑后宮縮停止為假臨產。2.繼發(fā)性：指產程開始宮縮正常，但進展到一定階段后宮縮減弱，產程進展緩慢甚至停滯。多發(fā)生在活躍期或進入第二產程時，常見于骨盆狹窄或持續(xù)性胎位異常。,一、產力異常—不協(xié)

6、調性宮縮乏力,特點：宮縮時子宮下段強度高而宮底部弱，宮縮間歇期子宮壁也不能完全放松。屬于無效宮縮。常與精神過度緊張或縮宮素應用不當有關，常伴有頭盆不稱和胎位異常，胎先露部不能緊貼子宮下段及宮頸內口，不能反射性引起有效宮縮。產婦自覺下腹部持續(xù)疼痛，檢查時下腹部壓痛，宮縮期子宮收縮強度弱，間歇期子宮張力高。,產程圖異常：,1.潛伏期延長：從規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3厘米。正常為8-16小時。如初產婦＞16小時，經產婦＞8小時，稱潛伏期

7、延長。2.活躍期延長：從宮口擴張3厘米至開全。正常為4-8小時，如＞8小時或初產婦宮口擴張＜1.2厘米/小時，經產婦＜1.5厘米/小時，稱活躍期延長。3.活躍期停滯：進入活躍期后，宮口不再擴張達2小時以上。4.胎頭下降延緩：活躍期晚期及第二產程，胎頭下降速度初產婦＜1.0厘米/小時，經產婦＜2.0厘米/小時.,產程圖異常：,5.胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭停留在原處不再下降達1小時以上。6.第二產程延長：第二產程初產婦＞2小時、

8、經產婦＞1小時.7.第二產程停滯：第二產程達1小時胎頭下降無進展。8.滯產：總產程超過24小時。上述異常產程可以單獨存在，也可以同時存在。產程圖異常對診斷和處理宮縮乏力具有重要指導意義，應認真描繪。,哈爾濱人流醫(yī)院 http://www.hljhmfk.com/,一、產力異?！幚碓瓌t及主要措施,協(xié)調性宮縮乏力無論原發(fā)或是繼發(fā)，應及時查找原因，在排除頭盆不稱、產道狹窄、胎位異常等因素后，方可針對原因，采取措施加強宮縮。,不協(xié)調性

9、宮縮乏力停止一切操作，首先是恢復子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性，變不協(xié)調為協(xié)調，然后按協(xié)調處理，在恢復為協(xié)調之前，嚴禁使用縮宮素。,一、產力異常—2.子宮收縮過強,病因：1.產婦精神過度緊張、胎膜早破及粗暴地多次宮腔操作2.縮宮素使用不當，如劑量過大或誤注縮宮素，或個體對縮宮素過于敏感3.分娩中遇有阻力或胎盤早剝血液浸潤子宮肌層。,一、產力異常—2.子宮收縮過強,協(xié)調性宮縮過強：是指子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，但強

10、度大，頻率高，10分鐘內有5次以上的宮縮且持續(xù)時間大于60秒或更長。急產！,一、產力異?！?.子宮收縮過強,不協(xié)調性宮縮過強：根據發(fā)生部位分為1.強直性子宮收縮2.子宮痙攣性狹窄環(huán),一、產力異?！?.子宮收縮過強,處理原則及主要措施：正確處理急產，預防并發(fā)癥。合理按醫(yī)囑使用宮縮抑制劑（硫酸鎂、利托君）,二、產道異?！?.骨產道異常,骨盆狹窄的類型：（一）骨盆入口平面狹窄（二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄（三）骨盆3個平面

11、均狹窄（四）畸形骨盆,（一）骨盆入口平面狹窄,,（二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄,以下5項中具有3項以上者應考慮為中骨盆狹窄：①坐骨棘中度或重度突出②坐骨切跡底部寬度即骶結節(jié)韌帶＜4.5cm（ ＜ 2橫指）③恥坐徑（恥骨聯(lián)合下緣到同側坐骨棘的距離） ＜8cm④中骨盆前后徑＜10cm⑤坐骨結節(jié)間徑＜7.5cm,（一）骨盆入口平面狹窄,臨床表現：1.胎先露及胎方位異常影響正常銜接，表現為腹形異常，如懸垂腹或尖腹。胎位異常如肩先露、面先

12、露、臀先露的發(fā)生率是正常骨盆的3倍。如為頭先露，已臨產而頭不能入盆，跨恥征陽性。2.產程進展異常因胎頭銜接不良，易發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力，臨產表現為潛伏期和活躍期延長或停滯。相對性頭盆不稱經充分試產，胎頭銜接后，產程可順利進展。絕對性頭盆不稱常表現為產程停滯。3.其他胎先露對羊膜囊壓力不均或先露高浮，容易發(fā)生胎膜早破和臍帶脫垂。若伴有宮縮過強，因產道梗阻，甚至出現先兆子宮破裂征象。,懸垂腹

13、 尖腹,,,,（二）中骨盆平面狹窄,臨床表現1.胎位異常中骨盆平面狹窄主要影響胎頭俯屈與內旋轉，當胎頭下降至中骨盆時，由于內旋轉受阻，常出現持續(xù)性枕橫位或枕后位等異常胎位，產婦表現為過早出現便意，不自主屏氣。2.產程異常胎頭能正常銜接，潛伏期及活躍期早期進展順利，但活躍期晚期及第二產程延長或停滯、胎頭下降延緩或停滯。3.其他胎頭下降受阻，胎頭極度變形，顱骨嚴重重疊，軟組織水腫，形成較大產瘤。常導致繼發(fā)性宮縮乏力，使胎頭在產道

14、內滯留過久，壓迫尿道及直腸，引起排尿困難。甚至發(fā)生生殖道瘺。若骨盆嚴重狹窄，而產力較強，可發(fā)生子宮破裂。,（三）出口平面狹窄,臨床表現：導致第二產程延長或停滯。如強行助產，可導致產道嚴重損傷，新生兒嚴重產傷，對母兒危害極大。,二、產道異?！?.骨產道異常,處理原則及主要措施：首先明確狹窄骨盆的類型和程度，了解胎方位、胎兒大小、胎心率、宮縮強弱、宮頸擴張程度、胎先露下降程度、是否破膜等，結合產婦年齡、產次、既往史等進行綜合判斷，選

15、擇合理的分娩方式。,二、產道異?！?.軟產道異常,1.外陰異常會陰堅韌、外陰水腫、外陰瘢痕、其他2.陰道異常陰道橫膈、縱膈、陰道閉鎖或狹窄、陰道尖銳濕疣、 陰道囊腫或腫瘤3.宮頸異常宮頸外口粘連、宮頸水腫、宮頸堅韌、宮頸腫瘤4.子宮異常子宮肌瘤、子宮畸形,三、胎兒性難產—1.胎位異常,病歷描述：楊女士，24歲，初產婦，孕40周，宮縮3小時后住院。入院檢查：頭先露，宮縮20-30秒/5分鐘，胎心142次/分，宮口開2

16、.5厘米，未破水。骨盆測量：髂棘間徑25厘米，髂嵴間徑28厘米，骶恥外徑18厘米，坐骨結節(jié)間徑8.5厘米。入院4小時，宮口開大4厘米，宮縮20-30秒/3-4分鐘。經積極處理后，于入院10小時宮口開全，宮縮40-50秒/2-3分鐘，陰道檢查：胎膜破，羊水淡綠色，矢狀縫于骨盆橫徑上，耳廓在恥骨弓下，耳背朝母體右側，雙頂徑達坐骨棘下2厘米，胎心118次/分。思考：1.該產婦胎位處于什么情況？2.處理原則是什么？,三、胎兒性難產—1.

17、胎位異常,胎位異常包括胎頭位置異常、臀位、橫位及復合先露等。 分娩時正常胎位占90%，異常胎位占10%，其中胎頭位置異常居多，占6%-7%，屬頭位難產。 胎頭位置異常有：持續(xù)性枕后位/枕橫位、顏面位、高直位、不均傾等,三、胎兒性難產—1.胎位異常,1.持續(xù)性枕后位/枕橫位,三、胎兒性難產—1.胎位異常,1.持續(xù)性枕后位/枕橫位,三、胎兒性難產—1.胎位異常,1.持續(xù)性枕后位/枕橫位評估要點：腹部檢查：宮底可觸及胎臀，

18、胎背在母體的后方或側方，胎兒肢體可明顯觸及。胎心在母體偏外測側最清晰。肛查及陰道檢查：查前囟位于骨盆的方位。輔助檢查：B超最明確,三、胎兒性難產—1.胎位異常,1.持續(xù)性枕后位/枕橫位處理原則及主要措施：當骨產道正常，胎兒不大時，可以試產，試產時應嚴密觀察產程，注意胎頭下降和宮口擴張情況、宮縮強度和胎心變化。,三、胎兒性難產—1.胎位異常,1.持續(xù)性枕后位/枕橫位護理措施：第一產程：潛伏期：以支持療法為主，保證產婦充分營養(yǎng)

19、和休息。讓產婦朝胎背對側的方向側臥，有助于胎頭枕部轉向前方?；钴S期：積極處理，不要等！宮口開大3-4厘米時，如產程停滯，排除明顯頭盆不稱后可行人工破膜，手法旋轉胎位至枕前位；宮縮欠佳，可靜滴縮宮素。在宮口開全前，囑產婦不可用力屏氣，以防宮頸水腫影響產程進展；如宮口擴張＞1厘米/小時，伴胎先露下降，則可能經陰道分娩，可繼續(xù)試產。經上述處理后，宮頸擴張緩慢＜ 1厘米/小時或停滯，或出現胎兒窘迫，應行手術。,三、胎兒性難產—1.胎位異常,1

20、.持續(xù)性枕后位/枕橫位護理措施：第二產程：宮口開全，先露達棘平以下，可試行徒手旋轉胎頭成枕前位。,三、胎兒性難產—1.胎位異常,1.持續(xù)性枕后位/枕橫位護理措施：陰道助產要點：會陰切開口應大，以防嚴重撕裂；枕后位一般用產鉗助產而不用胎吸，因為枕后位時胎頭俯屈不良，先露部為前囟，吸引器作用于此會致新生兒顱內出血；枕橫位如不能徒手轉成枕前位，則以胎頭吸引器助產為宜。,三、胎兒性難產—1.胎位異常,1.持續(xù)性枕后位/枕橫位護

21、理措施：第三產程注意發(fā)生產后宮縮乏力性出血；修補裂傷；必要時使用抗生素。,三、胎兒性難產—1.胎位異常,2.胎頭高直位胎頭以不屈不伸的位置銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑一致，大小囟門分別位于骨盆入口前后徑兩端。枕恥位/枕骶位 1%,三、胎兒性難產—1.胎位異常,2.胎頭高直位【原因】骨盆形態(tài)及大小異常胎頭大小及形態(tài)異常腹壁松弛及腹直肌分離胎膜早破,三、胎兒性難產—1.胎位異常,2.胎頭高直位【臨床表現】

22、臨產后，胎頭仍遲遲不能入盆，使胎頭不下降或下降緩慢，宮口擴張緩慢，產程延長。產婦常感恥骨聯(lián)合部位疼痛。高直前位？高直后位？---哪個可從陰道分娩？,三、胎兒性難產—1.胎位異常,2.胎頭高直位【處理原則及主要措施】正確判斷胎方位。若為高直前位，在醫(yī)生指導下可予試產；若為高直后位，積極行術前準備。,三、胎兒性難產—1.胎位異常,3.前不均傾位胎頭以枕橫位入盆，如其矢狀縫不位于骨盆入口橫徑上，為不均傾勢。如胎頭側屈，以前頂骨先

23、入盆，矢狀縫靠近骶骨，稱前不均傾位。如以后頂骨先入盆，矢狀縫靠近恥骨聯(lián)合，稱后不均傾位。,三、胎兒性難產—1.胎位異常,3.前不均傾位【原因】骨盆異常骨盆傾斜度過大頭盆不稱腹部松弛及懸垂腹,三、胎兒性難產—1.胎位異常,3.前不均傾位【臨床表現】產程特點：臨產后胎頭遲遲不銜接，大多數宮口開至3-5厘米即停滯，并繼發(fā)宮縮乏力和胎膜早破。尿潴留：因前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合上方，壓迫尿道，產程早期即出現尿潴留。宮頸和胎頭水腫,,

24、剖宮產,三、胎兒性難產—1.胎位異常,4.面先露5.額先露,,剖宮產,三、胎兒性難產—1.胎位異常,6.臀先露【臨床分類】單臀先露完全臀先露不完全臀先露,三、胎兒性難產—1.胎位異常,6.臀先露臀位助產的3中方法：自然分娩臀位助娩術臀位牽引術,,區(qū)別,三、胎兒性難產—1.胎位異常,6.臀先露臀位助娩術：當胎臀自然娩出至臍部后，由助產者協(xié)助娩出胎兒肩部以上部分。 是最常見的臀位分娩方式。 一般在胎兒臍部娩出

25、后，將臍帶向下牽出5-10厘米，用消毒巾包裹胎兒軀干，按臀牽引法助臍帶以上部位娩出，要求在8分鐘內娩出胎兒。,三、胎兒性難產—1.胎位異常,6.臀先露臀位牽引術：胎兒全部有助產人員牽拉娩出。一般情況下禁用，只有在宮口開全，母兒出現緊急情況如急性胎兒窘迫、臍帶脫垂時才允許使用。7.肩先露,三、胎兒性難產—2.胎兒生長發(fā)育異常,巨大兒及肩難產肩難產口訣？腦積水（宮口3厘米時，用長針頭刺囟門放積液）無腦兒,四、異常分娩的評估要點及

26、處理原則,【難產因素及相互間的關系】主要原因是分娩過程中阻力增加，產道異常和胎兒異常是導致阻力增加的主要原因，阻力增加可引起繼發(fā)性宮縮乏力，而宮縮乏力難以克服阻力，于是形成難產。頭盆不稱是分娩阻力增加的常見原因，主要是胎頭的大小、位置與骨盆的大小、形態(tài)不相適應，胎頭不能通過骨盆所致。精神因素主要通過影響產力而影響分娩過程。,四、異常分娩的評估要點及處理原則,【評估要點】1.產前評估了解一般情況及病史有無異常2.產時評估異常

27、分娩主要表現是分娩受阻和產程延長，多在產程觀察中得到診斷。臨產后，每個2-4小時行陰道檢查，了解宮頸情況、胎方位、胎頭下降程度、顱骨有無重疊、產瘤情況。,四、異常分娩的評估要點及處理原則,【評估要點】2.產時評估異常分娩常有下列臨床表現：胎膜早破、宮縮乏力、產程延長、胎頭不銜接或延遲銜接、宮頸擴張緩慢或停滯、胎頭下降延緩或停滯。①潛伏期延長：應排除假臨產、宮頸成熟度欠佳及各種原因所致的頭盆不稱。②活躍期延長或停滯：需排除中骨盆

28、狹窄、持續(xù)性枕后位/枕橫位及各種原因所致的頭盆不稱。③第二產程延長：常與持續(xù)性枕后位/枕橫位有關，應注意查清胎方位。,四、異常分娩的評估要點及處理原則,【處理原則】一、選擇性剖宮產二、試產1.一般處理①鼓勵產婦自由體位待產 ②提倡一對一導樂 ③注意水和營養(yǎng)補充④及時排二便,四、異常分娩的評估要點及處理原則,【處理原則】2.積極處理產程中的情況1.〕潛伏期異常的處理：,四、異常分娩的評估要點及處理原則,【處理原則】2.