簡介：新的醫(yī)院評審標準護理考評辦法解讀現(xiàn)場考核與準備,中南大學湘雅醫(yī)院李映蘭,提綱,第一部分醫(yī)院評審概述,概述,為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，2008年以來，衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)管司緊密結合公立醫(yī)院改革工作重點，探索建立醫(yī)院評審評價體系在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經驗的基礎上，借鑒美國JCI、日本、臺灣、香港等國家和地區(qū)醫(yī)院評審評價經驗，制定印發(fā)了三級綜合醫(yī)院評審標準,,,,,,,,,評審方法研究,評審員培訓研究,質量與數據利用研究,單病種診治水平評價研究,社會滿意度監(jiān)測及評價方法,醫(yī)院評審評價開展研究項目,,衛(wèi)計委醫(yī)院評審項目辦公室開展的研究項目,綜合研究全面評價,醫(yī)院常態(tài)監(jiān)管體系建設,形式周期性評審和日常評價目標以評促建，提升管理水平，資源效益最大化效益提高醫(yī)院信譽公眾認同醫(yī)院質量、安全保證同行認同規(guī)范技術能力、同質化服務政府認同社會效益最大化、全民健康尋找可持續(xù)發(fā)展?jié)摿?“現(xiàn)階段醫(yī)院評審工作要緊密結合醫(yī)改要求，不斷吸取新經驗、形成新思路、探索新方法、引導新方向，要‘穿新鞋，走新路’，逐步與國際先進經驗接軌”,馬部長講話,評審標準特點,,,,,服務內容、服務流程、實施方法、評價原則,,,,,,,,精細化、數據化、資源效益、成本可控、應急能力,醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、制度保障、管理過程、結果評價,,,,“以人為本，以病人為中心”,強調質量持續(xù)改進,強調系統(tǒng)、全面、健康、可持續(xù),評審方式變化,系統(tǒng)、整體、發(fā)展地評價醫(yī)院管理強調總體質量、安全、效率，不評價單項,思維方式變化,追蹤方法查看管理銜接點，重在執(zhí)行過程,檢查方式變化,運用PDCA原來看解決問題能力和醫(yī)院發(fā)展?jié)摿?結果判定變化,完善評判的方法,,1,7,2,6,3,5,4,杜絕一位評審員個人說了算,減小評審員個人裁量權,一個結論多維度檢查,人人簽字,評審員均為獨立評審員,DA條款要全體評審員討論達成共識,形成團隊共識,,,,,,,,,橫看是一章一章內容,縱看是一個一個系統(tǒng),標準ABCD均有遞進關系,章與章之間均有內在聯(lián)系,系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關聯(lián),,,,,,整個評審標準,,,,,書面評價,醫(yī)療信息統(tǒng)計評價,現(xiàn)場評價,社會評價,醫(yī)院評審申請書醫(yī)院自評報告書行政核查報告書,PDCA的實踐與檢驗程序化標準化管理堅持質量持續(xù)改進,病案首頁數據全部樣本分析質量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）,患者滿意度測評職工滿意度測評政府滿意度測評,四個維度評價力求真實客觀,,現(xiàn)場評價,PDCA的實踐與檢驗程序化標準化管理堅持質量持續(xù)改進,評審章節(jié)條款分布,重點/核心標準具備單項否決作用,,結果表達方式,獲得通過的標準,,確定A持續(xù)改進有成效質量改進計劃形成的科學性尋找和分析問題過程、運用管理工具進行問題分析質量改進活動過程的有效性針對尋找出來的問題進行的干預和總結改進效果的穩(wěn)定性問題得到解決，且有數據和事實證明顯有效持續(xù)6個月以上的穩(wěn)定效果,第二部分護理考評程序解讀,第一章共4款核心標準2款（應急預案）第二章共5款核心標準1款（投訴管理、急診科）第三章共13款核心標準3款（查對制度、手術風險危急值、不良事件報告制度）第四章共46款核心標準2款（輸血、藥品不良反應報告）第五章共53款核心標準2款（優(yōu)質護理服務、整體護理）第六章共7款核心標準1款共128款核心標準11款總共636款核心標準48款,三級綜合醫(yī)院評審標準涉及護理管理與質量持續(xù)改進,,,（一）檢查組構成,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,綜合組,醫(yī)院管理組,醫(yī)療服務管理組,醫(yī)療護理質量管理組,分組5組，各2人,輔助醫(yī)療管理組,第一小組綜合組,檢查方式主要查資料、部分現(xiàn)場核查、提問檢查地點急診科、門診放射科、輸血科、ICU、檢驗科、放射科、介入科、心血管內科、高壓氧、新生兒科、藥劑科、放療科、供應室、同位素科、急診科、檢驗科、醫(yī)務部投訴辦,某醫(yī)院神經外科,第二小組醫(yī)院管理組,考核范圍第五章、第六章部分B\A條款，共116條；其中A51條，B65條；第五章49條（A22條，B27條），第六章67條（A29條，B38條）檢查地點院辦、人力資源部、醫(yī)務部、護理部、保健科、科研部、紀委監(jiān)察辦、保衛(wèi)辦、財務部、后勤辦、資裝辦、醫(yī)院總值班室、污水處理站、醫(yī)療廢物處理中轉站、CT室、普放、核醫(yī)學科、總控室、負一樓機房等后勤班組、負一樓食堂、輸血科、檢驗科、藥劑科、心內、神經外科、普外、門診（兒科門急診、門診輸液室、呼吸門診、眼科門診、皮膚科門診）、手術室,第三小組醫(yī)療服務管理組,檢查地點門診（門診大廳、掛號窗口、發(fā)藥窗口、自助掛號機、門診辦公室、轉診接待室、呼吸內科門診、風濕內科門診、泌尿外科門診、中醫(yī)科門診、預約掛號登記窗口、）、檢驗科、CT預約窗口、放射科、超聲影像科、醫(yī)保辦、遠程醫(yī)療會診中心、急診（急診大廳、急診分診臺、急診各宣傳欄、急診搶救室、應急救援預留區(qū)域、急診留觀室）、心胸外科、消化內科、中醫(yī)科、醫(yī)院老年活動中心,第四組醫(yī)療護理質量管理組,檢查條款三章（7、8）、四章（9、10、20）、五章（3、4、5）檢查地點手術室、PACU、麻醉科、脊柱外科、骨科、普外、急診科、護理部、院感控制中心、ICU、消毒供應中心、腸道門診、心血管內科、感染病科、新生兒科、神經外科、血透室、輸血科、干部醫(yī)療科、放介病房及DSA室、康復科、病案信息中心,某醫(yī)院神經外科,,,第五組輔助醫(yī)療管理組,檢查科室檢驗科、超聲影像科、高壓氧科、心電圖室、肌電圖室、婦產科超聲室、放射科、病理科、核醫(yī)學科、藥學部、營養(yǎng)科,（二）現(xiàn)場考評時間安排,,兩天,（三）檢查方法,訪談法,追蹤法,傳統(tǒng)法,,（四）檢查重點內容,,,,,,,,提高護理質量,提升服務品質,確?；颊甙踩?檢查重點,,護士配置,護士資質,培訓職責,應急方面,醫(yī)德醫(yī)風,患者告知隱私,工作崗位職責,患者安全,醫(yī)療護理質量,不良事件報告,,,,,,,,,,,,,涉及護理內容,,第三部分如何準備現(xiàn)場考核,現(xiàn)場如何準備,一、資料準備以要素為塊以條款為塊,建議管理部門資料以條款分類整理準備各護理單元以要素準備但部分資料室護理部和護理單元共享的以PDCA循環(huán)為指導，按照評審標準，按章節(jié)、按條款分類整理文件材料制定、修訂了38項制度、規(guī)范、標準,案例準備的注意點,提供案例一定要有具體數據，要追蹤，要有過程、數據分析才有說服力，要對案例進行追蹤調查核實才能證明達標。沒有具體數據體現(xiàn)不承認。提供數據必須體現(xiàn)真實性、科學性。如科室跌倒防范及落實到位，護理部也有評估報告及數據體現(xiàn)，但提供的數據不能體現(xiàn)跌倒在下降。不不良事件在增加。但各護理單元提供的高危跌倒的人數不對，200左右/月，專家不相信，案例及資料的真實性與科學性；建議護理部牽頭對全院護理單元資料準備目錄統(tǒng)一并檢查把關，避免各護理單元準備思路不一致,二、病房（區(qū)）現(xiàn)場核查（一）核查內容重點第五章2個核心條款的落實優(yōu)質護理服務、整體護理,基本方法,★以查找問題和亮點為基本方式看/問/查/追?看到什么問什么?聽到什么查什么依據患者就醫(yī)流程?查到什么追什么區(qū)域覆蓋率高抽樣達到可信覆蓋,,看/問/查/追,案例查核對制度、規(guī)范、流程有無落實；護士對高危藥物及搶救儀器使用的掌握情況；護士對病情掌握程度及觀察要點是否掌握；護士工作方法等,案例查護士專業(yè)知識、病情觀察、安全、對安全事項告知后的記錄、法律法規(guī)意識、護理個性化等,看/問/查/追,案例查護士安全隱患意識、執(zhí)行治療后的記錄,看/問/查/追,基本方法,記錄即時記錄邊聽邊記檢查的書面證據邊查邊記聽觀察判斷提煉去粗取精/去偽存真/由此及彼/由表及里,,對醫(yī)院建設規(guī)劃、計劃知曉度對醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能與任務知曉度全體員工參與醫(yī)院管理、職代會提案落實情況職工對“三重一大”信息知曉情況,檢查方法人員訪談、提問,提問訪談,優(yōu)質護理工作等情況,管理工作,分管病人情況，優(yōu)質護理情況，?？谱o理培訓、職責、制度、預案,科主任、醫(yī)師,護士長,護士,病人、家屬,滿意度、感受、陪護等,,檢查方法,訪談主題相關崗位工作職責、醫(yī)院授權情況、醫(yī)院培訓情況、醫(yī)院規(guī)劃等訪談人員院長、黨委書記、醫(yī)療副院長、后勤辦正副主任、人力資源部正副主任、資裝辦正副主任、教務部副主任2人、院辦主任和干事、宣傳板副主任、財務部正副主任、醫(yī)務部副主任和干事。檢驗科、藥劑科、放療科工作人員各1人，護士長1人，護士6人。,訪談隨機抽取病區(qū)隨機抽取病人隨機選擇科主任隨機選擇醫(yī)生隨機選擇護士,指定訪談領導隨機選擇護理部主任隨機選擇科護士長隨機選擇護士隨機選擇護理員隨機選擇清潔工,檢查方法,,檢查方法追蹤法,是國際醫(yī)院評審方法廣泛使用的方法是從患者的角度審視醫(yī)院，而不是從醫(yī)院自身角度追蹤病人到每一個環(huán)節(jié)追蹤醫(yī)生護士到每一個工作環(huán)節(jié)追蹤病人到整個流程追蹤一項工作到整個流程,個案追蹤與系統(tǒng)追蹤以標準為軸心,醫(yī)院災害脆弱性系統(tǒng)追蹤,參加人員醫(yī)務部、護理部、保衛(wèi)辦、護士長、后勤辦、設備科、藥劑科臨床科室正或副主任1人，共8人時限30分鐘命題圍繞安全主題1醫(yī)療角度脆弱性分析2后勤系統(tǒng)脆弱性分析3保安系統(tǒng)脆弱性分析4什么是藥物不良反應什么是不良事件藥物不良事件怎樣處理考核方式點答（抽問以上題目，參加會議人員必答）結果符合、不符合,醫(yī)院感染及醫(yī)療廢物管理的追蹤會,參加人員全體檢查專家，醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會成員時間1小時主題手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物管理發(fā)言院感主任、醫(yī)務部主任、護理部主任、后勤主任每人15分鐘,界定不良事件與規(guī)范上報流程鼓勵上報不良事件分析與公示改進QCC、SOP效果評價,不良事件管理,醫(yī)院主要不良事件分類,醫(yī)院不良事件報告,,三、考核（理論與技能）基本理論提前統(tǒng)一進行，按一定比例隨機抽取醫(yī)護人員基本技能①徒手心肺復蘇②鼻飼流質③壓瘡預防④防跌倒⑤除顫⑥洗胃,,四、模擬演練主要演練內容①人力調配②停電③心臟驟停注意事項,注意事項,各類演練必須有照片等影像資料，新生兒科應進行毛毛丟失緊急演練急診群體突發(fā)事件，如中毒、外傷等,,實踐與要求,（一）“吃”透標準，找差距,,,,,,,,,,,,,,掌握標準,理解標準,熟悉標準,要通讀不良事件管理相關評審標準,,悟理念,全面質量管理全員全過程全系統(tǒng),（二）全面梳理,,,,,,,,,,積極匯報,,全面梳理,積極協(xié)調,落實好,是護理部本身可做的,,是涉及其他部門,,是護理條款涉及醫(yī)院,,,,（三）責任明確、計劃可行,√明確問題√明確任務√明確分工√明確解決問題路徑√明確解決問題期限,（四）千斤重擔人人挑，人人頭上有指標,（五）保持常態(tài)，不斷完善（摘選）,滿意度自查與分析,出院回訪,扁平式彈性排班,績效考核,護士巡視制度,,（六）科學質量管理,最早由美國質量管理專家戴明提出，亦稱“戴明環(huán)”全面質量管理所應遵循的科學程序適合于任何一項合乎邏輯的工作程序PDCA四個過程是周而復始地進行一個循環(huán)解決了一部分的問題，尚未解決的和新問題，入下一次循環(huán),熟悉和運用現(xiàn)代管理方法PDCA原理,,手術患者圍手術期住院死亡帕累托圖又名為80/20法則。即通過對20范圍問題的解決，減少80的問題原因排序問題出現(xiàn)的順序位置和比率找出問題項目，確定解決問題切入點制定質量改進計劃進入PDCA循環(huán),,如何評價管理工具使用情況?是否有?院科兩級質控組織是否建立有效地監(jiān)測指標?怎樣用?數據采集、工具選擇、問題整合、提出建議、取得效果?改進點?數據通過信息系統(tǒng)顯示?事實通過滿意度顯示,如何評價管理工具使用情況,是否有?院科兩級質控組織是否建立有效地監(jiān)測指標怎樣用?數據采集、工具選擇、問題整合、提出建議、取得效果改進點?數據通過信息系統(tǒng)顯示?事實通過滿意度顯示,第四部分存在的共性問題,（一）落實不到位問題突出,工作不落實難工作落實不難容易嗎不容易不容易的癥結不落實制度缺失,案例,醫(yī)院有手術核對制度術后病人麻醉師有簽字手術室護士有簽字但醫(yī)師沒簽字沒有明確監(jiān)管制度,（二）所做無依據較普遍存在,說、寫、做,案例,ICU重病室給病人上束縛帶無制度（約束告知、記錄。。）,案例,各種崗位均要培訓培訓要有記錄,（三）拘泥一點一事系統(tǒng)問題重視不夠,案例有的護理單元空護士閑護士負荷過輕有的護理單元加床護士忙護士負荷過重患者不安全,,反應出醫(yī)院管理系統(tǒng)問題粗放不計成本床單位管理不科學造成資源不足與浪費并存護士人力資源浪費與不足并存不能以患者為中心科學調配護士,,案例醫(yī)醫(yī)院床位數醫(yī)院住院人數醫(yī)院員工數一個醫(yī)院多醫(yī)院床位數醫(yī)院住院人數舉例醫(yī)院床位數醫(yī)院住院人數醫(yī)院員工數一個醫(yī)院多個數據垃圾數據管理問題圾數據管理問題個數據,（四）團隊合作不好值得關注,案例患者4天未大便護士不報告醫(yī)生仍寫二便正常說明醫(yī)院基礎醫(yī)療質量存在問題,案例,護理做得好疼痛評估營養(yǎng)評估過敏評估醫(yī)生不知曉醫(yī)護溝通配合重要不是為評審而做,,案例不良事件無法體現(xiàn)多部門合作以患者為中心要落實,（五）為評審而評審應糾正,為評審而評審為評審而做為評審而干評審不是非要你怎么干而是查你怎么干才能確?；颊甙踩|量服務,,,,,,,,以評促改,以評促建,評建結合,重在內涵,第五部分評審體會與思考,體會,落實落實再落實,怎么做,,將迎評的標準落實到日常工作中去，形成常態(tài)將簡化書寫與評審要求相結合，制定一套完善的護理書寫規(guī)范，以達到提高書寫質量和減少書寫時間的雙重目的指導科室制定專科特色的質量監(jiān)測指標，提升?？谱o理水平,,加強護士專業(yè)理論知識和臨床實踐技能的培訓，全面提高護士理論、操作水平及應急能力。進一步完善崗位管理及績效考核評價體系。崗位管理是每個醫(yī)院難點，如何做好崗位管理，體現(xiàn)能及對應是護理管理者關注問題。某病房檢查當天為2個N0級護士上晚夜班，存在安全隱患，建議新老搭配；,,護理人員不但要關注本?？谱o理問題，還要關注合并其它疾病的護理問題，如曾做心臟支架手術。應知應會、技能操作等內容隨機抽的話，效果就會不一樣，因此這些內容平時要有積累，平時有計劃、系統(tǒng)培訓。,各專科護理質量監(jiān)測指標應體現(xiàn)專科性、如將新生兒窒息/誤吸列入危重病人監(jiān)測指標護理質量監(jiān)測指標既要有共性的，更要有?？频母鲗？谱o理質量監(jiān)測指標的確定如新生兒窒息,思考,思考,,,,,,,,,,,,,,,,上報途徑,全院整合,現(xiàn)場演示,全體醫(yī)護人員熟悉,護理不良事件上報問題,展望,逐步構建獨立的國際化第三方評審機構,建立評價結果公布制度,繼續(xù)探索以病人為中心的評審體系,建立專業(yè)化的醫(yī)院評審員制度,,謝謝,
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上傳時間：2024-01-05
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