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簡介：梁志剛首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院2015728,,新型態(tài)下的醫(yī)院信息化建設,建院1958年性質市屬公立綜合醫(yī)院級別三級甲等特色神經科學老年醫(yī)學新中國神經病學的初創(chuàng)基地之一,醫(yī)院概況,,,醫(yī)院占地面積36萬平方米總建筑面積80萬平方米實際開放床位1147張年門急診量2732萬人次年出院人數44萬人次平均住院日862天,醫(yī)院概況,學科特色突出，已成立10多個技術領先、手段先進、特色突出的診療中心,國家臨床重點專科神經內科、神經外科、老年醫(yī)學科特色診療中心北京市神經疾病醫(yī)療中心北京市神經內科會診中心北京功能神經外科研究所北京市腦血管病中心北京市血管超聲診斷中心北京市癲癇診療中心北京市老年病醫(yī)療研究中心北京市老年保健及疾病防治中心,互聯(lián)網打造行業(yè)新生態(tài),6,2015年，在第十二屆全國人民代表大會第三次會議上，李克強總理在政府工作報告中提出，“制定‘互聯(lián)網’行動計劃，推動移動互聯(lián)網、云計算、大數據、物聯(lián)網等與現代制造業(yè)結合，促進電子商務、工業(yè)互聯(lián)網和互聯(lián)網金融健康發(fā)展，引導互聯(lián)網企業(yè)拓展國際市場?！?8,MPOWER合作造福帕金森病人,首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院與牛津大學以及美國ROCHESTER大學、加州大學等合作，共同參與開發(fā)的依托蘋果手機和IWATCH平臺的用于帕金森病人管理的APP和可穿戴設備，在2015年蘋果公司春季發(fā)布會上正式亮相。它可以動態(tài)監(jiān)測追蹤病人震顫，步態(tài)，動作快慢，發(fā)聲變化以和基本生命體征以及生活相關信息。它可以由病人自己監(jiān)測病情變化，也可由醫(yī)生參與用于分析這些信息指征與疾病發(fā)展或對藥物治療反應的關系。,,9,移動醫(yī)療讓醫(yī)療服務隨手可得,移動醫(yī)療從本質上來說是一種服務，是互聯(lián)網醫(yī)療的新型服務模式，其所要服務的對象是醫(yī)患雙方，協(xié)助醫(yī)院改善提高患者的就醫(yī)體驗，而且會更高效地引導人們養(yǎng)成良好的生活習慣，變治病為防病。,以提升“醫(yī)療質量”為目的,以實現“信息系統(tǒng)”為手段,支持“醫(yī)院管理、頂層設計”,臨床信息系統(tǒng)集成，實現資源共享,規(guī)范業(yè)務流程,通過具體醫(yī)療數據反饋醫(yī)療質量，實現數據可查找可追溯,更好的管理思路與措施，為醫(yī)院管理提供決策支持,醫(yī)院信息化建設,臨床信息系統(tǒng)以安全與質量為核心實現閉環(huán)管理，做到全員可追蹤、全程可追溯、操作簡便易行、統(tǒng)計科學準確、可全面分析,從病人安全和保障醫(yī)療質量入手,醫(yī)療質量管理,17,增強醫(yī)患互動，和諧醫(yī)患關系,移動醫(yī)療系統(tǒng),移動醫(yī)療,遠程會診,服務醫(yī)改,大數據利用,衛(wèi)生信息平臺,展望,體會,互聯(lián)網＋不能替代醫(yī)療服務的本質內容過程管理、閉環(huán)管理診療服務、管理服務最終實現信息化全覆蓋、標準化規(guī)范化優(yōu)化再造醫(yī)療服務流程、提升服務質量、保障醫(yī)療安全,謝謝,

簡介：婦幼與老年保健中的全科醫(yī)學服務梅河口市中心醫(yī)院婦產一科崔淑萍主任醫(yī)師學習概要全科醫(yī)生的服務是以社區(qū)為基礎的。“社區(qū)”主要意味著有著類似文化、生活方式和健康需求的一群人。兒童、婦女和老年人因其特定的生理、心理和社會角色首當其沖地成為全科醫(yī)生服務的重點人群。全科醫(yī)生可以通過日常診療和重點人群健康管理的活動，將個體群體服務融為一體。提綱第一節(jié)全科醫(yī)學與重點人群保健第二節(jié)全科醫(yī)生的婦幼保健和計劃生育工作第三節(jié)全科醫(yī)療中的老年保健工作第一節(jié)全科醫(yī)學與重點人群保健一、社區(qū)衛(wèi)生服務中的重點人群二、全科醫(yī)生與重點人群保健社區(qū)衛(wèi)生服務中的重點人群重點人群是指具有特殊的生理、心理特點或處于一定的特殊環(huán)境中、容易受到各種有害因素的作用、患病率較高的人群，也稱特殊人群或脆弱人群。因為醫(yī)療預防工作的重點首先應放在這些弱勢人群上，故將其稱為“重點人群”?！攸c人群有不同的界定方法以性別界定以年齡界定以職業(yè)界定以患病人群界定以心態(tài)或社會情境界定重點人群的確定方法社區(qū)衛(wèi)生服務健康問題基層全體民眾重點人群中心目標服務對象生活社區(qū)功能社區(qū)全科醫(yī)生與重點人群保健全科醫(yī)生為社區(qū)衛(wèi)生服務的技術骨干1、要做好臨床醫(yī)療工作。2、需要特別重視本社區(qū)重點人群的重點衛(wèi)生需求，并據此隨時調整自已的工作計劃。3、在社區(qū)中，婦女、兒童、老年人是人數最多的特殊人群，也就是社區(qū)保健的重點服務對象，做好這部分人群的社區(qū)保健工作有利于提高整個社區(qū)人群的健康水平。4、發(fā)掘其他人群的重點問題。全科醫(yī)生重點人群保健策略1、個體－群體結合2、完善現行保健工作3、強化社區(qū)參與4、建設合作團隊第二節(jié)全科醫(yī)生的婦幼保健和計劃生育工作一、婦女的社區(qū)保健二、兒童的社區(qū)保健三、婦女的生育期保健與計劃生育婦幼保健工作的重要性婦女和兒童人數眾多，約占總人口的23，并且分布在每個家庭。做好這部分人群的保健工作，關系到人口的大多數，關系到每個家庭的健康和幸福。重視婦幼保健的必要理由①兒童是國家和民族的未來；②婦女及兒童占人民的大多數；③婦女和兒童特別容易患?。虎艽蟛糠帜赣H和兒童及因懷孕所引起的疾病是可以預防的；⑤相關生命損失所致的生理、心理和社會的不良形響可以避免；⑥婦女和兒童多是社會的弱者，如果沒有特殊的關照，他們的需要可能被忽略；⑦兒童和婦女死亡率高的地區(qū)都有某些心理、生理和經濟上相同的特性，有可行的防冶策略等。一婦女的社區(qū)保健婦女是指15歲以上的女性。婦女一生中要經歷青春期、孕產期、哺乳期和更年期，在這些時期，婦女全身各個系統(tǒng)、特別是內分泌系統(tǒng)的變化較大，容易發(fā)生感染性、損傷性疾病，對環(huán)境中的危害因素也比較敏感。1、婦女不同生理時期的主要健康問題1生理和心理變化極大的時期2暴露于與妊娠和分娩有關各種危險因素和疾病的時期青春期孕產期更年期1從生育功能旺盛走向衰退的過渡時期2分為絕經前期、絕經期以及絕經后期加強青春期生理、心理衛(wèi)生、性知識及健康行為的教育指導產時保健嚴格執(zhí)行接產操作常規(guī)高危妊娠專門登記和重點監(jiān)護，必要時轉上級產前檢查健全產前檢查制度，提高產前檢查質量孕產婦保健系統(tǒng)新生兒保健嚴密觀察，重點監(jiān)護，母乳喂養(yǎng)健康教育普及圍生期保健知識早孕保健做到早發(fā)現、早檢查、早確診產褥期保健防止產褥感染，開展產后訪視2、孕產婦保健系統(tǒng)管理產科醫(yī)院建立孕產婦死亡及圍生兒死亡評審制度※產前檢查產前檢查內容測血壓，體重，宮高，腹圍，聽胎心，胎心監(jiān)測，必要時彩超檢查。孕3個月內檢查一次；3個月后每4周檢查一次；7個月后每2周檢查一次；9個月后每1周檢查一次。孕13至14周測量NT值，篩查先天愚型。孕16至18周行唐氏篩查。孕5個月至7個月行2次四維彩超檢查。高危轉診腹痛、不規(guī)則宮縮陰道出血活動后心慌，氣急肝功能異常高血壓，水腫，蛋白尿轉產科醫(yī)院及相關門診新生兒常見異常情況表現特征提示疾病臍部紅腫，分泌物黃色臍部感染皮膚鞏膜黃染，2周不褪，逐漸加深病理性黃疸口腔黏膜或舌面上出現白色奶塊樣物鵝口瘡臀部皮膚發(fā)紅，重者表皮糜爛，滲出紅臀產褥期保健服務詢問產后康復及母乳喂養(yǎng)情況，有無不適觀察情緒，神態(tài)，面色身體檢查血壓，心肺，乳房，腹部傷口婦科會陰傷口，陰道分泌物，子宮恢復情況必要時作心理量表測評。對產后恢復欠佳，合并癥未改善者轉至上級醫(yī)院或?？漆t(yī)院產褥期常見的并發(fā)癥和合并癥表現特征提示的疾病產后10天內體溫兩次在38℃以上產褥病會陰傷口疼痛，有硬結會陰傷口輕度感染宮底有壓痛，惡露有臭味子宮內膜炎高熱寒戰(zhàn)下腹部明顯壓痛產褥感染一側下肢水腫下肢血栓性靜脈炎乳腺有腫塊，發(fā)熱，疼痛乳腺炎陰道出血多，時間長晚期產后出血悲傷沮喪哭泣孤獨焦慮恐懼易怒自責產后抑郁癥產前保健新模式分類表發(fā)現問題建卡孕婦初查特殊照顧在門診或它處增加評估隨訪基本的產前保健雙向轉診有無孕產期保健中社區(qū)衛(wèi)生服務機構應該并可能承擔的任務是孕早、中期與產后保健基本服務和及早發(fā)現有健康問題的孕產婦。3婦女社區(qū)保建措施建立和健全社區(qū)婦幼保健網開展社區(qū)調查提供社區(qū)婦女保健服務建立非政府支持組織在全科診療中注重婦女建康二、兒童的社區(qū)保健兒童是指0～14歲或0～12歲〕的人群，從胎兒、嬰兒、幼兒、學齡前兒童發(fā)展到學齡兒童，形體上、生理上和心理上不斷發(fā)生變化，是一生中生長發(fā)育最快的階段，也是奠定身心健康的基礎階段。兒童成為社區(qū)重點人群的原因兒童的免疫功能尚不健全缺乏獨立生活和保護自己的能力1、兒童期的主要健康問題學齡期胎兒期嬰兒期幼兒期學齡前期兒童兒童期主要健康問題兒童各年齡期保健要點胎兒期嬰兒期學齡前期胎兒期保健以孕母保健為重點。出生1周歲合理喂養(yǎng)，及時處理產傷、窒息和感染、促進感知覺、預防接種、預防常見病。滿3周歲67周歲為兒童安排平衡膳食、促進思維發(fā)展、入學前準備、定期檢查兒童的視、聽力和牙齒滿1周歲3周歲合理安排膳食、培養(yǎng)良好生活習慣、促進動作和語言發(fā)展、預防接種、常見病防治、預防意外事故67周歲1213歲安排規(guī)律生活、保證營養(yǎng)、正確處理心理衛(wèi)生問題、開展體育鍛煉、預防疾病和意外事故。服務對象主要是7歲以內的兒童、重點是新生兒和3歲以下嬰幼兒2、兒童保健系統(tǒng)管理新生兒期保健嬰兒期保健幼兒期保健學齡前期保健保健系統(tǒng)管理措施（1）建立兒童保健系統(tǒng)管理的保健卡（冊）（2）開展新生兒訪視（3）定期健康體檢（4）生長發(fā)育監(jiān)測（5）體弱兒的管理（6）健康教育※1、建立兒童保健系統(tǒng)管理的保健卡（冊）嬰兒出生后即建立系統(tǒng)保健卡冊，做到一人一卡冊，并交由承擔系統(tǒng)保健的機構管理。建立兒童保健系統(tǒng)管理的保健卡（冊）新生兒訪視2、開展新生兒訪視嬰兒出生返家后，由婦幼保健人員到產婦家中隨訪，作好記錄，填寫系統(tǒng)保健卡冊。在新生兒期要求訪3～4次，對體弱兒應酌情增加隨訪次數，并專案管理。訪視內容了解和觀查一般情況；進行全身檢查；指導合理喂養(yǎng)和護理。定期健康體檢3、定期健康體檢重點是3歲以下嬰幼兒進行定期的健康體檢。時間為L歲以內每季度三次，1～2歲每半年1次，3～6歲每年L次，體檢時填寫保健冊。體弱兒應專案管理。生長發(fā)育監(jiān)測4、生長發(fā)育監(jiān)測小兒生長發(fā)育監(jiān)測圖連續(xù)測量小兒體重，繪出體重曲線，動態(tài)觀察嬰幼兒生長發(fā)育趨勢。1歲以內監(jiān)測體重5次，12歲測3次，23歲測2次。近年來各地興起對02歲兒童心理行為能力發(fā)育的評價和干預項目。體弱兒管理5、體弱兒管理對體弱兒采取針對性惜施，定期訪視，指導家長正確護理喂養(yǎng)，注意保暖，防治感染等。督促患兒就醫(yī)、建立專案病歷，制訂治療方案，定期復診治療。待恢復正常情況和疾病治愈后，轉人健康兒童系統(tǒng)管理。體弱兒管理體弱兒管理佝僂病活動期早產、低體重兒、弱智兒先天性心臟病、先天畸形、遺傳代謝性疾病Ⅱ度以上營養(yǎng)不良缺鐵性貧血中度以上反復感染健康教育6、健康教育利用各種媒介大力宣傳兒童保健知識和兒童優(yōu)教知識提高廣大群眾的保健意識，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣適時利用醫(yī)療保健服務，促進兒童健康成長。3、全科診療中的兒童保健兒科疾患診療主動發(fā)現個案針對性的預防保健全科醫(yī)生要熟練掌握各類常見兒科疾患的診治，兒科急診急救知識技能的運用。熟悉社區(qū)家庭情況是全科醫(yī)生預防兒科疾病、提供兒童保健的優(yōu)勢。如在診療中發(fā)理患病兒童家庭中“真正的病因”，或從兒童生理疾患的表象中覺察背后的精神心理杜會問題，包括父母失和、虐待兒童“留守兒童孤獨”問題等。三、婦女的生育期保健與計劃生育婦女的生育期一般可持續(xù)30年左右少生優(yōu)生是現代社會趨向，也是基本國策生育期絕大部分處于節(jié)育期國際社會提出“生殖健康”概念（一）節(jié)育期保健內容節(jié)育方法的咨詢、指導與服務健康教育節(jié)育期保健系統(tǒng)管理（二）女性常用節(jié)育方法的適應癥1、宮內節(jié)育器（IUD）適應癥要求放置IUD而無禁忌癥的育齡婦女禁忌癥月經過多、過頻或不規(guī)則陰道流血；生殖道炎癥；生殖器官腫瘤或畸形；宮頸口過松；重度陳舊性宮頸裂傷及子宮脫垂；貧血及嚴重全身性疾患。2、甾體激素避孕藥適應癥育齡健康婦女禁忌癥嚴重心血管疾病；血液病及血栓性疾??；急慢性肝炎、腎炎；內分泌疾病；子宮、乳房腫塊或惡性腫瘤；哺乳期或產后半年以內等3、緊急避孕法如有以下情況，隨時就診月經延遲有妊娠可能持續(xù)少量出血、嚴重出血或月經異常術后急性腹痛、發(fā)燒尾絲變長或尾絲脫落宮內節(jié)育器計劃生育指導僅適用于無保護性交后的婦女，當未及時采用任何避孕措施，避孕套滑脫、破裂或被強暴后，可采用此法。此法不宜作為長期避孕方法。緊急避孕方法激素類藥物宮內節(jié)育器計劃生育指導（三）避孕失敗的補救1、人工流產2、藥物抗早孕3、中期引產（四）女性絕育術適應癥自愿接受絕育且無禁忌癥者禁忌癥各種疾病的急性期；全身情況不良不能勝任手術者；腹部皮膚感染或患急慢性盆腔炎；患嚴重的神經官能癥；24小時內兩次體溫在375℃以上者。方法腹部小切口輸卵管結扎術腹腔鏡輸卵管上夾或套扎術新婚期避孕措施婚后短期避孕可口服短效避孕藥、外用殺精劑、陰道避孕藥環(huán)、陰道隔膜等?；楹筝^長時間避孕短效避孕藥或安全套等外用避孕藥具。再婚后不準備生育或婚后要求長時間避孕者可選用宮內節(jié)育器?；冀K生不宜生育的夫婦，最好采取絕育措施。（五）不同時期避孕方法的選擇計劃生育指導育齡期避孕措施產后、哺乳期婦女可選擇IUD，可于分娩后立即放置或產后42天放置；單純孕激素長效避孕針、皮下埋植劑；哺乳避孕或自然避孕法；屏障避孕法或外用殺精劑。不宜使用復方口服避孕制劑。生育后階段IUD；皮下埋植劑；長短效避孕藥；屏障避孕法或外用殺精劑等。大于35歲的吸煙婦女，不宜選用口服避孕藥避孕。確定無生育要求的育齡期婦女，也可選擇絕育方法。計劃生育指導更年期避孕措施在確定絕經前均應有避孕措施。功能性子宮出血、月經量過多、或有更年期癥狀又需要避孕的婦女，選擇口服避孕藥性激素治療同時應有其他避孕措施確定絕經1年內，取出宮內節(jié)育器計劃生育指導影響緊急避孕效果的因素性交后越早使用效果越好；服用緊急避孕藥后再次發(fā)生無防護性交可能會增加避孕失敗率。緊急避孕注意事項服藥后若全部吐出應補服1片月經延遲一周，應檢查是否妊娠月經來潮后隨診，選擇適宜的避孕措施計劃生育指導第三節(jié)全科醫(yī)療中的老年保健工作一、老年人的社區(qū)保健二、老年人生理和心理特征及主要健康問題三、老年人社區(qū)保健的主要措施四、全科醫(yī)療服務中的老年保健管理一、老年人的社區(qū)保健老年階段是人生的最后階段。關于老年人的標準，目前世界上尚不統(tǒng)一。我國采用以60歲作為老年人的起始年齡界限，其中69歲以下者為低齡老人；70～79歲者為中齡老人；80歲及以上者為高齡老人。老年人的健康問題社會發(fā)展影響自身痛苦與不便關注老年人健康的重要性家庭的影響關注老年人健康的重要性我國人口老齡化增長趨勢較快，2000年我國60歲以上老年人口已達到13億，超過總人口的10％；據估計，2030年老年人將達到總人口的2O。關注老人，刻不容緩。二、老年人生理和心理特征及主要健康問題1老年人生理功能的衰退表現為體液外形改變；器官功能下降，機體調節(jié)控制作用降低。主要表理為全身各系統(tǒng)如皮膚感官、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、免痊系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等全面生理性老化，人體免疫功能逐漸下降。老年人患病率以及疾病的嚴重程度也日益增高2老年人心理精神的特征老年人可能由于家庭及社會環(huán)境的變遷等因素影響，會表現出一些不同性質的精神行為障礙。如孤獨、多疑，自卑、抑郁以及情緒不穩(wěn)、脾氣暴躁等。隨著高齡的出現，表現為記憶力減退，注意力、判斷力、計算力等都有所下降，定向力發(fā)生障礙，人格喪失和異常行為等，還有一部分發(fā)展為老年性癡呆。3老年人主要健康問題及其評價老年人健康問題的內容包括常見慢性病及其急性合并癥，涉及全身各個系統(tǒng)。慢性問題如骨關節(jié)病變、高血壓、心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性肝病與肝硬化等，精神疾病如抑郁癥與癡呆、皮膚炎癥，以及各種功能障礙。急性問題如腦卒中、急性心肌梗死、流感、肺炎、傷害與意外事故、腹瀉等。在全科醫(yī)生的一般診療中，對老年人進行最基本的ADLIADL以及認知功能方面的評估。三、老年人社區(qū)保健的主要措施1建立和健全老年社區(qū)保健網2建立健全老年人健康檔案3開展社區(qū)老年人的系統(tǒng)管理工作4建立社區(qū)非政府支持組織健康檔案信息化熱線電話咨詢上門指導※四、全科醫(yī)療服務中的老年保健管理1健康教育通過健康教育，使老年人自己能制定合理的生活方式，如保持適量的活動等。2健康檢查老年人要定期作身體檢查，每年至少一次，及早發(fā)現問題。3日常活動管理全科醫(yī)生應對老年人的日常生活給予必要的指導。健康宣教義診咨詢（1）飲食（2）排便（3）排尿（4）體重控制日常活動管理作業(yè)題1、試述自我保健組織和管理的基本方法有哪些2、通過全科醫(yī)學概論的學習，你認為應如何做好社區(qū)工作感謝您的聆聽謝謝

簡介：老年循環(huán)系統(tǒng)疾病第一節(jié)老年人循環(huán)系統(tǒng)的病理生理變化心臟解剖學特征心肌左室后壁及室間隔厚度增加心肌細胞老化。表現為脂褐素沉著心肌間質易發(fā)生結締組織增生，脂肪浸潤及淀粉樣變病理生理變化循環(huán)系統(tǒng)解剖學特征心包、心內膜及心瓣膜的變化心內膜下脂肪沉著增加心包增厚僵硬心內膜進行性增厚鈣化心臟傳導系統(tǒng)變化細胞成分減少脂肪浸潤及纖維組織增生（40歲前竇房結起搏細胞占70，70歲后減至1030，是老年人發(fā)生病態(tài)竇房結綜合癥等的重要原因）房室結老化和房室瓣環(huán)鈣化易引起傳導阻滯。血管解剖學變化主動脈周徑隨增齡而增大主動脈彈性及伸展性隨增齡而降低管壁增厚伴延長屈曲下垂主動脈中層細胞數減少，平滑肌變性間質中基質樣沉著物增加硬化的血管內壁所承受的負荷增加循環(huán)系統(tǒng)解剖學特征動脈老化的解剖學特點循環(huán)系統(tǒng)解剖學特征靜脈系統(tǒng)的變化靜脈內膜增厚，彈性減退，管腔增大。大動脈阻力增高，靜脈壓降低，引起左室代償性肥大。同時由于靜脈瓣萎縮而易引起靜脈曲張血管解剖學變化單位面積有功能的毛細血管數目逐漸減少。部分毛細血管完全閉塞，可出現毛細血管袢區(qū)消失或禿發(fā)區(qū)。由于毛細血管的彈性減退，脆性增加，通透性降低，代謝率降低，可導致血流緩慢、組織供氧不足循環(huán)系統(tǒng)解剖學特征毛細血管的變化血管解剖學變化循環(huán)系統(tǒng)的生理變化1、心臟順應性降低2、心肌收縮功能降低3、心輸出量的變化4、心瓣膜功能改變5、竇房結功能減退心臟老化的生理改變老年人血管生理變化血壓及其調節(jié)的變化中心靜脈壓調節(jié)的變化冠狀動脈循環(huán)的生理特點循環(huán)系統(tǒng)的生理變化老年人的血壓變化靜息狀態(tài)下，血壓隨增齡有升高的趨勢，尤其是收縮壓。多數人動脈僵硬度隨增齡而增加。表現為單純收縮期高血壓，脈壓增大。1、血壓及其調節(jié)的變化老年人血壓調節(jié)的神經內分泌功能變化A壓力敏感性降低，易發(fā)生直立性低血壓。B腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的活性降低C循環(huán)中血管升壓素水平升高D心房鈉尿肽水平增高老年人血管生理變化2、中心靜脈壓調節(jié)的變化中心靜脈壓的穩(wěn)定需要靜脈系統(tǒng)對血容量和血流的分布做出及時的代償性調整。隨增齡靜脈壓調節(jié)功能減退，因此老年人易發(fā)生直立性低血壓老年人在脫水、血容量丟失或感染情況下可導致心輸出量急劇降低老年人血管生理變化老年人血管生理變化正常冠脈循環(huán)的特點左室射血期冠脈流量增加，等容舒張期明顯增加，舒張早期達高峰心內膜下心肌幾乎完全依賴于舒張期冠狀動脈灌注。3、冠狀動脈循環(huán)的生理特點冠脈循環(huán)的增齡性變化冠狀動脈流量減少冠狀動脈血流灌注速度減慢心肌內冠狀動脈血管床減少因此，當機體增加活動量時，在短期內心肌耗氧量顯著增加，就會產生明顯的心肌缺血老年人血管生理變化第二節(jié)老年人心力衰竭老年人心力衰竭老年人心力衰竭年齡每增加10歲，心衰的發(fā)生率就升高兩倍。心力衰竭是老年人死亡的主要原因之一定義心力衰竭是一種由各種心臟疾病導致心功能不全的復雜的臨床綜合征。概況發(fā)生機制與病理生理心衰是由于任何原因的初始心肌損傷引起心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血功能低下。心衰的基本機制是心臟重塑（心臟肥大和擴張）。心衰是一種進行性病變，在發(fā)生過程中，有許多因素參與。神經內分泌的激活是十分重要的因素老年人心力衰竭發(fā)生機制明顯的心力衰竭心室重構及功能不全鈉潴留血管收縮神經體液系統(tǒng)惡性激活無癥狀性左心室功能不全心臟重構心肌損傷老年人心力衰竭心力衰竭的進程老年人心力衰竭病理生理特點心輸出量明顯減低較易發(fā)生低氧血癥對負荷的心率反應低下病因與誘因病因老年人心衰以冠心病、高血壓病、心瓣膜病、糖尿病性心肌病、貧血性心肌病、肺心病為常見病因。老年人中，兩種或兩種以上心臟病并存較多見。冠狀動脈疾病心室負荷過重心肌疾病機械性舒張受限性疾病高心輸出量性心衰老年人心力衰竭老年患者心衰常多病因共存。多因素的組合對心臟的影響更大，使病情發(fā)展更迅速、癥狀不明顯，病程更短，更復雜。如高心病合并肺心病高心病合并冠心病高心病合并貧血（惡性腫瘤）誘因1、感染尤其是呼吸道感染2、心肌缺血由于冠脈儲備功能下降，易發(fā)生心肌收縮力下降3、心律失常尤其是快速心律失常4、藥物影響如負性肌力藥物、引起水鈉潴留的藥物老年人心力衰竭臨床表現1、無癥狀老年人即使處于中度心衰也可完全無癥狀，一旦存在某些誘因，可發(fā)生重度心衰，危及生命。老年人心力衰竭2、常有的非特異性癥狀疲乏無力大汗淋漓慢性咳嗽胃腸道癥狀明顯味覺異常夜尿增多精神神經癥狀突出癥狀不典型心濁音界扣診常比實際小心尖搏動常受其他因素影響（胸廓、脊柱等）心率常表現為心律不快甚至心動過緩肺部啰音不一定是心衰的表現，應動態(tài)觀察水腫心衰時可首發(fā)于骶部而非下肢。但周圍性水腫不是老年人心衰的可靠體征體征老年人心力衰竭基本同成年人，但其特征常被并存疾病所掩蓋。易混淆。心律失常竇緩、房顫、傳導阻滯等。腎功能不全腎灌注不足引起尿少、氮質血癥水電解質及酸堿平衡失調并發(fā)癥老年人心力衰竭診斷與鑒別診斷主要指標次要指標夜間陣發(fā)性呼吸困難踝部水腫頸靜脈怒張夜間咳嗽肺部濕啰音勞力性呼吸困難急性肺水腫胸膜腔積液S3奔馬率肺活量較最大值降低13頸靜脈壓力＞16CMH2O心動過速（心率＞120MIN）循環(huán)時間＞25S主要或次要指標肝頸靜脈反流征治療后體重減輕＞45KG5天內診斷心力衰竭＝2個主要指標或1個主要指標＋2個次要指標老年人心力衰竭診斷近年來檢測血腦鈉肽對臨床診斷心力衰竭有一定的幫助。腦鈉肽是主要由心臟分泌的一種心臟神經激素，在心室充盈壓升高和心肌纖維受牽拉刺激時，心室表達分泌增加。一般認為腦鈉肽400PGML則高度提示心衰。介于兩者之間，可根據情況判斷。1、根據時間分類急性心力衰竭慢性心力衰竭老年人心力衰竭2、根據部位分類左心衰肺循環(huán)淤血右心衰體循環(huán)淤血全心衰3、根據功能障礙分類收縮功能障礙舒張功能障礙4、無癥狀的左室功能不全無典型心衰癥狀，但有左室功能障礙的證據（射血分數降低，第三心音、雜音，心臟增大和或肺淤血）分類夜間陣發(fā)性呼吸困難需與慢支、痰堵鑒別肺水腫與急性呼吸窘迫綜合征鑒別肺淤血與肺部感染鑒別鑒別診斷老年人心力衰竭（1）紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級心功能Ⅰ級心功能Ⅱ級心功能Ⅲ級心功能Ⅳ級2005年ACCAHA心衰新指南，根據心衰發(fā)展過程，從危險因素、易感人群，到難治性心衰，分成A、B、C、D4個分級標準A有危險因素，但無結構改變B有心臟結構改變，但無功能障礙C有結構改變，有過或仍存在功能障礙D頑固性心功能障礙心功能不全程度評估老年人心力衰竭（2）運動耐量測定多采用活動平板或踏車分級運動試驗。（3）六分鐘步行試驗六分鐘內若步行距離150M表明心衰程度嚴重；150－425M之間為中度心衰；426－550M為輕度心衰。老年人心力衰竭（4）神經內分泌因素神經內分泌激活與死亡率直接相關。去甲腎上腺素（NE）、血管緊張素ⅡANGⅡ、醛固酮ALD、N－心房鈉尿肽NTANP、腦鈉尿肽BNP、細胞因子等。其中，BNP100PGML可作為心功能異常或癥狀性心力衰竭的診斷依據治療心衰治療的模式轉變20世紀70年代前強心、利尿、限鹽、休息20世紀70年代后開始用血管擴張藥20世紀80年代后開始用ACEI，確立了心力衰竭治療的新里程碑，肯定了以ACEI加利尿藥，加或不加洋地黃為心衰的基本治療。20世紀90年代確立了Β受體阻斷藥在治療慢性收縮性心衰的地位。改善血液動力學生物學調整短期藥理學措施長期、修復性的策略老年人心力衰竭1）去除或減緩基礎病因冠脈缺血抗缺血藥物、冠脈重建、室壁瘤手術矯正瓣膜病瓣膜修補、換瓣其他控制高血壓、糾正貧血、抗甲抗治療老年人心力衰竭治療原則防治病因，去除誘因，逆轉心室重塑，最終達到降低死亡率和改善預后。2）去除誘發(fā)因素控制感染、抗心律失常，糾正貧血及電解質紊亂3改善生活方式飲食及液體攝入、休息與鍛煉1、利尿藥基本原則劑量適當小量開始，緩慢利尿保鉀排鉀利尿藥聯(lián)合應用監(jiān)測生化指標聯(lián)合用藥可與ACEI、Β受體阻斷藥、地高辛合用頑固性心力衰竭的治療靜脈用藥，聯(lián)合用藥，必要時用增加腎血流的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺老年人心力衰竭藥物治療血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）ACEI作為心力衰竭治療的基石適應癥和用藥原則（1）全部心力衰竭患者均需終生服用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（2）老年人應以最小劑量開始，逐步加大到最大耐受量或目標劑量。（3）應告知患者，癥狀改善常在給藥后2－3月才出現，即使癥狀無改善，也能防止疾病的進展。禁忌癥血管神經性水腫、無尿性腎衰竭、妊娠、雙側腎動脈狹窄、嚴重低血壓、難以忍受的干咳和高血鉀。老年人心力衰竭Β受體阻斷藥4）應在ACEI、利尿劑、洋地黃的基礎上加用5）目標劑量因人而異，應達最大耐受劑量，可長期維持。6）應告知患者，癥狀改善常在治療后2－3月才出現，不良反應發(fā)生在早期。7）用藥后應監(jiān)測血壓、心衰有無惡化、液體潴留情況、有無心動過緩或傳導阻滯，及時處理。老年人心力衰竭應用原則1）所有慢性心力衰竭，心功能Ⅱ、Ⅲ級，患者（LVEF45％），均應應用，除非有禁忌癥或不能耐受。心功能Ⅳ級患者，待病情穩(wěn)定后，在嚴密監(jiān)護下應用。2）不能應用于“搶救”急性心力衰竭患者。3）必須小劑量開始，每2－4周劑量加倍。老年人心力衰竭禁忌癥支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導阻滯、有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用。老年人應用Β受體阻斷藥尤需注意因腎上腺能受體功能降低，使Β受體敏感性也降低，藥物代謝及清除能力減弱。又因常同時存在其他疾病，應嚴密觀察，從小劑量開始，逐漸調整。洋地黃制劑老年人心力衰竭應用原則1）可應用于全部收縮性心力衰竭患者，及伴有快速房顫的患者。2）不主張早期應用，不用于NYHAⅠ級及單純舒張功能障礙性心衰。3）應與利尿劑、ACEI和Β受體阻斷藥聯(lián)用老年心衰患者易發(fā)生洋地黃中毒，中毒的癥狀與年輕人相似。老年人心力衰竭其他藥物血管緊張素受體阻斷藥（ARB）效應相當于ACEI，對不能耐受ACEI的患者可以應用?？陕?lián)合應用ARB和ACEI。鈣拮抗藥對心衰的治療無有效證據。血管擴張藥適用于NYHAⅢ、Ⅳ級的慢性收縮性心衰。不宜用于阻塞性瓣膜病及左室流出道梗阻的患者。環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應用僅適用于難治性心力衰竭的短期應用老年人心力衰竭心衰合并心房顫動的治療快速房顫時可誘發(fā)心衰。聯(lián)合應用洋地黃及Β受體阻斷藥，對近期出現的房顫可使用胺碘酮。心衰合并房顫需抗凝治療。朱洪才患者男性，56歲，主因“反復胸痛8年余，憋喘8天”入院。8年前無明顯原因出現胸痛、胸悶、無大汗，無惡心嘔吐，持續(xù)幾分鐘緩解，行心電圖檢查示房顫、STT改變。09年該癥狀再發(fā)行超聲提示擴心病，給予強心、利尿、擴血管治療。8天前患者感冒后憋喘加重，活動耐力下降，遂就診我科。張慶生患者男性，75歲，主因“間斷憋氣15年余，加重2天”入院，15年前患者無明顯原因出現憋喘、無胸痛及大漢，活動后明顯，夜間不能平臥，多次就診我院，診斷為“冠心病心衰”，2天前患者憋喘加重，夜間不能平臥，偶有咳嗽，無痰，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，遂就診我院。

簡介：老年醫(yī)學概論天津市第一中心醫(yī)院國際醫(yī)療中心王小飛第一節(jié)人口老齡化的現狀及發(fā)展趨勢人口老齡化社會人口從高出生率、高死亡率的年輕人群向低出生率、低死亡率的老年人群的轉化過程。WHO44歲以下青年人4559歲中年人6074歲年輕老人75歲以上老年人90歲以上長壽老人第一節(jié)人口老齡化的現狀及發(fā)展趨勢人口老齡化WHO國家或地區(qū)人口中≥60歲的人口達到總人口的10或≥65歲的人口達到總人口的7，該國家或地區(qū)即為老齡化國家或地區(qū)。第一節(jié)人口老齡化的現狀及發(fā)展趨勢世界人口老齡化的現狀及發(fā)展趨勢20世紀7080年代，西方發(fā)達國家2000年，全球2025年，發(fā)展中國家第一節(jié)人口老齡化的現狀及發(fā)展趨勢中國人口老齡化的現狀及發(fā)展趨勢2050年25第一節(jié)人口老齡化的現狀及發(fā)展趨勢中國人口老齡化的現狀及發(fā)展趨勢特點1人口老齡化來勢兇猛、進展迅速。2老年人口規(guī)模（絕對數）大。3地區(qū)、城鄉(xiāng)發(fā)展極不平衡。第二節(jié)老年學和老年醫(yī)學基本概念老年學（GERONTOLOGY）是研究人類衰老的一門綜合性、多學科的科學。包括老年生物學、老年醫(yī)學、老年社會學、老年心理學等。第二節(jié)老年學和老年醫(yī)學基本概念老年醫(yī)學（GERIATRICMEDICINE）老年學醫(yī)學老年基礎醫(yī)學老年臨床醫(yī)學老年流行病學老年預防醫(yī)學與老年保健第二節(jié)老年學和老年醫(yī)學基本概念時序年齡和生物年齡時序年齡實際年齡生物年齡生理年齡，取決于組織器官的結構與功能老化的程度，是反應器官功能狀況的一個指標。第二節(jié)老年學和老年醫(yī)學基本概念自然壽命、最高壽命、平均預期壽命自然壽命不受外界因素影響的條件下遺傳學意義上生物生存的最高年限。最高壽命同種生物的一個群體中最后一個或最后一批死亡的生存時間。平均預期壽命某一地區(qū)或國家總人口的平均生存年限。中國1949年前35歲左右1999年71歲第二節(jié)老年學和老年醫(yī)學基本概念自然壽命、最高壽命、平均預期壽命人類自然壽命BUFFON系數壽命生長期≈5070人類生長期25年、人類自然壽命為125175歲HAYFLICK極限體外培養(yǎng)細胞分裂生長在50次左右即終止。人類每次分裂周期為24年。影響人類壽命的因素遺傳因素（家族因素、性別因素、劣質遺傳因素）和后天因素（社會因素、營養(yǎng)因素、疾病因素、環(huán)境因素和體力活動）第二節(jié)老年學和老年醫(yī)學基本概念健康老年人身心健康WHO健康標準形體健康、功能正常、沒有疾病、心理健康、適應社會。1994年中華醫(yī)學會健康老年人標準（1）軀體健康形體健康（具有標準的體質指數、軀體無顯著的駝背或其他異常）、功能正常（有一定的體力和視聽能力、肢體活動及步態(tài)平穩(wěn)、心肺腦腎內分泌系統(tǒng)功能正常）、沒有疾?。ń浳锢怼⑸?、儀器檢查未發(fā)現病理性改變、沒有被確診的器質性疾?。?。第二節(jié)老年學和老年醫(yī)學基本概念健康老年人身心健康1994年中華醫(yī)學會健康老年人標準（2）心理健康有充分的安全感對自己有自知之明，能對自己的能力做恰如其分的評價生活目標切合實際，能現實地對待和處理周圍所發(fā)生的問題與周圍環(huán)境保持良好的接觸，并能經常保持興趣能保持自己人格的完整與和諧智力正常，具有良好的學習能力情緒豁達，控制適度能保持良好的人際關系，悅納他人，并取得集體悅納能在集體允許的范圍內作出適度個性發(fā)揮能在社會規(guī)范內，滿足個人恰如其分的要求，等10條標準。第二節(jié)老年學和老年醫(yī)學基本概念老年健康身心健康1994年中華醫(yī)學會健康老年人標準（3）社會健康及與社會及社會環(huán)境處于一種和諧一致的狀態(tài)。個人社會健康可以從10方面進行評估家庭教育社會文化群體關系社會風氣社會環(huán)境婚姻和家庭狀況處理人際關系的能力個人事業(yè)的成功對社會變遷的適應能力處理角色沖突和角色轉換的能力。第三節(jié)衰老及衰老機制衰老的定義衰老（SENESCENCESENILITYAGING）是指生物體整個生命周期中的一個隨時間進展而表現出的形態(tài)和功能不斷衰退、惡化直至死亡的過程。CUPID標準（1）累積性（CUMULATIVE）衰老是一個漫長的過程，是一些輕度或微量變化長期逐步累積的結果，并非一朝一夕所致。（2）普遍性（UNIVERSAL）衰老是多細胞生物普遍存在的，是同種生物在大致相同的時間范圍內都可表現出來的現象。（3）漸進性（PROGRESSIVE）衰老是一持續(xù)漸進的演變過程且逐步加重，一旦表現出來則不可逆轉。（4）內生性（INTRINSIC）衰老源于生物固有的特性（如遺傳），不是環(huán)境造成的，但受環(huán)境的影響。（5）危害性（RIOUS）衰老過程對生存不利，使機體功能下降乃至喪失，機體越來越容易感染疾病，終致死亡。第三節(jié)衰老及衰老機制衰老的機制1遺傳程序衰老學衰老如同生長、發(fā)育、成熟一樣，均由遺傳程序決定。“生物鐘”DNADNA如何控制衰老“衰老基因”的表達基因密碼受限重復基因消耗DNA修復功能下降DNA抑制因子表達基因突變。目前有與衰老有關的基因研究，長壽基因、抑癌基因、衰老相關基因；端粒與端粒酶與衰老關系的研究；DNA甲基化及線粒體DNA損傷與衰老關系的研究。第三節(jié)衰老及衰老機制衰老的機制2自由基學說自由基細胞代謝過程中不斷產生的，帶有一個以上不配對電子的原子、原子團或分子，主要有氧自由基、羥自由基、過氧自由基、氮氧自由基等。其氧化活性損害生物體的大分子或多種細胞成分，如蛋白質氧化、DNA突變甚至斷裂、脂質氧化、細胞膜起泡等。細胞凋亡（APOPTOSIS）造成組織器官細胞數量減少，引起組織器官出現衰老的病理改變。年齡↑→自由基數量↑→自由基清除↓→細胞凋亡↑→組織器官衰老↑第三節(jié)衰老及衰老機制衰老的機制3神經內分泌學說下丘腦垂體靶腺（腎上腺、甲狀腺、性腺等）年齡↑→下丘腦功能↓→促激素釋放激素↓→垂體、靶腺功能↓→衰老第三節(jié)衰老及衰老機制衰老的機制4免疫衰老學說衰老與機體免疫功能減退和自身免疫增強有關。第四節(jié)衰老的器官與生理功能變化生理性衰老隨著年齡的增長，人體各器官及組織逐漸發(fā)生形體、功能和代謝等一系列變化，出現退行性改變或功能衰退狀態(tài)。機體內環(huán)境穩(wěn)定機制減退衰老時，機體各器官系統(tǒng)，特別是神經內分泌系統(tǒng)功能衰退，穩(wěn)定機體內環(huán)境的能力下降，不能使機體許多生理、生化指標（如血壓、血脂、血糖、PH等）保持在相當恒定的水平。第四節(jié)衰老的器官與生理功能變化機體內環(huán)境穩(wěn)定機制減退1葡萄糖耐量減低年齡↑→基礎代謝率↓、胰腺Β細胞對對血糖增高的敏感性↓、胰島素受體↓肝臟攝取葡萄糖的能力↓→葡萄糖耐量↓→血糖↑、糖尿病2自主神經功能紊亂體溫調節(jié)能力↓→寒冷致凍傷血壓調節(jié)能力↓→血壓降低致腦缺血3血漿PH變化酸堿調節(jié)能力↓→酸堿平衡失調，代謝性酸中毒第四節(jié)衰老的器官與生理功能變化機體儲備功能減退衰老時各個系統(tǒng)臟器儲備能力下降，疾病易感性增高。比如心輸出量第四節(jié)衰老的器官與生理功能變化機體抵抗力減弱機體防疫、免疫功能↓→感染性疾病；自身穩(wěn)定、監(jiān)視功能↓→腫瘤第四節(jié)衰老的器官與生理功能變化機體活動及適應能力下降體力↓、反應遲鈍、運動的靈活性準確性↓→機體活動能力↓、心悸、氣促對外界和體內環(huán)境改變的適應能力↓→中暑、感冒第四節(jié)衰老的器官與生理功能變化老年人心理變化生理的變化→低級心理活動↓（感覺、運動等↓）生理的變化→高層心理活動可↑（語言思維、抽象概括等↑）（如果老年人善于用腦、勤于學習和思考）第五節(jié)老年病臨床特點臨床表現不典型老年人反應性↓→臨床表現不典型如嚴重感染只有低熱，甚至不發(fā)熱心肌梗死不痛膽石癥、闌尾炎疼痛很輕第五節(jié)老年病臨床特點多種疾病同時存在多種疾病累及多個臟器冠心病、高血壓、糖尿病、慢阻肺、前列腺增生癥等。同一臟器發(fā)生多種病變冠心病，高心病、肺心病、瓣膜病等。第五節(jié)老年病臨床特點易發(fā)生并發(fā)癥并發(fā)癥水、電解質紊亂，墜積性肺炎，血栓形成，肌肉萎縮，尿潴留，褥瘡，多臟器功能衰竭。第五節(jié)老年病臨床特點病程進展快一旦發(fā)生疾病，病情迅速進展、惡化。藥物不良反應及不良生活習慣影響病情比如可達龍→甲狀腺功能運動量↓→運動耐力↓病史采集困難老年人合理用藥天津市第一中心醫(yī)院國際醫(yī)療中心王小飛第一節(jié)概述合理用藥安全、有效、經濟、必需藥品繁多老年人的藥動學、藥效學、藥物不良反應和毒副作用不同于年輕人治療量和中毒量更加接近老年人通常需要同時服用多種藥物，藥物之間的互相作用復雜個體化用藥是關鍵第二節(jié)老年人生理特征的改變與合理用藥神經系統(tǒng)脂褐質、淀粉樣蛋白、絲織物等沉積在神經元內和神經元周圍→神經系統(tǒng)的功能減退直至喪失，出現對近期的記憶受損，甚至癡呆。用藥服藥差錯、神經系統(tǒng)毒性的藥物慎用。第二節(jié)老年人生理特征的改變與合理用藥心血管系統(tǒng)膠原和淀粉樣蛋白在心臟沉積→心血管硬化，心臟順應性下降，每搏輸出量下降，竇房結自律性下降，收縮力下降，壓力感受器敏感性下降造成體位性低血壓。用藥慎用降壓藥和利尿劑，注意輸液量。第二節(jié)老年人生理特征的改變與合理用藥腎臟腎血管硬化、腎萎縮，腎小球減少，腎小球慮過率下降。用藥腎排泄藥物應調整劑量、注意體液和電解質平衡。第二節(jié)老年人生理特征的改變與合理用藥消化系統(tǒng)胃粘膜萎縮、胃酸分泌減少、腸蠕動減慢→消化不良、便秘。肝組織重量減少，肝血流減少。用藥肝排泄的藥物應調整劑量。呼吸系統(tǒng)肺順應性下降，殘氣量增加，動脈血氧分壓降低，肺清除能力下降。第二節(jié)老年人生理特征的改變與合理用藥血液系統(tǒng)造血能力下降用藥慎用骨髓抑制藥免疫系統(tǒng)T細胞、B細胞數量、功能下降→免疫功能下降，抗病能力下降第二節(jié)老年人生理特征的改變與合理用藥內分泌系統(tǒng)甲狀腺功能易紊亂、腎上腺功能下降、卵巢功能下降其他老年人用藥小劑量開始，特別是多種藥物同時使用時。第三節(jié)老年人藥動學的改變與合理用藥老年人生理特征的改變→藥物在體內的吸收、分布、代謝和排泄的改變吸收1胃PH升高胃壁細胞功能降低、胃粘膜萎縮→胃酸分泌下降、PH升高→對藥物的解離和溶解有明顯的影響，影響藥物的吸收。2胃排空速度減慢排空速度減慢→藥物在胃腸內停留時間延長、藥物吸收增加。3胃腸道血流量減少胃腸道血流量減少→減少、延遲藥物的吸收。4胃腸道吸收面積和有吸收功能的細胞減少老年人小腸絨毛變厚、變鈍，粘膜吸收面積減少，有吸收功能的細胞減少→藥物吸收減少。第三節(jié)老年人藥動學的改變與合理用藥分布體液總量漸減（主要是細胞內液減少）、脂肪增加、血漿白蛋白減少→1脂溶性藥物分布在周圍脂肪內（周圍室），脂溶性藥物分布容積增大，在脂肪組織中蓄積，使其作用持久，故給藥時間間隔要長。2水溶性藥物集中于中央室，分布容積減少→血藥高峰濃度增加，適當減少劑量。3血漿白蛋白減少→藥物與白蛋白結合減少、游離藥物增多，血藥濃度增加，易中毒。特別是多種藥物同時服用時，競爭與白蛋白結合，游離型藥物增多，易中毒。第三節(jié)老年人藥動學的改變與合理用藥代謝藥物主要代謝的器官是肝臟。老年人肝臟重量減輕、血流量減少、功能性肝細胞減少、白蛋白與凝血因子生成減少、藥酶（細胞色素P450酶）活性降低。對經肝臟代謝而滅活或經肝臟活化而顯藥效的藥物影響大。注意老年人藥物代謝減慢、作用時間延長、毒副作用增加，要調整劑量。第三節(jié)老年人藥動學的改變與合理用藥排泄大多數藥物及其代謝產物的排泄主要經腎臟。腎小球的慮過、腎小管的分泌與重吸收功能均減低→以原型經腎臟排泄的藥物或腎毒性大的代謝產物排泄減少，藥物在體內蓄積，毒副作用增加。應注意調整劑量和給藥時間。第四節(jié)老年人藥效學的改變與合理用藥藥效學老年人的靶組織、靶器官、靶細胞對藥物的敏感性怎樣相同的血藥濃度下藥物效應如何老年人對中樞神經系統(tǒng)藥物的反應變化老年人對中樞神經抑制藥物的敏感性增高，如苯二氮卓類藥物（如地西泮）、嗎啡等。劑量減半。第四節(jié)老年人藥效學的改變與合理用藥老年人對心血管系統(tǒng)藥物反應的變化1洋地黃敏感性降低，毒性反應的敏感性增高，安全范圍變窄，更易中毒。14量。2Α受體阻滯劑→體位性低血壓3異丙腎上腺素、普萘洛爾、奎尼丁反應減低，應增加劑量；硝酸甘油反應增高，應減少劑量。第四節(jié)老年人藥效學的改變與合理用藥老年人對降糖藥和糖皮質激素類藥物的反應變化1胰島素和口服降糖藥→老年人低血糖，老年人中樞神經系統(tǒng)對低血糖非常敏感，可引起嚴重或永久的損害。2老年人糖皮質激素的不良反應率明顯增加→消化道潰瘍、出血、穿孔；骨質疏松等。第四節(jié)老年人藥效學的改變與合理用藥老年人對口服抗凝血藥的反應變化華法林的敏感性增強，要減量。其他略第五節(jié)老年人用藥的基本原則治療目的原則醫(yī)生嚴格區(qū)別生理改變引起的癥狀還是病理性改變所致的癥狀，確定是否藥物治療，明確用藥目的。選藥原則療效肯定、毒副作用少、不良反應輕能少則少療效協(xié)同、副反應拮抗第五節(jié)老年人用藥的基本原則經濟實用原則療效相同的情況下選擇價格較低者。劑量與劑型原則劑量應低于中、青年個體化最小劑量開始盡量避免大型片劑、膠囊服用緩釋劑、控釋劑時應慎重第五節(jié)老年人用藥的基本原則依從性原則老年人用藥依從性差，應簡化給藥方案，盡量減少用藥種類。藥物療效觀測原則老年人個體差異大，病情變化快，且老年人自己敏感性差，因此要求醫(yī)生和家屬應密切觀察老年病人服藥后的病情變化，出現異常及時處理。老年人用藥注意事項1診斷明確情況下選擇用藥。2用藥種類不宜過多。3最小的有效劑量。4肝腎功能不佳者要調整劑量，個體化給藥。5選用適宜的劑型。6及時調整劑量，更換藥物或停藥。7切忌濫用補藥。第六節(jié)藥物互相作用藥物之間存在物理化學作用、藥動學方面的相互作用、藥效學方面的相互作用。有益的相互作用藥效加強、不良反應減輕。不利的相互作用藥效減弱、不良反應加重。老年人應避免同時使用易產生不利相互作用的藥物。第六節(jié)藥物互相作用心血管系統(tǒng)藥物1奎尼丁與地高辛地高辛血藥濃度增高，地高辛劑量減半。2強心苷類與排鉀性利尿劑補鉀，低鉀時易發(fā)生洋地黃中毒。3口服抗凝藥與抗血小板藥出血風險增加，要減量。4地高辛與甲氧氯普胺（胃復安）胃復安加快腸蠕動，地高辛吸收減少，應增加地高辛劑量。5Β受體阻滯劑與巴比妥類藥物巴比妥加速Β受體阻滯劑的代謝，Β受體阻滯劑應加量。第六節(jié)藥物互相作用中樞神經系統(tǒng)藥物兩種以上中樞神經抑制藥合用可引起過度鎮(zhèn)靜、共濟失調，要減量。1丙戊酸與苯巴比妥苯巴比妥血藥濃度增加，應減量。2三環(huán)類抗抑郁藥與抗膽堿藥（如阿托品）抗膽堿藥作用增強，要減量。第六節(jié)藥物互相作用消炎止痛藥1糖皮質激素與苯巴比妥或苯妥英鈉加速激素清除，激素加量。2激素與阿士匹靈使阿士匹靈生物轉化加速，阿士匹靈加量。3麻黃堿與氫化可的松使氫化可的松清除增加，氫化可的松加量。第六節(jié)藥物互相作用利尿劑1噻嗪類利尿劑與其他排鉀藥物（腎上腺皮質激素、兩性霉素）→老年人低鉀血癥。2腎毒性藥物（四環(huán)素、氨基苷類、頭孢菌素）與利尿劑合用→腎毒性加重。3氨基苷類加重呋塞米對聽力和前庭功能的損害。第六節(jié)藥物互相作用其他1不宜與牛奶同服的藥物地高辛、四環(huán)素、含鐵藥物、左旋多巴、雄激素等。2不宜與酒同服的藥物氯丙嗪、苯巴比妥、地西泮；丙咪嗪、多賽平（抗抑郁藥）；甲硝唑、呋喃唑酮；胍乙啶、格列本脲、胰島素。第七節(jié)老年人應用藥物的不良反應發(fā)生不良反應的原因劑量過大、多種藥物合用、依從性差等。老年人常發(fā)生不良反應的藥物腎上腺皮質激素、非甾體抗炎藥、鈣通道阻滯劑、Β受體阻滯劑、降壓藥、地高辛、抗心律失常藥、利尿劑等。第八節(jié)開展臨床藥學服務促進老年人合理用藥臨床藥學服務包括1參與臨床藥物治療方案設計2治療藥物檢測（TDM）3臨床群體藥動學和生物利用度觀察與研究4臨床藥物效力動力學觀察與研究5藥學監(jiān)護6藥物不良反應檢測報告及其匯總7藥物互相作用及配伍研究8藥物信息評價9藥物咨詢服務10衛(wèi)生保健系統(tǒng)評價老年人血脂代謝異常天津市第一中心醫(yī)院國際醫(yī)療中心王小飛一、概述血脂載脂蛋白脂蛋白遺傳環(huán)境→血脂代謝高脂血癥→引起或加重動脈粥樣硬化（AS）老年人脂質轉運和代謝過程的某些環(huán)節(jié)的改變，加之老年人常有胰島素抵抗→LDLC↑HDLC↓→AS糾正血脂異?！乐?、延緩、終止、逆轉AS二、參與脂代謝的主要因素及生理特點1血脂血脂血漿中的脂質脂肪和類脂膽固醇和甘油三酯來源外源性食物中的脂類內源性肝臟合成二、參與脂代謝的主要因素及生理特點2脂蛋白APOPROTEINAPOLIPOPROTEIN脂質不溶于水，必須與APO結合成LIPOPROTEIN才能溶于血漿而轉運、代謝。低密度脂蛋白膽固醇結構模型二、參與脂代謝的主要因素及生理特點2脂蛋白（1）超速離心法HDL、LDL、IDL、VLDL、CM（2）電泳法Α脂蛋白、前Β脂蛋白、Β脂蛋白、CM（3）脂蛋白ALPA與纖溶酶原競爭纖維蛋白的結合位點，干擾了纖溶酶的溶栓活性。二、參與脂代謝的主要因素及生理特點3載脂蛋白APO4脂蛋白代謝酶脂蛋白脂酶（LPL）催化CM和VLDL中的甘油三酯（TG）水解產生甘油和游離脂肪酸，使大顆粒轉變?yōu)榉肿恿枯^小的殘粒。肝性脂酶（HTL）繼續(xù)將LPL催化后的小顆粒脂蛋白殘粒中的8090磷脂水解。卵磷脂膽固醇?；D移酶（LCAT）與新生的盤狀HDL結合，使其表面的游離膽固醇轉變?yōu)槟懝檀减ゲ⑥D移至顆粒中心，成為成熟的球狀HDL脂質轉運蛋白（LTP）促進脂蛋白間脂質的轉運。LTP1將HDL中的膽固醇酯與VLDL和LDL中的TG交換。二、參與脂代謝的主要因素及生理特點5脂蛋白受體膽固醇細胞血漿由細胞膜上的脂蛋白受體完成三、脂代謝（一）脂蛋白代謝脂蛋白的作用轉運脂質1外源性脂質轉運途徑（CM途徑）2內源性脂質轉運途徑（VLDL和LDL途徑）3膽固醇逆轉運途徑（HDL途徑）三、脂代謝（一）脂蛋白代謝1乳糜顆粒（CHYLOMICRONCM）食物中的脂肪在腸道消化水解，被小腸粘膜細胞吸收后再度合成甘油三酯、磷脂、膽固醇，并與APOA等結合形成CM，進入血液循環(huán)。脂蛋白脂酶（LPL）水解CM核心的甘油三酯，釋放出脂肪酸、甘油為各組織攝取利用，CM變小，退變成富含膽固醇酯的CM殘粒，被肝細胞攝取代謝。三、脂代謝（一）脂蛋白代謝2VERYLOWDENSITYLIPOPROTEINVLDL由肝臟合成。LPL水解VLDL中的甘油三酯，VLDL變小成為IDL，IDL中膽固醇和甘油三酯含量相當，IDL部分被肝臟攝取，未被肝臟攝取的IDL其甘油三酯進一步水解后變成LDL。三、脂代謝（一）脂蛋白代謝3LOWDENSITYLIPOPROTEINLDL由VLDL轉變而來。LDL與細胞表面的LDL受體結合，進入細胞內分解為氨基酸、游離膽固醇及脂肪酸。三、脂代謝（一）脂蛋白代謝4HIGHDENSITYLIPOPROTEINHDL新生盤狀HDL主要由肝臟產生。新生HDL進入血液，接收組織細胞表面的游離膽固醇，在血漿卵磷脂膽固醇酯酰基轉移酶（LCAT）的作用下，酯化為膽固醇酯并轉移進入HDL的核心，隨著顆粒中膽固醇含量增多，盤狀HDL膨脹為球狀成熟HDL，成熟HDL與肝細胞表面的HDL受體結合，被肝細胞攝取代謝，其中膽固醇合成膽汁酸或直接通過膽汁排出體外。HDL將膽固醇從肝外組織轉運到肝臟進行代謝的過程膽固醇的逆向轉運。三、脂代謝（一）脂蛋白代謝5脂蛋白ALPA成分與LDL相似。三、脂代謝（二）脂質代謝1膽固醇合成（1）外源性食物中的膽固醇被腸系膜吸收后在LCAT催化下與長鏈脂肪酸結合形成膽固醇酯，形成CM。（2）內源性在肝臟和小腸粘膜由乙酸在3羥基3甲基戊二酰輔酶A（HMGCOA）催化下合成膽固醇。轉歸（1）構成細胞膜，生成類固醇激素、維生素D等或儲存在組織中。（2）未被吸收的膽固醇，在小腸下段轉化為類固醇隨糞便排出或以膽酸形式經腸肝循環(huán)在吸收回肝臟。（3）被肝臟代謝。三、脂代謝（二）脂質代謝2甘油三酯合成（1）外源性食物中的甘油三酯被腸系膜吸收形成CM進入血液循環(huán)。（2）內源性在小腸和肝臟合成，以VLDL形式進入血液循環(huán)。轉歸甘油三酯在脂蛋白脂酶（LPL）作用下分解為游離脂肪酸，供肌肉細胞氧化或儲存在脂肪組織。三、脂代謝（二）脂質代謝3磷脂合成由肝及小腸粘膜合成。轉歸隨脂蛋白的解體而分解，構成生物膜，參與脂肪的吸收、轉運、儲存，維持CM結構的穩(wěn)定。4游離脂肪酸（FFA）合成由長鏈脂肪酸與白蛋白結合而成。甘油三酯分解時可提供大量FFA。轉歸供肌肉細胞利用，被肝臟攝取合成甘油三酯，形成VLDL或氧化為乙酰輔酶A。四、病因分類1原發(fā)性由于先天性遺傳基因缺欠或后天的飲食習慣、生活方式或其他自然因素引起的脂質代謝異常。2繼發(fā)性見于糖尿病、甲狀腺功能減退、腎病綜合癥、膽道梗阻、各種肝病、胰腺炎、痛風、酒精中毒、肥胖和營養(yǎng)過度、女性絕經期后雌激素分泌減少，女性避孕藥等。Β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、糖皮質激素對血脂有不利影響。老年人繼發(fā)性者較多。五、脂代謝異常致動脈粥樣硬化的機制1脂蛋白與動脈粥樣硬化（1）CM高CM血癥AS（2）VLDL多數學者認為VLDL與AS相關。（3）LDL最重要的致AS的脂蛋白。內皮損傷學說。（4）HDL抗AS（5）LPA致AS、使纖溶功能降低→血栓LDLC進入內膜與泡沫細胞形成斑塊是動脈粥樣硬化的始動環(huán)節(jié)RADERDJDAUGHERTYANATURE2008451718190413五、脂代謝異常致動脈粥樣硬化的機制2老年人脂質及脂蛋白代謝變化的特點血清脂質和脂蛋白水平隨年齡而增高。在6070歲時達高峰，80歲以后開始下降。老年人LPL活性↓、LDL受體數量↓、胰島素抵抗、脂肪組織增加。六、診斷和分型（一）、高脂血癥1脂代謝異常分類（1）起因分類原發(fā)性繼發(fā)性（2）表型分類高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合性高脂血癥低高密度脂蛋白血癥（3）基因分類家族性高膽固醇血癥家族性載脂蛋白B缺乏癥家族性混合性高脂血癥家族性異常Β脂蛋白血癥家族性高甘油三酯血癥多基因家族性高膽固醇血癥家族性高脂蛋白（A血癥六、診斷和分型（一）、高脂血癥2高脂血癥的診斷標準中國成人血脂異常防治指南美國ATPⅢ2013ACCAHA指南歐洲ESC血癥異常指南中國成人血脂異常防治指南2007年2010年解讀血脂達標（LDLCMMOLL）中國成人血脂異常防治指南解讀2010年10年心血管病死亡危險血脂異常危險分層方案（中國成人血脂異常防治指南解讀2010年）其他危險因素包括年齡（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、低HDLC、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級親屬，發(fā)病年齡＜50歲）中國人缺血性心血管?。↖CVD10發(fā)病危險評估表（中國成人血脂異常防治指南解讀2010年）一、評分性別、年齡、收縮壓、體重指數、總膽固醇、吸煙、糖尿病二、查表ESC血脂異常指南2011年2007年2011年DOCUMENTEDCVDBYINVASIVENONINVASIVETESTINGSUCHASCONARYANGIOGRAPHYNUCLEARIMAGINGSTRESSECHOCARDIOGRAPHYCAROTIDPLAQUEONULTRASOUNDPREVIOUSMYOCARDIALINFARCTIONMIACSCONARYREVULARIZATIONPERCUTANEOUSCONARYINTERVENTIONPCICONARYARTERYBYPASSGRAFTCABGOTHERARTERIALREVULARIZATIONPROCEDURESISCHAEMICSTROKEPADATPⅢ2004年2007年VERYHIGHRISKAMONGTHESEFACTSARETHEPRESENCEOFESTABLISHEDCVDPLUS1MULTIPLEMAJRISKFACTSESPECIALLYDIABETES2SEVEREPOLYCONTROLLEDRISKFACTSESPECIALLYCONTINUEDCIGARETTESMOKING3MULTIPLERISKFACTSOFTHEMETABOLICSYNDROMEESPECIALLYHIGHTRIGLYCERIDES200MGDLPLUSNONHDLC130MGDLWITHLOWHDLC40MGDL4ONTHEBASISOFPROVEITPATIENTSWITHACUTECONARYSYNDROMES2013ACCAHAGUIDELINEONTHETREATMENTOFBLOODCHOLESTEROLTOREDUCEATHEROSCLEROTICCARDIOVULARRISKINADULTS老年人心力衰竭天津市第一中心醫(yī)院國際醫(yī)療中心王小飛一、概述心力衰竭HEARTFAILURE是由各種不同病因的心臟病發(fā)展到一定程度時，心肌收縮功能和（或）舒張功能異

簡介：老年人睡眠障礙的特點與診治東南大學附屬南京同仁醫(yī)院神經內科馮艷蓉1睡眠結構正常睡眠周期分五個階段－非快動眼睡眠NREM（或稱慢波睡眠）淺睡眠，12期睡眠深睡眠，34期睡眠－快動眼睡眠REM（或稱快波睡眠）每個周期90110分鐘每晚有46個周期2睡眠各階段時間比例34NREM睡眠相深睡Δ波占20505自主神經功能不穩(wěn)定腦代謝與腦血流量增加大部分神經元活動增加除眼肌中耳肌其他肌張力極低各感覺功能顯著減退REM睡眠相特點REM睡眠期腦活動的EEG表現與清醒時相似6睡眠的生理心理功能促進腦功能發(fā)育鞏固記憶促進體力與精力的恢復促進生長，延緩衰老增強免疫功能保護中樞神經系統(tǒng)取決于睡眠結構的穩(wěn)定性與完整性7年齡影響睡眠年齡層睡眠時數新生兒14～18HR嬰兒12～14HR學齡前兒童10～12HR學齡兒童10HR成人7～9HR老年人6～8HR8睡眠一覺醒節(jié)律改變，常表現為早睡早醒和白天打瞌睡?？偹邥r間縮短。夜間的多導睡眠圖所記錄的深睡眠NREM睡眠3期和4期和REM睡眠，隨年齡增長而減少。老年人睡眠特點9睡眠障礙的分類原發(fā)性睡眠障礙睡眠障礙性呼吸SDB不寧腿綜合征RLS睡眠中周期性肢體運動PLMS）REM睡眠行為障礙RBD發(fā)作性睡病晝夜節(jié)律紊亂失眠ROEPKEANCOLIISRAELINDIANJMEDRES201013130231010SDB是一個譜系障礙良性打鼾～OSAS即便沒有呼吸暫停和通氣不足，打鼾有引起高血壓、缺血性心臟病、腦卒中等潛在危險性。一項隨訪研究顯示，打鼾并不是獨立的，而往往伴缺血性心臟病。SDB的嚴重程度與癡呆的嚴重度正相關；OSAS是腦卒中的獨立危險因素。許多腦卒中患者又易并發(fā)睡眠呼吸暫停綜合征。因此，兩者具有高度的相關性，并可相互影響，形成惡性循環(huán)。ROEPKEANCOLIISRAELINDIANJMEDRES2010131302310一、睡眠障礙性呼吸SDB11阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征OSAS2診斷金標準多導睡眠圖每夜呼吸暫停30次每次10S或呼吸暫停低通氣指數全夜睡眠期平均每H呼吸暫停低通氣總次數5次臨床表現12二、發(fā)作性睡病NARCOLEPSY與DQB1等位基因密切相關多見于1525歲發(fā)病率003016是日間出現不能克制的短暫睡眠發(fā)作概念發(fā)作性睡病四聯(lián)癥睡眠發(fā)作猝倒發(fā)作睡眠幻覺睡眠麻痹13臨床表現1發(fā)作性睡病四聯(lián)癥睡眠發(fā)作白天不能克制的睡意睡眠發(fā)作閱讀看電視騎車駕車聽課吃飯行走均可出現1030MIN小睡可緩解發(fā)作性睡病NARCOLEPSY14常因強烈情感刺激誘發(fā)軀體肌張力突然喪失意識清楚不影響呼吸發(fā)作持續(xù)數秒之后很快入睡恢復完全臨床表現1發(fā)作性睡病四聯(lián)癥猝倒發(fā)作發(fā)作性睡病NARCOLEPSY15發(fā)生于從覺醒向睡眠轉換入睡前幻覺睡眠向覺醒轉換醒后幻覺時生動的不愉快感覺體驗視、聽、觸或運動幻覺臨床表現睡眠幻覺1發(fā)作性睡病四聯(lián)癥發(fā)作性睡病NARCOLEPSY16從REM睡眠醒來時全身不能活動不能講話呼吸眼球運動正常持續(xù)數秒至數分鐘臨床表現睡眠麻痹1發(fā)作性睡病四聯(lián)癥發(fā)作性睡病NARCOLEPSY17睡眠潛伏期縮短10分鐘為正常REM睡眠增多（5次中出現2次或以上REM睡眠）睡眠結構破壞3多導睡眠圖多次小睡潛伏期試驗MSLT臨床表現發(fā)作性睡病NARCOLEPSY18中樞神經興奮劑苯丙胺哌醋甲酯苯異妥英三環(huán)類SSRI抗抑郁藥可控制猝倒發(fā)作睡眠麻痹睡前幻覺羥丁酸鈉，在美國已經批準用于治療發(fā)作性睡病，可減少猝倒發(fā)作的次數和提高白天的覺醒，是惟一一種對猝倒和嗜睡均有較強療效的藥物，但它的安全性和有效性還有待研究2應用中樞神經興奮劑等治療發(fā)作性睡病NARCOLEPSY19三、不寧腿綜合征RLS夜間睡眠時出現雙下肢極度不適感導致睡眠剝奪人群患病率125中老年多見概念20不寧腿綜合征RLS臨床表現夜間睡眠或安靜時雙大腿小腿難以名狀的不適感蟻走感蠕動感刺痛脹麻感不停地移動下肢輾轉反側下床不停走動捶打可緩解21不寧腿綜合征RLS臨床表現2影響睡眠入睡困難易醒早醒白天過度困倦記憶力下降精力不集中神經系統(tǒng)檢查無異常體征良性經過22不寧腿綜合征RLS治療巴氯芬BACLOFEN20MG美多芭MADOPAR625125MG睡前服試用卡馬西平丙戊酸鈉阿米替林在美國，FDA已批準普拉克索治療RLS首選苯二氮卓類氯硝西泮0520MG阿普唑侖10MG23四、周期性肢體運動PLMSPLMS的特征是發(fā)生在睡眠中的一串腿或趾抽動，引起2040S的短暫喚醒覺醒；PLMS的診斷依賴PSG。多導睡眠圖能記錄到受影響的肌肉突然暴發(fā)的規(guī)律性周期性的肌電活動；老年人的PLMS比年輕人相對常見，發(fā)生率約45（老）VS56（青）概念24RLS與PLMSRLS患者常常主訴失眠或腿部不適，但可隨運動而緩解PLMS患者可能知或不知道自己腿動，患者的床伴是首先知道其踢腿的人；RLS診斷主要靠病史，PLMS診斷主要靠PSG；70的RLS與PLMS共病，反之20PLMS與RLS共病對PLMS和或RLS患者，治療前要注意評估是否有貧血、尿毒癥和外周神經病、PD等鑒別25周期性肢體運動PLMS治療可選普拉克索或口服美多芭MADOPAR625125MG睡前服多巴胺受體激動劑26六、REM睡眠行為障礙RBDREM睡眠期肌肉弛緩消失時出現與夢境相關的暴力行為發(fā)作6070歲常見概念五、REM睡眠行為障礙RBD27REM睡眠行為障礙RBD1睡眠90MIN后常見每周1次或每晚數次在生動的暴力、被襲擊和逃跑夢境中可自傷或傷及同床者伴叫喊可詳細回憶噩夢情境2多導睡眠圖可見REM期肌張力增高REM睡眠密度數量增加NREM睡眠第34期比例增加臨床表現28REM睡眠行為障礙RBD氯硝西泮051MG睡前服90的患者有效。多巴胺激動劑普拉克索是目前首選藥物。采取保護措施預防損傷；避免使用誘發(fā)和加重RBD的藥物，如SSRI類抗抑郁藥物，無論使用何種藥物都要堅持長期治療。治療29六、失眠定義原因治療原則常用藥物30失眠的定義失眠通常指患者對睡眠時間和或質量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗。1睡眠潛伏期延長入睡時間超過30MIN2睡眠維持障礙夜間覺醒次數≥2次或凌晨早醒3睡眠質量下降睡眠淺、多夢4總睡眠時間縮短通常少于6H5日間殘留效應DIURNALRESIDUALEFFECTS次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。對PLMS和或RLS患者，治療前要注意評估是否有貧血、尿毒癥和外周神經病31失眠的分類根據病程分為1急性失眠病程小于4周2亞急性失眠病程大于4周小于6個月3慢性失眠病程大于6個月。32PHYSICALCAUSES軀體性原因PHYSIOLOGICALCAUSES生理性原因PSYCHOLOGICALCAUSES心理性原因PHARMACOLOGICALCAUSES藥物性原因PSYCHIATRICCAUSES精神性原因失眠的原因5P33伴隨失眠的常見疾病巴金森氏癥心肺功能不全前列腺增生或尿道括約肌松弛致夜尿增多抑郁或焦慮狀態(tài)慢性疼痛或不適其他睡眠障礙癡呆藥物酒精、咖啡因、抗帕金森藥物、P受體阻滯劑、組胺受體阻滯劑、皮質激素、干擾素、利尿劑、尼古丁、苯妥英鈉、選擇性5一HT再攝取抑制劑、茶堿和甲狀腺素等34原發(fā)性失眠的治療原則“按需治療”和“小劑量間斷用藥”應選擇非苯二氮卓類藥物作為一線藥物首選針對病因的治療和培養(yǎng)健康的睡眠習慣等非藥物治療手段必要時采取藥物治療。老年人應慎用苯二氮卓類藥物以防發(fā)生共濟失調、意識模糊、反常運動、幻覺、呼吸抑制以及肌肉無力從而導致外傷或其他意外。35“按需使用”鎮(zhèn)靜催眠藥物的具體策略預期入睡困難時于上床前15MIN服用根據夜間睡眠的需求于上床30MIN后仍不能入睡時或比通常起床時間早5H醒來無法再次入睡時服用根據白天活動的需求即當第2天白天有重要工作或事情時服用。應從小劑量開始，逐漸增加劑量。建議短期用藥，每周2或3天晚上使用。36臨床治療失眠的目標為1緩解癥狀縮短睡眠潛伏期減少夜間覺醒次數延長總睡眠時間2保持正常睡眠結構3恢復社會功能提高患者的生活質量。37（一）苯二氮卓類在20世紀60年代開始使用。主要特征有1非選擇性拮抗Γ氨基丁酸苯二氮卓GABABZDA復合受體具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥的三重作用2通過改變睡眠結構延長總睡眠時間縮短睡眠潛伏期3不良反應及并發(fā)癥較明確包括日間困倦、認知和精神運動損害、失眠反彈及戒斷綜合征4長期大量使用會產生耐受性和依賴性。38（二）非苯二氮卓類催眠藥物出現于20世紀80年代主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆等藥物其主要特征有1由于選擇性拮抗GABABZDA復合受體故僅有催眠而無鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用2不影響健康者的正常睡眠結構可改善患者的睡眠結構3治療劑量內唑吡坦和佐匹克隆一般不產生失眠反彈和戒斷綜合征。3940失眠的治療（1）藥物治療2不同失眠類型藥物選擇入睡困難選短半衰期唑吡坦三唑侖咪達唑侖扎來普隆佐匹克隆早醒抑郁癥多見治療原發(fā)病選長中半衰期地西洋艾司唑侖易醒上半夜選短半衰期咪達唑侖三唑侖阿普唑侖下半夜選中長半衰期艾司唑侖硝西泮4142（三）、褪黑素褪黑素參與調節(jié)睡眠覺醒周期可以改善時差癥狀和睡眠時相延遲綜合征DSPS不推薦作為催眠藥物來使用。RAMELTEON，作為一種褪黑素受體選擇性激動劑，已在美國被批準用于失眠的治療，結果顯示。該藥物能縮短入睡時間和增加總的睡眠時間且沒有明顯的副作用。43失眠藥物治療的換藥指征1推薦的治療劑量內無效2產生耐受性3不良反應嚴重4與治療其他疾病的藥物有相互作用5長期大量使用6個月6老年患者7高危人群有成癮史的患者。44將苯二氮卓類換為其他催眠藥物目前很多研究針對長期接受苯二氮卓類藥物治療的慢性失眠患者用非苯二氮卓類藥物唑吡坦和佐匹克隆等替代治療。換藥時苯二氮卓類藥物應逐漸減量同時非苯二氮卓類藥物開始使用并逐漸加量至治療劑量在2周左右完成換藥過程。45終止藥物治療的指征當患者感覺能夠自我控制睡眠時可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾病抑郁障礙或生活事件相關病因去除后也應考慮停藥。停藥應有步驟需要數周至數月時間。如在停藥過程中出現嚴重或持續(xù)的精神癥狀應對患者重新評估。常用的減量方法為逐步減少夜間用藥在持續(xù)治療停止后可間歇用藥一段時間。禁止突然終止藥物治療因為一旦突然停藥將發(fā)生失眠反彈。46小結查找失眠的原因了解PSG的診斷價值催眠藥物的應用47謝謝48

簡介：老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分法,附55例病例應用分析,,題目,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1并存癥多2病情發(fā)展快3并發(fā)癥發(fā)生率高,,老年患者的特點,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,矛盾,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,手術治療效果好與手術危險性高之間存在矛盾,,目的,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,探尋一種科學合理的量化評估系統(tǒng)，來評估老年創(chuàng)傷患者的身體狀況，以協(xié)助指導治療方案的選擇,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,回顧現有的主要相關評分方法,綜述,,ASA分級,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,將身體狀況分為5級1）正常健康的患者2）具有輕的系統(tǒng)性疾病3）具有嚴重的不能耐受的系統(tǒng)性疾病4）具有不能耐受且隨時威脅生命的系統(tǒng)性疾病5）無論手術與否，預計生存時間不超過24小時的瀕死患者,綜述,,術前全身健康狀況綜合評價,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,根據全身健康狀況（包括活動能力、生活自理能力和并存癥情況），將老年患者分為“高度危險組”、“中度危險組”和“相對安全組”三類,綜述,,高度危險組,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,高危組指存在三種或三種以上并存癥，伴有兩個或兩個以上臟器慢性功能不全，生活不能自理或臥床不起超過三周者,綜述,,中度危險組,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,中危組指有12種并存癥，伴一個器官慢性功能不全或2種器官的并存癥，均處于緩解期或功能代償期，生活能自理,綜述,,相對安全組,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,相對安全組指無并存癥或有一種并存癥，無器官功能不全，生活活動能力基本正常,綜述,,主要并存癥,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1）心血管系統(tǒng)疾病高血壓、冠心病或陳舊性心肌梗塞、心律失常、肺心病。2）呼吸系統(tǒng)疾病慢性呼吸系統(tǒng)感染、肺氣腫。3）腦血管病腦供血不足、腦卒中后遺癥、腦梗塞和癡呆。4）泌尿系統(tǒng)疾病慢性腎功能不全、前列腺增生、泌尿系感染、結石。5）糖尿病6）其它,綜述,,非量化性評估,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1）缺乏詳細全面的定義，不能準確的評估身體狀況、手術風險和預后2）常含有模糊的定義，對于同一患者，不同的使用者可得出不同的結果,綜述,,簡明損傷定級標準（AIS）,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,AIS以解剖部位為依據，將人體分為9個區(qū)域，將損傷按嚴重程度分為6級1為輕度、2為中度、3為較重度、4為嚴重、5為危重、6為最危重,綜述,,損傷嚴重度評分法（ISS）,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,將人體分為頭頸、面部、胸部、腹部、四肢和體表六個區(qū)域。在損傷最嚴重的3個分區(qū)中分別取一個最高AIS分值。ISS區(qū)域1最高AIS2區(qū)域2最高AIS2區(qū)域3最高AIS2,綜述,,損傷嚴重度評分法（ISS）,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,ISS分值范圍是175分一般認為ISS16分時為重傷；ISS20分時死亡率明顯升高；ISS50分時則存活可能性小,綜述,,ISS的不足,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1）不能反映分值相同但傷情不同的實際差異；2）不能反映同一區(qū)域僅一處傷與多處傷的區(qū)別；3）不能充分反映腦外傷的嚴重度及腹部多發(fā)臟器傷和多發(fā)骨折的傷情；4）不能反映患者的生理變化、健康狀況和年齡對病情的影響,綜述,,RISS和ICISS,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,算是ISS的改進版本，同樣是在AIS的基礎上，增加了計算的損傷區(qū)域使評估更加準確。但具有與ISS同樣的不足,綜述,,TRISS計量法,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,結合了反映生理指標的改良創(chuàng)傷評分（RTS）、反映解剖損傷嚴重度的ISS、創(chuàng)傷類型（鈍傷或穿透傷）及年齡（僅以55歲為界）四個因素，來預測患者的存活概率,綜述,,ASCOT計量法,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,CHAMPION于1990年，在TRISS法的基礎上，以AP計量法代替ISS，并進一步細分了年齡段，提出了ASCOT計量法,綜述,,急性生理和慢性健康狀況評估（APACHE）,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,APACHEII評分法包括兩部分1）APACHEII評分包括急性生理學評分、年齡評分和慢性健康狀況評分三部分。2）APACHEII方程INR/1R3517APACHEII評分01460603急診手術后入ICU主要疾病的分值,綜述,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,KNAUS將之用于5815例ICU患者，結果顯示隨分值增加，死亡率也增高，分值與死亡率呈正相關。其預測死亡率的正確率為86,APACHEII,綜述,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,與APACHEII相似，它也包括2部分1）APACHEIII評分包括急性生理、年齡和慢性健康狀況3部分2）APACHEIII方程INR/1R入ICU的主要疾病分值入ICU前接受治療位置的分值APACHEIII分值00537,綜述,APACHEIII,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,急性生理部分包括脈搏、平均血壓、體溫、呼吸、動脈氧分壓、血球壓積、血白細胞、血肌酐、24小時尿量、血尿素氮、血鈉、血白蛋白、血膽紅素、血糖、血PH值、動脈CO2分壓及神志共17項變量慢性健康狀況包括肝硬化、免疫抑制、白血病或多發(fā)骨髓瘤、轉移癌、淋巴瘤、肝衰竭、AIDS7種疾病,綜述,APACHEIII,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,應用范圍1）臨床研究應用；2）評估ICU結果；3）指導臨床決定,綜述,APACHEIII,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,應用時應注意1）急性生理指標取入ICU最初24小時內的最差值，未獲得的變量記0分；2）慢性健康狀況的7種疾病只對急診手術記分，且只記最高分；3）方程只能用于入ICU第一天，用于其他時間需調整,綜述,APACHEIII,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,APACHEIII評分法為評估ICU患者疾病嚴重程度及預測住院死亡率，提供了一個科學、客觀、及時、準確、可信的方法,綜述,APACHEIII,,綜述,總結,APACHEIII評分法具有基礎病例量大、較全面合理、應用簡單等優(yōu)點，而且評分包括生理指標、健康狀況和年齡符合評估老年創(chuàng)傷患者身體狀況的需要,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,APACHEIII評分法是否適用于老年創(chuàng)傷患者呢,APACHEIII,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,對我院創(chuàng)傷骨科93年1月至95年1月間收治的103例75歲以上老年患者應用APACHEIII評分分析，結果顯示隨著病情加重，APACHEIII分值明顯上升，評分值與病情嚴重程度和年齡呈正相關。這證明了APACHEIII評分對于老年創(chuàng)傷患者的有效性。,APACHEIII在老年創(chuàng)傷患者中的應用,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,應用中發(fā)現所有患者的慢性健康狀況分值均為0分，而且對患者有較大影響的心臟情況也沒有在評分法中體現,APACHEIII的不充分性,,我們嘗試在慢性健康狀況和心臟情況兩方面對APACHEIII評分法加以修改和補充，建立一種適用于老年創(chuàng)傷患者的評分方法。,建立新的評分方法,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,材料與方法,老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分法（HEOTP）,評分標準,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,慢性健康狀況呼吸道慢性疾病、高血壓病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病、腦血管病、激素使用史目前心臟情況心功能、心肌供血情況、心律失常、心臟結構異常,問卷調查表,評分標準,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,創(chuàng)傷骨科各級醫(yī)師25名、內科醫(yī)師20名、麻醉科醫(yī)師12名、泌尿外科醫(yī)師4名分成創(chuàng)傷骨科醫(yī)師組和內麻泌科醫(yī)師組,調查對象,評分標準,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1）要求被調查者認真填寫，使態(tài)度偏差降到最低；2）通過對數據求平均值的方法來減小個體差異；3）對于認識不足的項目要求不予填寫,減小評估偏差的措施,評分標準,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,T檢驗顯示兩組間無顯著性差異的項目分值100總體均值T檢驗顯示兩組間有顯著性差異的項目分值100內麻泌科均值,分值的確定,評分標準,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,對于心律失常中的室速、室早、房顫及II度以上房室傳導阻滯這四項，兩組之間存在顯著性差異（P005）,評分標準,結果,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,把APACHEIII評分法的急性生理和年齡評分部分與得出的慢性健康狀況和目前心臟情況兩部分評分標準結合起來形成老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分標準。,評分標準,老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分標準（HEOTP）,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,評分標準,討論,根據調查的結果，兩組數據在大部分項目上不存在顯著性差異，也就是兩組醫(yī)生對大部分項目的認識比較統(tǒng)一,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,這種新的評分方法能否準確地反映老年創(chuàng)傷患者的身體狀況以及如何根據評分值來協(xié)助選擇治療方案,HEOTP,評分標準,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,材料與方法,病例應用分析,病例分析,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,選擇我院創(chuàng)傷骨科1999年9月至2000年1月之間收治的55例年齡在60歲及以上的創(chuàng)傷患者，平均年齡為69歲（6091歲）。其中男性26人，女性29人手術治療患者45人，其中急診手術4人；非手術治療患者10人股骨頸骨折23人，股骨粗隆間骨折12人，股骨干及股骨髁骨折7人，小腿及踝關節(jié)骨折7人，上肢骨折6人，髕骨骨折3人，髖臼骨折1人，跟骨骨折1人,病例分析,患者的資料,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1）將患者分為手術治療組和非手術治療組2）前瞻性地應用APACHEII、APACHEIII和老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分法對兩組患者進行評分，并對兩組數據進行T檢驗來比較兩組評分值間是否存在顯著性差異3）再根據兩組患者評分值的分布情況，結合具體臨床資料，進行實際應用分析,病例分析,方法,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,應用老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分法手術治療組的評分為5002±3398（11178N45）非手術治療組為20540±9994（86352N10）T檢驗結果顯示兩組患者的分值間存在顯著性差異（P005）應用APACHEIII評分法手術治療組的評分為2893±734（1143N45）非手術治療組為3730±733（2948N10）兩組間存在顯著性差異（P001）,病例分析,評分結果,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,病例1316098男性，91歲，股骨頸骨折（右），合并有高血壓病、冠心病及心律失常。術前評估APACEHII評分為8分，APACHEIII評分為34分，老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分為178分。因患者及家屬強烈要求手術治療，于連續(xù)硬膜外麻醉下行人工股骨頭置換術，術中打入假體后復位時，患者突然出現心率下降、呼吸和血壓消失，搶救無效發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭而致死亡,病例分析,特殊病例報告,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,病例2315735男性，72歲，股骨干骨折（右）；股骨頸骨折（右），合并斜疝（右）及冠心病。術前監(jiān)護發(fā)現竇性心動過緩、頻發(fā)室性早搏和房性早搏。評估APACHEII評分為9分，APACHEIII評分為33分，HEOTP為156分。轉至內科治療，心律失常消失、病情平穩(wěn)。再次評估APACHEII評分為5分，APACHEIII為16分，HEOTP為47分。于全麻下行股骨干骨折切開復位鋼板螺釘內固定術和股骨頸骨折閉合復位空心釘內固定術。手術過程順利，術后患者恢復好,病例分析,特殊病例報告,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,病例3313654男性，64歲，股骨粗隆間骨折術后（右）。術前評估APACHEII評分為4分，APACHEIII評分為29分，HEOTP為29分?；颊哂谘橄滦兴鑳柔樔〕鲂g，手術過程順利。術后第6天，患者無明顯誘因出現胸悶、乏力、心前區(qū)疼痛持續(xù)不緩解等表現，心電圖示急性前間壁、高側壁心肌梗塞，并有頻發(fā)室早、短陣性室速等心律失常表現。再次評估APACHEII評分為3分，APACHEIII評分為13分，老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分為182分,病例分析,特殊病例報告,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,手術治療組中死亡1人，死亡率為222（病例1）；非手術治療組中無死亡患者，死亡率為0,病例分析,死亡率,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,討論,病例分析,病例應用分析,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,對于本文所選患者，骨科醫(yī)生根據患者的損傷嚴重程度及類型、平素健康狀況、實驗室檢查結果等各方面情況，再結合內科及麻醉科醫(yī)生的意見，對患者的手術耐受力做出經驗性評估，據此選擇手術治療或非手術治療,病例分析,治療方案的決定,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1）應用老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分，兩組間存在顯著性差異（P0001），手術組的評分顯著低于非手術組。這證明了該評分值的高低能反映患者手術耐受力的高低2）由病例1和病例2的分析可知,病例分析,HEOTP的有效性,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,病例1316098男性，91歲，股骨頸骨折（右），合并有高血壓病、冠心病及心律失常。術前評估APACEHII評分為8分，APACHEIII評分為34分，老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分為178分。因患者及家屬強烈要求手術治療，于連續(xù)硬膜外麻醉下行人工股骨頭置換術，術中打入假體后復位時，患者突然出現心率下降、呼吸和血壓消失，搶救無效發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭而致死亡,病例分析,特殊病例報告,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,病例2315735男性，72歲，股骨干骨折（右）；股骨頸骨折（右），合并斜疝（右）及冠心病。術前監(jiān)護發(fā)現竇性心動過緩、頻發(fā)室性早搏和房性早搏。評估APACHEII評分為9分，APACHEIII評分為33分，HEOTP為156分。轉至內科治療，心律失常消失、病情平穩(wěn)。再次評估APACHEII評分為5分，APACHEIII為16分，HEOTP為47分。于全麻下行股骨干骨折切開復位鋼板螺釘內固定術和股骨頸骨折閉合復位空心釘內固定術。手術過程順利，術后患者恢復好,病例分析,特殊病例報告,,HEOTPVSAPACHEIII,1）由分組評分比較顯示，手術組與治療組評分值之間的差異，應用老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分較應用APACHEIII更顯著2）由病例3可知HEOTP對APACHEIII的修改和補充使之更加全面而準確,病例分析,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,病例3313654男性，64歲，股骨粗隆間骨折術后（右）。術前評估APACHEII評分為4分，APACHEIII評分為29分，HEOTP為29分?；颊哂谘橄滦兴鑳柔樔〕鲂g，手術過程順利。術后第6天，患者無明顯誘因出現胸悶、乏力、心前區(qū)疼痛持續(xù)不緩解等表現，心電圖示急性前間壁、高側壁心肌梗塞，并有頻發(fā)室早、短陣性室速等心律失常表現。再次評估APACHEII評分為3分，APACHEIII評分為13分，老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分為182分,病例分析,特殊病例報告,,評分值的分布情況,1）手術治療組患者的分值大多分布在80分以下86,慢性健康狀況多為無特殊疾病或一種疾??；心臟情況多為無特殊異?；蛞环N較輕的異常表現（如心功能II級、竇性心動過緩）2）非手術治療組患者的分值大多分布于150分以上（70），多合并一種以上慢性健康狀況疾病，并多有三種及以上心臟異常表現3）兩組患者的分值在86分至132分之間存在交叉重疊。,病例分析,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,指導臨床治療的原則,依據損傷情況1）對不需要手術治療的患者采取保守治療2）對于需要擇期手術治療的患者HEOTP150，建議非手術3）對于需要行急診手術治療的患者，盡早手術,病例分析,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,總結,老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分法（HEOTP）適用于評估老年創(chuàng)傷患者的身體狀況及手術耐受力、衡量手術危險性。該評分法在慢性健康狀況和心臟情況兩方面對APACHEIII評分法的修改和補充是有益的，使評估更加全面而準確。但仍需要進一步檢驗和完善。,病例分析,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,2000531北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,謝謝,

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簡介：明代著名醫(yī)家龔廷賢，比較重視老年疾病的預防和治療。龔氏在其著作中雖未專門論及“老年醫(yī)學”一詞，但就其內容來看，既有闡述衰老機理的“衰老論”，又有臨床診治年老病證的驗案，還有豐富的養(yǎng)生防衰醫(yī)理及措施，在老年病的防治和養(yǎng)生保健方面留下了諸多寶貴的經驗，對后世老年醫(yī)學的發(fā)展產生了一定的影響。本文僅從文獻的角度來探討龔廷賢老年醫(yī)學學術思想的淵源、對衰老機理的認識、辨治老年病的特點、養(yǎng)生保健及其老年病學學術思想對后世的影響。龔氏在繼承前人學術思想和經驗的基礎上，結合自己的臨床實踐，對老年病的預防、診斷和治療進行深入的研究和臨床實踐。龔氏防治老年疾病重在脾腎，認為腎臟虛衰和脾胃虛損是老年病的病因病機之關鍵；臨床證治，主張預防為主，溫補脾腎，倡導藥食合療，內病外治；處方用藥慎用燥熱寒涼、善用血肉有情、平補之品、并創(chuàng)制了許多卻病延年、強身壯體的方藥，備受后世推崇在老年養(yǎng)生保健方面，他注重養(yǎng)生保健，提倡節(jié)欲保精，并將復雜的攝養(yǎng)方法總結為“六戒”、“二十良箴”，高度總結了明代以前中醫(yī)學在養(yǎng)生保健方面的經驗。龔廷賢老年醫(yī)學學術思想，對老年病的證治和養(yǎng)生學的發(fā)展均有一定貢獻。因此，對龔廷賢的老年醫(yī)學學術思想的研究，不僅有利于我們系統(tǒng)總結古代名醫(yī)學術思想，達到更好的繼承和創(chuàng)新，而且對現代老年病的認識和治療將會有深刻的啟迪。

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簡介：隨著我國人口的老齡化，老年2型糖尿病患者數量逐年上升。目前對于老年糖尿病患者的管理越來越趨于多元化管理。因為單一的藥物治療，老年2型糖尿病患者血糖較難控制平穩(wěn)，血糖的波動較大，療效不滿意而藥物聯(lián)合糖尿病膳食譜治療，又常常因為老年人飲食依從性、自律性較差，難以長期嚴格按糖尿病食譜執(zhí)行，仍然存在血糖的較大波動性。此外，老年2型糖尿病患者中存在胰島素抵抗，大部分人胰島素敏感性下降，而胰島素抵抗易導致糖脂代謝紊亂。因此，對老年糖尿病患者的管理，除了血糖達標的管理外，更重要的是血糖的波動性及胰島素抵抗的管理。對于老年糖尿病患者，需要一種有效控制血糖水平，同時又改善血糖波動性及改善胰島素抵抗的方法，并且要求安全性、簡潔性、依從性兼顧。本課題力求探尋此種方法，采用不同醫(yī)學營養(yǎng)治療方法聯(lián)合糖尿病膳食指導及口服降糖藥，對老年2型糖尿病患者血糖水平、血糖波動性、胰島素抵抗等方面的作用展開研究。目的尋找一種有效控制老年2型糖尿病患者血糖水平，同時又改善血糖波動性及改善胰島素抵抗的較為安全、易施行的方法，為臨床提供新的實驗依據。方法選擇昆明市延安醫(yī)院老年病科及內分泌科住院的90例6080歲老年2型糖尿病患者為研究對象，醫(yī)學營養(yǎng)治療方法包括低血糖生成指數GLYCEMICINDEX，GI膳食和水溶性膳食纖維（DIETARYFIBER，DF）。所有患者按完全隨機分組法分為三組。對照組30例、低GI膳食組30例、水溶性膳食纖維組30例，三組均參照中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南給予糖尿病膳食指導，在此基礎上給予口服降糖藥。低GI膳食組早餐及晚餐完全用低GI膳食替代，水溶性膳食纖維組在早、晚餐時各添加水溶性膳食纖維10G。干預期為一個月，干預結束前三組分別有1人、3人和1人退出研究。干預前后觀察各組患者血糖、血脂、腎功能、血糖波動及胰島素抵抗情況。三組患者干預前均進行24小時回顧性膳食調查，了解患者膳食情況。結果1與干預前比較，各組干預后血糖均有不同程度下降P＜005。2與對照組比較，低GI膳食組干預后空腹血糖平均值、餐后血糖平均值、血糖平均值明顯下降P＜005，低GI膳食組及水溶性膳食纖維組血糖標準差、MAGE明顯低于對照組P＜005。3干預后，低GI膳食組和水溶性膳食纖維組FINS、HOMAIR較對照組明顯降低P＜005。4與干預前比較，干預后對照組、GI膳食組和水溶性膳食纖維組TG明顯下降P＜005組間比較，干預后低GI膳食組TC、TG、LDLC顯著低于對照組及水溶性膳食纖維組P＜005。5所有患者入組前的膳食調查結果顯示脂肪攝入量較高，平均脂肪供能比超過35％，而碳水化合物攝入相對較低，很多患者碳水化合物供能比不足50％，膳食纖維攝入量明顯不足。結論老年2型糖尿病患者在糖尿病膳食指導及口服藥物治療基礎上，給予低GI膳食替代治療或添加水溶性膳食纖維，能有效控制血糖水平，明顯降低血糖的波動性，改善胰島素抵抗。