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簡(jiǎn)介：急危重癥護(hù)理學(xué),第九章嚴(yán)重創(chuàng)傷的急救手外五科林思雨,目標(biāo),創(chuàng)傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷的概念分類核查表列出危及生命的條件多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)創(chuàng)傷氣道評(píng)估時(shí)若出現(xiàn)氣道不完全或完全堵塞，應(yīng)采取的措施重點(diǎn)評(píng)估中對(duì)多發(fā)傷的顱腦損傷和四肢損傷的評(píng)估包括哪些多發(fā)傷的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)措施和原則,第一節(jié)概述,創(chuàng)傷（TRAUMA）廣義是指人體受外界某些物理性、化學(xué)性、生物性致傷因素作用后出現(xiàn)的組織結(jié)構(gòu)的破壞和（或）功能障礙。狹義機(jī)械致傷因素作用于機(jī)體造成組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和（或）功能障礙。嚴(yán)重創(chuàng)傷是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。,一、創(chuàng)傷的分類,1、按致傷原因分可分為冷武器傷、火器傷、燒傷、凍傷、沖擊傷、放射性損傷、復(fù)合傷2、按致傷部位分顱腦外傷、頜面頸部外傷、胸部、腹部傷、骨盆、脊柱脊髓傷、上肢、下肢傷3、按損傷類型分開(kāi)放性創(chuàng)傷是指皮膚或黏膜有傷口（擦傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷）閉合性損傷是指皮膚或黏膜表面完整（挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位或半脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷）4、按受傷組織與器官的多少分類單發(fā)傷多發(fā)傷,一、創(chuàng)傷的分類,5、按傷情分（1）輕傷是指無(wú)生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)需特殊處理的傷情。（2）重傷是指暫時(shí)無(wú)生命危險(xiǎn)，傷員生命體征穩(wěn)定的傷情，可嚴(yán)密觀察，力爭(zhēng)在12小時(shí)內(nèi)處理。（3）危重傷是指有生命危險(xiǎn)，需緊急處理的傷情。,一、創(chuàng)傷的分類,分類核查表列出的危及生命的條件包括①收縮壓120次/分和呼吸次數(shù)30次/分或12次/分。②頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透?jìng)?。③意識(shí)不清。④腕部或踝部以上的創(chuàng)傷性斷肢。⑤連枷胸。⑥有兩處或兩處以上長(zhǎng)骨骨折。⑦3米以上高空墜落符合以上一項(xiàng)即為危重傷。,二、創(chuàng)傷后的病理生理變化,局部反應(yīng)（創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)）表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)是非特異性的防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、殺滅細(xì)菌及組織修復(fù)。一般情況下35日后趨于消退過(guò)強(qiáng)而廣泛的炎癥反應(yīng)→局部組織張力過(guò)大→血液循環(huán)障礙→更多的組織壞死→嚴(yán)重?fù)p傷,二、創(chuàng)傷后的病理生理變化,全身反應(yīng)（炎癥介子及細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)→SIRS）⑴神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化⑵代謝變化⑶免疫功能抑制，易繼發(fā)感染⑷易發(fā)多器官功能不全直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞⑸體溫變化（創(chuàng)傷后壞死組織吸收熱）,三、創(chuàng)傷氣道的評(píng)估與建立,（一）評(píng)估氣道1、初期評(píng)估問(wèn)、視、聽(tīng)、觸、測(cè)2、輔助檢查頜面部、頸、喉對(duì)初步考慮咽喉、氣管、支氣管損傷者可用纖維支氣管鏡進(jìn)行損傷定位檢查,三、創(chuàng)傷氣道的評(píng)估與建立,創(chuàng)傷氣道建立若出現(xiàn)局部或全部堵塞，應(yīng)采取保護(hù)措施⑴將患者仰臥平放⑵保護(hù)頸椎⑶開(kāi)放氣道⑷清除口中異物或嘔吐物，但要盡量避免刺激嘔吐,三、創(chuàng)傷氣道的評(píng)估與建立,1、頜面部損傷的氣道處理氣管插管2、喉及氣管損傷的氣道建立氣管切開(kāi)或緊急切開(kāi)探查氣道的準(zhǔn)備⑴頸部和可疑頸椎損傷纖維支氣管鏡直視插管。⑵喉?yè)p傷聲門(mén)下氣道開(kāi)放技術(shù)⑶氣管損傷纖維支氣管鏡直視插管通過(guò)受損氣管段的遠(yuǎn)端。,第二節(jié)多發(fā)性創(chuàng)傷,多發(fā)性創(chuàng)傷MULTIPLETRAUMA是指在同一致傷因素作用下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。,區(qū)別以下概念,1、多處傷同一解剖部位或臟器發(fā)生2處或2處以上的傷。2、復(fù)合傷多種致傷因素造成人體一個(gè)或多個(gè)器官或解剖部位損傷。彈道傷3、聯(lián)合傷創(chuàng)傷造成膈肌破裂,病因與臨床特點(diǎn),致傷原因有其特點(diǎn)和平時(shí)期車禍、墜落、爆炸。戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期以炸彈、槍彈為主1、應(yīng)激反應(yīng)重，病情變化快，死亡率高嚴(yán)重多發(fā)傷后都伴隨著一系列的復(fù)雜全身應(yīng)激應(yīng)反應(yīng)，其反應(yīng)程度與創(chuàng)傷嚴(yán)重度有關(guān)外，尚受創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和受傷時(shí)的情況的影響。,多發(fā)傷的發(fā)生率,戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期4870，受戰(zhàn)術(shù)和使用的武器的影響平常時(shí)期美國(guó)1000次事故，1678例傷員65意大利一次爆炸事故72304醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷病人中，嚴(yán)重多發(fā)傷65同濟(jì)醫(yī)院在全部收治創(chuàng)傷病人中54,各種因素與死亡關(guān)系,各種因素多發(fā)傷死亡率無(wú)腦外傷420伴腦外傷771受傷部位2個(gè)4933個(gè)6044個(gè)6835個(gè)714不同部位頭胸腹844頭胸腹四肢870顱腦外傷合并休克900,嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡的三個(gè)高峰期,第一高峰期分秒之類，死于腦、腦干、高位脊髓、心臟、大動(dòng)脈損傷。醫(yī)生無(wú)能為力。第二高峰期數(shù)分?jǐn)?shù)小時(shí)，為搶救的黃金時(shí)間，常死于腦疝，血?dú)庑亍?nèi)出血，休克等。第三高峰期數(shù)日或數(shù)月，常死于感染、MODS。取決于醫(yī)護(hù)人員的救治質(zhì)量和病人的身體狀況。,病因與臨床特點(diǎn),1、傷勢(shì)重休克率發(fā)生高休克發(fā)生率50胸腹傷者67301醫(yī)院報(bào)告667收縮壓80MMHG80同濟(jì)醫(yī)院201例581原因傷勢(shì)重、范圍廣、失血量大、失血部位多機(jī)理低血容量性最多見(jiàn)有時(shí)與心源性休克并存（血?dú)庑?、心包填塞、心肌挫傷、?chuàng)傷性心肌梗塞）,病因與臨床特點(diǎn),2、低氧血癥發(fā)生率高早期高達(dá)90尤其腦外傷昏迷、血?dú)庑匦菘苏吆粑щy型缺氧明顯隱蔽型缺氧體征不明顯，病人煩燥不安,病因與臨床特點(diǎn),3、容易漏診（12左右）未常規(guī)全面重點(diǎn)體檢未正確運(yùn)用X線等特殊檢查入院后未重新全面體檢?？漆t(yī)師只注意到本?？魄闆r另腦遲發(fā)性血腫、脾包膜下血腫、早期胃腸破裂等也是漏診的常見(jiàn),病因與臨床特點(diǎn),4、感染發(fā)生率高開(kāi)放性損傷消化道破裂呼吸道等閉合性損傷致局部感染和肺部感染敗血癥、膿毒血癥,病因與臨床特點(diǎn),5、多器官功能障礙發(fā)生率高早期SIRS、MODS常見(jiàn)ARDS最早6、傷情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難多個(gè)組織、器官、跨專科?？剖罩蔚拿|(zhì)（綜合型大醫(yī)院）各?？撇∏槲Ｖ?、均需手術(shù)手術(shù)原則先控制出血及呼吸困難再處理腦疝及其它損傷只有成立創(chuàng)傷急救專業(yè)隊(duì)伍，開(kāi)展TICU，才提高成活率,病因與臨床特點(diǎn),7、并發(fā)癥發(fā)生率高應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙脂肪栓塞,病情的評(píng)估與判斷,初級(jí)評(píng)估（首階段評(píng)估、次階段評(píng)估）初次評(píng)估的目的⑴確認(rèn)是否存在致命性損傷并需要處理⑵明確潛在損傷⑶判斷處理傷員的優(yōu)先次序⑷根據(jù)評(píng)估實(shí)施恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)，以降低死亡率、傷殘率，改善預(yù)后,病情的評(píng)估與判斷,首階段評(píng)估⑴AAIRWAY氣道檢查氣道同時(shí)保護(hù)頸椎①保護(hù)頸椎②保持傷者氣道通暢⑵BBREATHING呼吸確保呼吸通暢①暴露傷者胸部觀察②有效的呼吸支持⑶CCIRCULATION循環(huán)⑷DDISABILITY能力喪失①AVPU②檢查手指腳趾對(duì)感覺(jué)和活動(dòng)表現(xiàn)③評(píng)估瞳孔④GCS⑸EEXPOSURE暴露①安全脫衣褲②保暖③脫上衣④脫長(zhǎng)褲⑤脫鞋襪,病情的評(píng)估與判斷,次階段評(píng)估⑴FFOLLOWUP跟進(jìn)①監(jiān)測(cè)生命體征②輔助檢查③允許家屬陪同傷員⑵GGIVECOMFORT關(guān)懷措施⑶HHISTORY病史①傷前情況②受傷情況③既往疾?、芰私鈧棰輦筇幚砬闆r⑷IINSPECT檢查全面體格檢查，防漏診。,病情的評(píng)估與判斷,重點(diǎn)評(píng)估⒈顱腦外傷⑴意識(shí)狀態(tài)⑵瞳孔⑶頭面部體征⑷肢體運(yùn)動(dòng)⑸輔助檢查⒉頸部外傷⒊胸部外傷⒋腹部外傷,病情的評(píng)估與判斷,⒌泌尿系統(tǒng)損傷⒍骨盆骨折⒎脊柱骨折與脊髓損傷⒏四肢損傷評(píng)估⑴局部情況⑵血管損傷⑶周圍神經(jīng)損傷⑷筋膜間隔綜合征⑸脂肪栓塞綜合征,確立診斷,凡因同一傷因而致下列傷情兩條以上者可確定為多發(fā)傷①顱腦損傷②頸部損傷③胸部損傷④腹部損傷⑤泌尿生殖系統(tǒng)損傷⑥骨盆骨折伴有休克⑦脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷⑧上肢肩胛骨、長(zhǎng)骨骨折⑨下肢長(zhǎng)骨干骨折⑩四肢廣泛撕脫傷,,持續(xù)評(píng)估是評(píng)價(jià)患者對(duì)給予的治療的反應(yīng)和初步治療后病情變化時(shí)所再進(jìn)行的評(píng)估。救治原則和程序優(yōu)先解除危及生命的情況，目的是挽救生命?；境绦虺跫?jí)評(píng)估中首階段評(píng)估ABCDE→VIPCO→再次進(jìn)行次階段評(píng)估FGHI→安全轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)方案→醫(yī)院ABCDEFGHI重點(diǎn)評(píng)估→決定急診科救護(hù)和后續(xù)性治療方案,救治與護(hù)理,V（VENTILATION）保持呼吸道通暢、通氣和充分給氧清除口腔異物（血、痰、假牙等）頜面、頸、喉壓迫盡快氣管切開(kāi)或插管（血?dú)庑亍夤軘嗔眩㊣（INFUSION）迅速建立23條靜脈通路，快速輸液、輸血擴(kuò)充血容量P（PULSATION）監(jiān)測(cè)心電、血壓C（CONTROLBLEEDING）緊急控制出血（內(nèi)、外）O（OPERATION）急診手術(shù)治療,救治與護(hù)理,護(hù)理措施1、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)原則先搶救生命，后保護(hù)功能；先重后輕，先急后緩。⑴盡快脫離危險(xiǎn)環(huán)境⑵現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇⑶解除呼吸道梗阻⑷處理活動(dòng)性出血⑸處理創(chuàng)傷性氣胸,救治與護(hù)理,⑹保存好離斷肢體⑺處理傷口①不要隨意去除傷口內(nèi)的血凝塊或異物②嚴(yán)禁回納③骨折臨時(shí)固定④腦組織脫出保護(hù)、不可加壓包扎⑻抗休克⑼現(xiàn)場(chǎng)觀察,救治與護(hù)理,2、轉(zhuǎn)運(yùn)和途中救護(hù)3、急診科救⑴呼吸支持⑵循環(huán)支持⑶控制出血⑷鎮(zhèn)靜止痛和心理治療⑸防治感染⑹密切觀察傷情⑺支持治療⑻配合醫(yī)生對(duì)各臟器損傷的治療,,謝謝,

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簡(jiǎn)介：急危重癥護(hù)理學(xué)急診科管理,,,醫(yī)院急診科是急診醫(yī)療體系中的重要組成部分，它是急診醫(yī)學(xué)醫(yī)療、教研的基地，是醫(yī)院醫(yī)療工作的第一線，是醫(yī)院面向社會(huì)的重要窗口。,第一節(jié)急診科的任務(wù)與設(shè)置,急診急救應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)科研,1接受緊急就診的各種病人2接受院外救護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)的傷病員3負(fù)責(zé)對(duì)危重病人的搶救4承擔(dān)災(zāi)害性事故的急救工作5開(kāi)展急救護(hù)理的科研和教學(xué)工作6培訓(xùn)急救護(hù)理人員和開(kāi)展急救知識(shí)的宣傳教育活動(dòng),凡是急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作、急性創(chuàng)傷、異物進(jìn)入人體給人體造成極度痛苦或生命處于危險(xiǎn)狀態(tài)的病人都屬急診范圍。,主要包括各種高熱（腋下溫度大于38度）；急性出血、炎癥；各類休克；急性內(nèi)外傷、復(fù)合傷、燒傷；各種急性意外傷害；急性中毒；急腹癥；心、肺、腦功能障礙或多器官功能障礙；抽搐、昏迷、癲癇發(fā)作；各系統(tǒng)急性疾?。患碑a(chǎn)、難產(chǎn)、難免流產(chǎn)等產(chǎn)科疾??；急性變態(tài)反應(yīng)性疾病等。,設(shè)置原則1方便病人就診，以快捷、簡(jiǎn)單、安全為原則2要有利于預(yù)防和控制醫(yī)院感染。,,,設(shè)置與布局,（1）自成一區(qū)，建設(shè)布局及人物流向合理，室內(nèi)采光及色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。（2）建立綠色通道，設(shè)有醒目的急診和分區(qū)標(biāo)志。（3）病人就診程序簡(jiǎn)捷、方便、合理、設(shè)施完善。（4）兒科單設(shè)。急診傳染病隔離病房獨(dú)立成區(qū)。（5）急診醫(yī)療各區(qū)應(yīng)制定相應(yīng)的規(guī)章制度，以確保急診秩序。,,急診科室通常設(shè)置有分診室第一站，病人登記測(cè)量基本生命體征搶救室診察室內(nèi)外、神經(jīng)、心內(nèi)、耳鼻喉、眼、皮、婦產(chǎn)清創(chuàng)室或急診手術(shù)室治療室觀察室重癥監(jiān)護(hù)室EICU隔離室急診病區(qū)留觀室、急診病房；急診藥房,急救綠色通道（GREENPASSAGEFOREEMERGENCYSERVICE）1、定義即急救綠色生命通道，是指對(duì)急危重癥患者一律實(shí)行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查和優(yōu)先住院的原則，醫(yī)療相關(guān)手續(xù)酌情補(bǔ)辦。,2、患者進(jìn)入的范圍原則上所有生命體征不穩(wěn)定的和預(yù)見(jiàn)可能危及生命的各類急危重癥患者均應(yīng)納入急救綠色通道。,人員要求,各個(gè)通道24小時(shí)均有值班人員，院內(nèi)急會(huì)診10MIN到位各環(huán)節(jié)人員熟練勝任工作，兩年以上急診經(jīng)驗(yàn)各環(huán)節(jié)人員定期座談協(xié)商，不斷完善工作設(shè)立急救綠色通道搶救小組，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，包括急診科主任，護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo),,,,,,,,,,,院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng),醫(yī)教科,急診科,科主任,副主任醫(yī)師,其他,護(hù)士長(zhǎng),護(hù)理部,主治、住院醫(yī)生,醫(yī)技,護(hù)師、士、后勤,,第二節(jié)急診科的人員組成與工作制度,急診科人員組成5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的住院或全科醫(yī)生。具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士急診室人員組成護(hù)理人員相對(duì)固定，各臨床科室派專人負(fù)責(zé)急診工作和值班，定期輪流醫(yī)師急救領(lǐng)導(dǎo)小組人員,護(hù)理人員的素質(zhì)要求,醫(yī)德高尚德業(yè)務(wù)嫻熟準(zhǔn)心理健康穩(wěn)身體健康壯團(tuán)隊(duì)精神,第三節(jié)急診護(hù)理工作,一、護(hù)理工作特點(diǎn)急發(fā)病急、變化快忙工作繁忙，忙而不亂雜環(huán)境、病種復(fù)雜,二、護(hù)理工作流程接診分診處理,（一）接診,預(yù)檢護(hù)士急診病人坐著候診救護(hù)車運(yùn)來(lái)的急診病人，應(yīng)主動(dòng)到急診室門(mén)口接應(yīng)，并與護(hù)送人員一起將病人搬運(yùn)到合適的位置上,（二）分診突出重點(diǎn)、緊急評(píng)估和快速分類詢問(wèn)快速檢體（視觸叩聽(tīng)嗅）,對(duì)來(lái)院急診就診病人進(jìn)行快速、重點(diǎn)地收集資料按輕重緩急安排就診順序，同時(shí)登記入冊(cè)時(shí)間一般在25MIN完成資料收集詢問(wèn)問(wèn)診。主訴及伴隨癥狀、既往史、過(guò)敏史、注意表述，誘問(wèn)觀察體征。眼、耳、鼻、口查體重點(diǎn)查體，考慮時(shí)間,2分診技巧,評(píng)估技巧方法SOAP公式S主觀感受主訴伴隨癥狀O客觀現(xiàn)象體征A估計(jì)初步診斷P計(jì)劃診療計(jì)劃,,PQRST公式用于有疼痛的患者,P誘因疼痛誘因，加重與緩解因素Q性質(zhì)疼痛的性質(zhì)R放射有無(wú)放射部位，向哪些部位放射S程度110分評(píng)分T時(shí)間開(kāi)始、持續(xù)、終止時(shí)間,CRAMS評(píng)分,簡(jiǎn)易快速、初步判斷傷情的方法每項(xiàng)正常2分，輕度異常1分，重度異常0分≤8分為重傷?？偡衷叫?，傷情越重循環(huán)毛細(xì)血管充盈和收縮壓呼吸急促、淺或呼吸頻率無(wú)自主呼吸胸腹部無(wú)壓痛、壓痛、肌緊張連枷胸穿通傷運(yùn)動(dòng)自如；有反應(yīng)；無(wú)反應(yīng)或不能動(dòng)語(yǔ)言正常；譫妄；講不清完整詞語(yǔ),3病情分類,急危重I級(jí)急重II級(jí)有潛在危險(xiǎn)亞緊急III級(jí)一般非緊急IV級(jí),4分診要求,熟悉業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士來(lái)?yè)?dān)任堅(jiān)守崗位預(yù)檢分診辦理分科就診手續(xù)，做好登記。包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、接診時(shí)間、初步判斷、是否傳染病、病人去向等項(xiàng)目，書(shū)寫(xiě)規(guī)范，字跡清楚綠色通道成批傷病員快速檢傷、分類、分流處理隔離室無(wú)主病人分診處理、做好保護(hù)工作,三、處理,一般急診相應(yīng)科室就診、留觀或帶藥離院危重病人緊急搶救、緊急手術(shù)、EICU護(hù)士必要應(yīng)急措施、給氧、吸痰、IV、氣管插管、人工呼吸、胸外按壓、除顫、緊急給藥傳染病病人處理隔離,三、處理,成批傷病員處理分流特殊病人處理立即通知有關(guān)部門(mén)；設(shè)法找到親屬病人轉(zhuǎn)運(yùn)處理醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)接送，做好交接清潔、消毒處理各項(xiàng)處理記錄口頭醫(yī)囑二人核對(duì)凡是搶救病人都應(yīng)有詳細(xì)的病歷和搶救記錄；無(wú)論轉(zhuǎn)入哪兒都要由搶救醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)護(hù)送，并將病人病情及處理經(jīng)過(guò)向相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員交班。,三、護(hù)理程序,一評(píng)估1、快速評(píng)估25MIN2、動(dòng)態(tài)評(píng)估1015MIN（二）診斷客觀合理全面周到的護(hù)理診斷。（三）計(jì)劃與實(shí)施相關(guān)檢查、治療、生命體征干預(yù)（四）評(píng)價(jià),針對(duì)病人及家屬的恐懼、無(wú)助、陌生、優(yōu)先感。耐心、用心、細(xì)心、關(guān)心。細(xì)節(jié)決定成敗除了真材實(shí)料演技必不可少,四、護(hù)患溝通,1有較強(qiáng)的急救護(hù)理意識(shí),加強(qiáng)溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系,分診護(hù)士快速、準(zhǔn)確地分診、分流。耐心解釋主動(dòng)介紹急診科的設(shè)施與布局、就診特點(diǎn)、有關(guān)治療和作息的安排、醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定遵守醫(yī)院規(guī)定、配合治療熱情真誠(chéng)、處理問(wèn)題沉著果斷、技術(shù)操作準(zhǔn)確熟練取得信任盡量安排檢查、治療和護(hù)理操作相對(duì)集中進(jìn)行尊重病人及家屬的知情權(quán)，及時(shí)解釋或通告病情、治療方案和預(yù)后的變化心理安慰搶救無(wú)效死亡的病人心理疏導(dǎo),四、儀器設(shè)備配置、維護(hù)、管理,一、儀器設(shè)備的基本配置,1、搶救監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備2、手術(shù)設(shè)備3、出診車設(shè)備二、維護(hù)與管理1、賬目清楚，帳物相符2、專人保管、專人負(fù)責(zé)、妥善使用每日一次、每周一次、每月一次,,3、新添儀器調(diào)試合格4、貴重儀器5、操作前先檢查儀器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常6、操作人員應(yīng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)7、定期檢修8、各類儀器定位防止五防防潮、防震、放熱、防塵、防腐蝕,謝謝,

簡(jiǎn)介：教學(xué)目標(biāo),【掌握】1．肝性腦病的定義；2．肝性腦病的誘因、臨床表現(xiàn)；3．肝性腦病病人的護(hù)理措施。【熟悉】肝性腦病的治療要點(diǎn)?！玖私狻扛涡阅X病的病因及發(fā)病機(jī)制。,,肝性腦病,嚴(yán)重肝病所致以代謝紊亂為基礎(chǔ)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷,,門(mén)體分流性腦病PSE,門(mén)靜脈高壓、門(mén)靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在大量門(mén)靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán),,病因,肝炎后肝硬化原發(fā)性肝癌各類肝炎所致急性或暴發(fā)性肝衰竭期其它疾病妊娠期急性脂肪肝嚴(yán)重膽道感染,,誘因,上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘、尿毒癥外科手術(shù)、感染,,發(fā)病機(jī)制,氨中毒學(xué)說(shuō)胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)Γ氨基丁酸/苯二氮卓GABA/BZ復(fù)合體學(xué)說(shuō)氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō),,一氨中毒學(xué)說(shuō),發(fā)病機(jī)制,,1血氨增加的原因氨的來(lái)源增加外源性、內(nèi)源性氨的生成增加氨的吸收增加氨的清除減少,一氨中毒學(xué)說(shuō),發(fā)病機(jī)制,,2氨的毒性作用降低CNS內(nèi)NAKATP酶的活力干擾CNS的能量代謝干擾谷氨酸能神經(jīng)傳遞干擾神經(jīng)的動(dòng)作電位,一氨中毒學(xué)說(shuō),發(fā)病機(jī)制,,二胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用,甲基硫醇和二甲基亞砜可致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物意識(shí)模糊、定向力喪失、昏睡和昏迷嚴(yán)重肝病病人甲基硫醇↑短鏈脂肪酸誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性肝性腦病,發(fā)病機(jī)制,,三假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō),,發(fā)病機(jī)制,,四Γ氨基丁酸/苯二氮卓GABA/BZ復(fù)合體學(xué)說(shuō),發(fā)病機(jī)制,,五氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō),發(fā)病機(jī)制,,臨床表現(xiàn),一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒,,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血氨腦電圖檢查節(jié)律變慢心理智能測(cè)驗(yàn)早期肝性腦病影像學(xué)檢查腦水腫、腦萎縮,,,治療要點(diǎn),消除誘因減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收飲食禁食蛋白質(zhì)灌腸和導(dǎo)瀉乳果糖抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)新霉素、甲硝唑,,治療要點(diǎn),促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除降氨藥物谷氨酸鉀和谷氨酸鈉糾正氨基酸代謝紊亂藥物GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥人工肝,,治療要點(diǎn),對(duì)癥治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿失蘅保護(hù)腦細(xì)胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫肝移植,,護(hù)理評(píng)估,健康史身體狀況全身意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)體征、皮膚和黏膜局部蜘蛛痣、肝掌、腹部膨隆和腹壁靜脈曲張輔助檢查血氨/腦電圖檢查/簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn),,護(hù)理問(wèn)題,意識(shí)模糊照顧者角色困難有受傷的危險(xiǎn),,護(hù)理措施,1意識(shí)模糊嚴(yán)密觀察病情變化加強(qiáng)臨床護(hù)理，提供情感支持去除和避免誘發(fā)因素合理飲食用藥護(hù)理昏迷病人護(hù)理,,護(hù)理措施,2照顧者角色困難評(píng)估照顧者存在的困難和應(yīng)對(duì)能力給照顧者提供各種社會(huì)支持協(xié)調(diào)照顧者制定照顧計(jì)劃,,護(hù)理措施,3有受傷的危險(xiǎn)評(píng)估病人的意識(shí)狀況移去環(huán)境中的不安全裝置和物品對(duì)定向力或意識(shí)障礙者提供保護(hù)措施,,健康教育,認(rèn)識(shí)和避免誘因合理飲食勞逸結(jié)合，保持良好心態(tài)按時(shí)和遵醫(yī)囑服藥，定期隨訪注重肝性腦病的早期征象，早期就診,,謝謝,

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