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簡介：神經外科術后監(jiān)護要點提綱第一部分術后重癥監(jiān)護項目第二部分術后監(jiān)護要點第一部分術后重癥監(jiān)護項目ADDYOURTEXT1、生命體征2、意識狀態(tài)3、瞳孔的改變4、運動障礙5、感覺障礙6、眼球運動7、顱內壓監(jiān)測8、CT檢查9、血氣電解質監(jiān)測10、腦電監(jiān)測一、生命體征觀察24小時連續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫等項目并記錄。若人工冬眠及（亞）低溫治療，體溫要求控制在3135℃。脈搏緩慢、洪大，60次分，呼吸慢、深大，血壓升高、脈壓差增大二慢一高，進行性變化并伴有意識障礙、嘔吐，提示有顱內壓進行性增高，若伴有一側瞳孔改變則提示小腦幕切跡疝發(fā)生。后期出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細弱，直至呼吸停止，心臟停搏而死亡。這種危象多見于急性顱內壓增高的患者，慢性則不明顯。若伴有休克，生命體征更加紊亂。一、生命體征觀察未經明顯的意識障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸停止，提示有后顱窩病變導致枕骨大孔疝。顱腦術后患者會有間歇性高熱。術后患者體溫恢復正常后又突然上升，應考慮切口、顱內、肺部和泌尿系統(tǒng)感染的可能。顱內壓增高時可引起心電圖異常改變竇性心動過緩、室性早搏、室性心動過速及T波低平?；颊咴陝佣穆什患涌欤崾灸X疝已形成。一、生命體征觀察在神經外科患者中，引起意識障礙的原因為各種因素導致大腦皮質或軸索彌散性損傷、丘腦及下丘腦損傷以及腦干損傷；意識障礙的程度反映腦損傷的輕重，而意識障礙出現(xiàn)的早晚和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據；意識狀態(tài)的觀察是重點。意識程度可以分級表達，臨床常用兩種方法1、傳統(tǒng)方法清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷和深昏迷。2、GLASGOW量表評分二、意識狀態(tài)GLASGOW昏迷評分表（簡寫成GCS）睜眼反應（E）1分不能睜眼2分刺痛睜眼3分呼喚睜眼4分自動睜眼運動反應M1分沒有任何反應2分刺痛伸直3分刺痛屈曲4分刺痛躲避5分刺痛定位6分遵囑運動語言反應V1分不能發(fā)音2分只能發(fā)音（言語模糊不清，對字意難以分辨）3分言語不流利，但可分辨字意4分對話混淆不清，不能準確會答有關人物、時間、地點等定向問題5分對人物、時間、地點等定向問題清楚評分范圍315分最低3分，最高15分，8分以下為昏迷在自然光線下，正常瞳孔直徑為25MM，雙側瞳孔等圓、對稱，對光反射靈敏。瞳孔的改變對判斷病情特別是出現(xiàn)顱內壓增高危象時非常重要。應注意觀察兩側瞳孔的對光反應、瞳孔大小、兩側是否對稱、等圓，且要連續(xù)觀察其動態(tài)變化。同時注意直接和間接反應，這對鑒別顱內病變與視神經或動眼神經損傷引起的瞳孔改變有重要意義。三、瞳孔的改變神志清醒者1、讓患者按指令活動上下肢體，觀察有無偏癱；2、笑、露齒、皺額時面肌有無癱瘓；3、雙手握力、分指力檢查及對比；4、雙上肢前伸上舉，癱瘓側肢體先墜落；5、觀察臥床姿勢、自然體位。四、運動障礙的觀察四、運動障礙的觀察神志不清者1、給予疼痛刺激，觀察反應；2、拉舉雙側上肢，癱瘓側迅速落下；3、雙下肢屈膝立起，癱瘓側不能維持立位；4、觀察去皮層強直（上肢屈曲，下肢伸直，常見于缺血缺氧性腦病、大腦皮質廣泛損害的腦血管疾病及外傷等）或去大腦強直狀態(tài)（角弓反張、四肢強直、肌張力增高，常見于中腦受損、后顱窩病變、缺氧或低血糖。）五、感覺障礙的觀察神志清醒者1、令患者閉眼，觀察對輕刺激的反應；2、用針輕刺或棉棒擦觸；3、刺激左右兩側，進行對比；神志不清者1、強捏皮膚；2、強握肌腱（胸大?。?、壓迫骨突處（眶上神經）；4、用針刺痛。五、感覺障礙的觀察肌力的分級0級完全癱瘓，觸診肌肉完全無收縮力Ⅰ級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節(jié)活動【可見肌肉輕微收縮】Ⅱ級可以帶動關節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動】Ⅲ級能對抗地心引力做主動關節(jié)活動，但不能對抗阻力【能抬離床面】Ⅳ級能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運動】Ⅴ級正常肌力【肌力正常，運動自如】眼球運動（由動眼、滑車及外展神經完成）1、兩眼協(xié)同運動2、兩眼周期性瞬目3、眼震等異常運動六、眼球運動的觀察眼球位置1、共同偏視2、單側雙側眼球突出或凹陷3、眼瞼下垂4、眼裂增寬動態(tài)監(jiān)測顱內壓波動情況，術后48小時內是早期并發(fā)癥及腦水腫發(fā)生的高峰期，應密切觀察瞳孔的變化。若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、雙側瞳孔不等大、光反應遲鈍或消失為顱內壓增高腦疝的表現(xiàn)，應立即抬高床頭30并充分給氧，以改善腦缺氧。一旦出現(xiàn)顱內壓突然升高或峰值上升后波動小、常規(guī)使用脫水、利尿藥物，無明顯效果時，應立即報告醫(yī)生。七、顱內壓監(jiān)測及處理顱內壓監(jiān)測技術神經外科ICU成功開展了“持續(xù)有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測”技術，將顱內高壓的治療從以經驗治療轉變?yōu)榫珳手委?，對今后重癥腦出血、顱內高壓及顱內病變等患者的救治起到了更為積極的作用。護理創(chuàng)新自制床頭抬高角度標尺在ICU中的應用最常用的客觀檢查手段強調多次檢查對比注意防止檢查過程中意外情況的發(fā)生（案例解主任；院士護士）八、頭顱CT檢查并非所有患者都需要監(jiān)測，在病情危重、變化較多時則必不可少。九、血氣電解質監(jiān)測十、腦電監(jiān)測不常用，但對于癲癇病人或發(fā)生癲癇可能性較大的病人，可進行該項監(jiān)測。常用24小時腦電動態(tài)描記儀（ECGHOLTER），必要時可進行連續(xù)視頻腦電監(jiān)測。第二部分術后監(jiān)護要點ADDYOURTEXT1、體位2、嚴密觀察病情3、加強基礎護理4、保持呼吸道通暢5、營養(yǎng)和補液6、神經外科各種引流管的護理7、手術后并發(fā)癥的觀察與護理8、防止繼發(fā)性損傷術后應將病人安置在有搶救設施的觀察室內，或有監(jiān)護設備的ICU內。全麻未清醒者取平臥位，頭偏向一側（防誤吸），應有專人護理至清醒。待血壓正常、神志清醒后，可抬高床頭15～30，避免體位性窒息，同時可促進腦部靜脈回流，減輕腦淤血和腦水腫。手術后要避免壓迫減壓窗，以免引起顱內壓增高。搬動病人或為病人翻身時，應有人扶持頭部，使頭頸部成一直線（頸椎骨折、脫位），防止頭頸部過度扭曲或震動。一、體位包括生命體征、意識、瞳孔、肢體活動情況等，并按GLASGOW昏迷評分法進行評分和記錄。注意觀察切口敷料及引流情況，保持敷料清潔干燥，避免切口感染。觀察有無腦脊液漏，一旦發(fā)現(xiàn)，應及時通知醫(yī)師。為防止顱內感染，頭部包扎使用無菌繃帶，枕上墊無菌治療巾并經常更換，定時觀察有無滲血和滲液。術后2～4日是腦水腫高峰期，應按醫(yī)囑準確及時（快速）使用脫水藥物，注意觀察顱內壓增高癥狀。由于禁食和使用強力脫水劑，應定期監(jiān)測電解質、血氣分析，準確記錄24小時出入液量。二、嚴密觀察病情由于病人意識不清、較長時間的臥床或相對體位固定、脫水治療、不能進食或攝入不足、高熱、感染等多種因素，易導致墜積性肺炎、壓瘡、營養(yǎng)不良、水電解質紊亂、肌萎縮、關節(jié)僵硬等。應加強口腔護理及保持皮膚清潔，每2小時翻身、拍背。定時活動關節(jié)（抗栓泵），雙下肢氣壓治療，防止下肢靜脈血栓同時指導病人家屬予以配合，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，促進病人早日恢復。三、加強基礎護理昏迷或后組腦神經麻痹者，吞咽、咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易排出，易導致誤吸或墜積性肺炎。應及時清除呼吸道分泌物并保持通暢。觀察病人有無呼吸困難、煩躁不安等呼吸道梗阻的情況，以便及時處理。必要時給予超聲霧化吸入或振動排痰機，便于稀釋痰液易于咳出，同時可預防與控制感染、緩解或解除呼吸道痙攣。四、保持呼吸道通暢手術24小時后，病人意識清醒，吞咽、咳嗽反射恢復可進流質飲食，第2～3日給半流質飲食，以后逐漸過渡到普通飲食。顱后窩手術易發(fā)生舌咽、迷走神經功能障礙而出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳癥狀，手術后應嚴格禁食禁水；采用鼻飼供給營養(yǎng)，待吞咽功能恢復后逐漸練習進食。手術后長期昏迷的病人，主要經鼻飼提供營養(yǎng)（腸內營養(yǎng)泵），不足者可經腸外途徑補充，鼻飼后勿立即搬動病人以免引發(fā)嘔吐和誤吸。五、營養(yǎng)和補液保持引流管通暢，固定良好，觀察引流液的顏色、性狀、量了解各引流管放置的位置及目的，給予針對性護理。嚴格無菌操作，防止逆行感染，更換引流袋時先夾閉引流管近端，防止空氣進入和引流液逆流入顱引起顱內感染或氣顱。六、神經外科各種引流管的護理1、腦室外引流引流管末端置于側腦室內，可暫時解除顱內壓增高及監(jiān)測顱內壓變化，并通過腦室外引流采集腦脊液標本進行化驗，必要時向腦室內注藥治療。將引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床頭，引流管開口高于側腦室平面10～15CM，以維持正常的顱內壓，引流管內可見液面波動（腦波動）；六、神經外科各種引流管的護理引流量每日不超過500ML，避免顱內壓驟降造成的危害；正常腦脊液為無色透明狀，術后可為淡血性，若引流出大量血性腦脊液提示腦室內出血，腦脊液混濁提示有感染，盡早拔管。開顱手術后腦室引流不超過3～4天，拔管前應行頭顱CT檢查，并夾閉引流管或抬高引流瓶24小時，觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化，拔管后觀察有無腦脊液漏出。六、神經外科各種引流管的護理2、創(chuàng)腔引流在創(chuàng)腔內放置引流管，引流血性液體及氣體，使殘腔逐步閉合。引流瓶（袋）放置高度與創(chuàng)腔保持一致，以保證創(chuàng)腔內恒定的壓力，避免腦組織移位；術后48小時，將引流瓶（袋）略放低，可較快引流出創(chuàng)腔內的液體，以減少局部殘腔；與腦室相通的創(chuàng)腔引流如術后早期引流量多，可適當抬高引流瓶（袋）當血性腦脊液轉清，即可拔除引流管，以免形成腦脊液漏一般創(chuàng)腔引流于術后3～4日拔除。六、神經外科各種引流管的護理3、硬腦膜下引流慢性硬腦膜下積液或血腫若已經形成完整的包膜，可采用顱骨鉆孔放置引流管，以排空積液、積血，利于腦組織膨出消除死腔。術后患者取平臥位或頭低足高患側臥位，保持體位引流；引流瓶應低于創(chuàng)腔30CM，術后不使用強力脫水藥，亦不嚴格限制水分攝入以免顱內壓過低影響腦膨出；通常于術后3天左右行CT檢查證實血腫消失后拔管。六、神經外科各種引流管的護理4、硬腦膜外引流引流管的高度與血腫腔處于同一水平或低于切口，引流瓶位置低于頭部或使用低負壓引流，頭偏向患側利于引流；引流自然排液較緩慢，易發(fā)生堵塞，應定時自近端向遠端擠壓，保持引流通暢；引流排液通常在6～12小時停止，術后24～48小時之內拔除。六、神經外科各種引流管的護理5、腰穿（腰大池）持續(xù)外引流引流管位于L3～4或L4～5椎體間、腰椎管蛛網膜下腔內4～6CM處引流物為腦脊液。引流瓶應置于床平面下，低于腦脊髓平面。嚴格控制流速保持勻速引流，若引流過多，可造成顱內低壓、氣顱等并發(fā)癥。根據不同病因嚴格控制流速，一般以2～5滴／MIN為宜，引流量控制在40～350ML／D。體位改變時應重新調節(jié)引流速度，使患者顱內壓維持在正常水平；對躁動者排除誘因（尿潴留）后加以制動，適當給予鎮(zhèn)靜劑，防止牽拉及誤拔引流管。六、神經外科各種引流管的護理6、注意事項嚴格無菌操作，及時發(fā)現(xiàn)并治療顱內感染，必要時留取少量引流液標本做腦脊液檢查，查腦脊液糖、蛋白、細胞計數或送細菌培養(yǎng)。當腦脊液色澤清亮，蛋白含量下降，細胞計數減少，腦脊液漏停止，應及時拔除引流管。拔管前先試行夾管24小時，觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，如無異常，則可拔管，拔管后除觀察意識、瞳孔、生命體征外，還需觀察置管處有無腦脊液漏。六、神經外科各種引流管的護理1、出血為最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在手術后24～48H內。病人表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐；術后清醒不久，又嗜睡、躁動或進入再昏迷；一側瞳孔散大，光反應遲鈍或消失、特別是術后已縮小的瞳孔又再度散大；有時伴有偏癱和失語；血壓升高和脈搏緩慢。手術后應嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體活動及引流情況，避免增高顱內壓的因素，一旦發(fā)現(xiàn)病人有顱內出血征象，應及時報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予止血類藥物，并做好再次手術止血的準備。七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理如病人呼吸道不暢、CO2蓄積、躁動不安及用力掙扎等因素。2、術后感染切口感染多發(fā)生在術后3～5天?；颊吒械角锌谠俅翁弁?，局部有明顯紅腫壓痛及膿性分泌物，頭皮所屬淋巴結腫大。顱內感染多發(fā)生在術后3～4天?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、嘔吐、發(fā)熱、嗜睡，甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐，腦膜刺激征陽性，腰穿腦脊液渾濁，白細胞增加并可出現(xiàn)膿球。肺部感染多發(fā)生在術后1周左右。肺部感染如不能及時控制，可因高熱導致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理術后感染處理保持傷口敷料清潔干燥；保持呼吸道通暢；保持引流管通暢，避免引流液倒流引起逆行感染；遵醫(yī)囑使用抗生素；給予物理降溫或藥物降溫。七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理3、中樞性高熱高熱可使腦血流量、腦組織氧代謝增加，造成顱內高壓，加重腦細胞損害，使機體代謝增加，加速器官衰竭，導致呼吸循環(huán)衰竭、消化道出血等一系列并發(fā)癥。丘腦下部、腦干、上頸髓損害均可引起中樞性體溫調節(jié)障礙，多發(fā)生于術后12～48小時內，體溫高達40℃。中樞性高熱往往不易控制，物理降溫效果差，應及時冬眠低溫療法。亞低溫治療儀、冰敷七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理4、尿崩癥手術累及下丘腦而影響抗利尿激素分泌，病人出現(xiàn)多尿、多飲、口渴，每日尿量4000ML，每小時尿量增多200ML，尿比重低于1005。在給予垂體后葉素（尿崩停）治療時，應準確記錄出入液量，根據尿量的增減和血清電解質含量調節(jié)用藥劑量。七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理5、應激性潰瘍重型顱腦損傷的患者，特別是位于丘腦下部及其附近或該區(qū)手術之后，可出現(xiàn)神經源性胃腸道出血，尤以應用大劑量腎上腺皮質激素或曾有潰瘍病史者更易發(fā)生。禁食、胃腸減壓，觀察引流液的顏色、性質和量，遵醫(yī)囑使用止血藥物。七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理6、頑固性呃逆常在第三腦室、第四腦室或腦干手術后發(fā)生。先檢查腹部，如有胃脹氣或胃潴留應留置胃管，排除因膈肌激惹所致的呃逆。壓迫眶上神經、刺激咳嗽或應用藥物。七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理7、術后癲癇早期癲癇多為腦組織缺氧，大腦皮質運動區(qū)受到刺激所致。多發(fā)生在術后2～4日腦水腫高峰期，多為暫時性，腦循環(huán)改善和水腫消失后不再發(fā)作。晚期癲癇應用抗癲癇藥物治療，長期藥物治療無效可考慮手術。七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理在合并有頸椎、腰椎及四肢骨折、肋骨骨折，需要變換病人體位時，動作要輕柔、妥善固定骨折部位并防止骨折端移位。對燥動的病人，適量給予鎮(zhèn)靜藥物，防止墜床、撞傷或其他意外傷害。八、防止繼發(fā)性損傷思考題1、術后重癥監(jiān)護項目有哪些2、生命體征變化與顱內壓的關系3、神經外科各種引流管如何護理4、術后并發(fā)癥如何觀察與護理

簡介：用藥安全知識健康宣教神經外科王輝神經外科常用藥抗生素抗癲癇藥營養(yǎng)腦神經藥止血類改善微循環(huán)解除血管痙攣WWW頭孢菌素類抗生素第一代頭孢菌素頭孢唑啉鈉頭孢硫瞇第二代頭孢菌素頭孢孟多第三代頭孢菌素頭孢地嗪頭孢他定頭孢甲肟頭孢哌酮舒巴坦鈉本類抗生素自60年代應用于臨床以來，發(fā)展迅速，應用日益廣泛。習慣上依時間及對細菌的作用，分為一、二、三代。本類藥品易產生過敏反應，使用前或停用藥物3天者，必須做藥物過敏試驗WWW第四代頭孢菌素頭孢吡肟生活小常識過敏反應癥狀輕度皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)風團。中度出現(xiàn)血管神經性水腫多為顏面，口唇高度水腫，喉頭水腫可發(fā)生呼吸困難，重度發(fā)生過敏性休克青霉素類抗生素最早用于臨床抗生素，療效高，毒性低。主要作用是使易感細菌的細胞壁發(fā)育失常，致其死亡。人、哺乳動物的細胞無細胞壁，因此有效抗菌濃度的青霉素對人、哺乳動物機體細胞幾呼無影響，因而對人體副作用較少。臨床常用的青霉素類藥有青霉素G、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素（阿莫西林、阿莫仙）、苯唑青霉素等本類藥品易產生過敏反應，使用前或停用藥物3天者，必須做藥物過敏試驗生活小常識過敏反應癥狀輕度皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)風團。中度出現(xiàn)血管神經性水腫多為顏面，口唇高度水腫，喉頭水腫可發(fā)生呼吸困難，重度發(fā)生過敏性休克ABWWW其它類抗生素WWW大環(huán)內酯類本類抗生素為抑菌劑，僅適用于輕中度感染，常用藥紅霉素，阿奇霉素氨基糖苷類本類抗生素性質穩(wěn)定，抗菌普廣，在有氧情況下，對敏感細菌起殺滅作用。其治療指數（治療劑量中毒劑量）較其它抗生素為低，不良反應最常見的是耳毒性。常用的有鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素等四環(huán)素類包括四環(huán)素、米諾環(huán)素等。本類抗生素可沉積于發(fā)育中的骨骼和牙齒中，反復使用可導致骨發(fā)育不良，牙齒黃染，牙釉質發(fā)育不良，自妊娠中期至3歲，危險性最大，并可持續(xù)至7歲甚至更久，故孕婦、哺乳期婦女及8歲以下小兒禁用。氯霉素類本類抗生素特點是脂溶性高，易進入腦脊液和腦組織，常用藥氯霉素。林可酰胺類包括林可霉素、克林霉素等。人工合成抗菌素WWW喹諾酮類藥物氧氟沙星環(huán)丙沙星（毒性小價格低）抗菌藥抗癲癇藥WWW癲癇TITLEWWW鎮(zhèn)靜、止痛藥氯丙嗪鎮(zhèn)靜、安定、抗精神病藥。長期使用導致患者嗜睡，淡漠，無力，面容呆板，動作遲緩。雙氯芬酸鈉塞肛，暫時緩解疼痛。副作用小。米達唑侖反復使用易產生耐受性和依耐性。長期使用后，突然停藥，會出現(xiàn)戒斷綜合癥表現(xiàn)為煩躁不安，失眠。WWW脫水、利尿藥20甘露醇屬于高效脫水藥。常用于治療腦水腫，快速降低顱內壓。注意靜脈滴入100滴分，藥液外滲易導致肢體腫脹，嚴重者局部皮膚壞死。處理用25MASO4冷濕敷，效果佳呋塞米（速尿）高效利尿藥，用于腦水腫，急性腎功能衰竭早期。注意用藥期間定期檢查電解質，防止機體內水、電解質紊亂。甘油果糖脫水藥，起效慢，作用時間短。一般與甘露醇交替使用。WWW白蛋白可維持膠體滲透壓，減輕腦水腫，補充蛋白質營養(yǎng)腦神經藥WWW靜脈滴注補充水、電解質及能量藥物WWW神經外科常用藥改善微循環(huán)藥紅花，銀杏，長春西丁，馬來酸貴派奇特，低分子右旋糖苷解除血管痙攣藥尼莫同、鹽酸法舒地爾護肝藥硫普羅寧，肌苷，還原型谷胱甘肽、復方甘草甘酸促醒藥鹽酸納絡酮護胃藥泮托、西米替丁止血藥止血芳酸、二乙酰胺乙二胺WWW降血糖藥；胰島素消腫藥七葉皂苷納硝苯地平控制血壓尼莫地平、倍他樂克、卡托普利、絡活喜、普萘洛爾常用口服藥及外用藥安腦丸、腦安顆粒、安神補腦液護腦、安神，促醒。愈傷靈、通經活絡膠囊改善機體血液循環(huán)、促進傷口愈合。消腫藥復方七葉凝膠賽膚潤、安普貼、潰瘍貼保護局部皮膚，減少褥瘡的發(fā)生。WWW口服藥外用藥THANKYOUDIAGRAMADDYOURTITLEWELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATESNEWCONTENTDESIGN10YEARSEXPERIENCEWELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATESNEWCONTENTDESIGN10YEARSEXPERIENCEWELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATESNEWCONTENTDESIGN10YEARSEXPERIENCEWELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATESNEWCONTENTDESIGN10YEARSEXPERIENCEWWWDIAGRAMADDYOURTITLEWWWDIAGRAMWELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATESNEWCONTENTDESIGN10YEARSEXPERIENCEWELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATESNEWCONTENTDESIGN10YEARSEXPERIENCEADDYOURTITLEADDYOURTITLEWELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATESNEWCONTENTDESIGN10YEARSEXPERIENCEWELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATESNEWCONTENTDESIGN10YEARSEXPERIENCEWWW

簡介：神經外科護理查房1、病歷匯報患者情況患者張?zhí)糜眩行裕?9歲，工人。于2014年2月20日入住我院心胸外科，主訴反復頭暈10余年，雙下肢乏力2月余。患者自訴10多年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復頭暈，偶有黑朦，無頭痛，發(fā)熱等癥狀。2個月前患者再發(fā)頭暈，伴右側肢體乏力，無惡心嘔吐發(fā)熱等不適。予2月25請我科會診，轉入我科體查體溫37℃；脈搏80次分；呼吸16次分；血壓13075MMHG。患者有高血壓病史近20余年，否認肝炎、結核、瘧疾病史，心臟病病史。專科檢查神志清楚，精神尚可，雙側瞳孔等大等圓，直徑約25MM，對光反射靈敏。入院診斷1雙側頸動脈狹窄2左側內動脈閉塞3高血壓3級（極高危組）輔助檢查頸部血管彩超（2014年2月20）示雙側頸動脈多發(fā)斑塊形成，左側頸內動脈閉塞。DSA檢查（2月26）示左側內動脈閉塞。頭部MRI3月1示腦白質病變。患者治療過程2014220患者入院，急查血常規(guī)、腎功能、血糖、肝功能、凝血全套。完善肝炎免疫、梅毒HIV、大小便、頸動脈彩超等。225患者神志清楚，未訴頭痛等不適。結合患者病史及影像檢查考慮為左M1動脈瘤，雙側頸動脈狹窄，左頸內動脈閉塞，予以護腦，活血等藥物，其余各項檢查結果大致正常。限期完善DSA檢查。226患者神志清楚，未訴特殊不適，行DSA檢查，密切觀察患者病情，囑靜臥。227患者神志清楚，DSA結果提示左頸動脈閉塞。CT提示右頸內動脈虹吸段硬斑塊，用阿司匹林腸溶片氯吡格雷抗凝，地西泮鎮(zhèn)靜，腦蛋白等護腦藥物，下病重。31患者神志清楚，頭部MRI腦白質病變，輕度腦萎縮，確診為左側頸動脈閉塞，待術前準備完善，擇期手術，停病重。34患者于0800在全麻下行開顱內外血管搭橋術。術中予以抗炎等支持治療。34患者術后順利返回病房，密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征，予以抗炎、護腦、止血、護胃、控制血壓，抗血管痙攣等對癥治療。下病重。35患者神態(tài)清楚，有頭痛，發(fā)熱，無惡心，嘔吐，畏寒。傷口敷料干凈，引流管引流出血性液體50ML。復查肝功能電解質腎功能，血常規(guī)。36患者神志清楚，病情平穩(wěn)。檢查結果血常規(guī)白細胞1429109L，紅細胞3131012L，血紅蛋白9200GL，肝功能電解質腎功能總蛋白5600GL。左側顱內積氣。停頭孢曲松抗炎。停病重37患者神志清楚，拔除顱內引流管，深靜脈置管?；颊咧委熯^程38患者術后第四天，出現(xiàn)右側肢體偏癱，考慮腦梗塞。下病重。予以擴容，擴張腦血管等對癥處理，請神經內科醫(yī)師會診。39神經內科會診考慮腦梗塞，使用血小板及他汀類藥物治療，維持血壓140130908MMHG。311患者神志清楚，CTA左側額葉腦梗塞。予以氯吡格雷抗血小板，阿伐他汀降血脂，納美芬促蘇醒。患者右側肌張力1級，請康復科會診，協(xié)助右側肢體肌力恢復。315患者神志清楚，情緒躁動，自行拔除尿管，尿道出血。予以富馬酸喹硫平調節(jié)情緒。血常規(guī)白細胞735109L中性粒細胞比率6650，血紅蛋白8800L，血小板44600109L；電解質伽489MMOLL鈉13410MMOLL提示低鈉血癥。告病危。317患者神志模糊，精神體力差，尿道仍有少量流血。血常規(guī)白細胞709109L中性粒細胞比率6980，血紅蛋白9400L血小板51600109L提示輕度貧血；加用諾氟沙星預防感染，碳酸氫鈉堿化尿液緩解排尿不適。326患者神志嗜睡，患者院內肺部感染，予以頭孢曲松抗感染。護理診斷術前一焦慮相關因素擔心手術愈后效果差、并發(fā)癥等；知識缺乏護理目標病人能敘述自己焦慮的原因及自我感受，焦慮減輕護理措施1耐心傾聽病人主訴，鼓勵病人說出自己的焦慮原因。2耐心講解疾病的相關知識，介紹成功病例3尋找支持系統(tǒng)。充分發(fā)揮家屬、親人的作用，勸導安慰病人。護理評價病人主訴在心理和生理上的舒適感有所增加。二知識缺乏相關因素與缺乏疾病相關知識有關護理目標病人能夠復述疾病的相關知識護理措施1行各項治療前向病人介紹治療目的，通過這種途徑普及疾病知識2向病人介紹疾病手術治療一般知識，耐心回答病人的問題3向病人講解手術前準備工作及檢查前準備工作，講解術后病人需要配合的內容、方法4鼓勵病人提出有關疾病和手術方面的問題和內心感受。5采取、提問、重復講解的方式、促使病人參與學習。護理評價患者能認知疾病相關知識術后1、執(zhí)行全麻術后護理常規(guī)2、體位手術當天取平臥位，頭偏向一側，避免頭部劇烈活動，保持頸部中立位，翻身時動作要輕柔?；颊卟∏榉€(wěn)定后可早期下床活動，可減少墜積性肺炎的發(fā)生及下肢深靜脈血栓的形成。鼓勵患者多飲水促進造影劑排出。3病情觀察（1）意識與血壓監(jiān)測術后早期高血壓發(fā)生率較高，因此用輸液泵輸入多巴胺降壓，并根據血壓控制速度，準確的調整降壓藥的用量。將血壓控制在（140150）8090MMHG之間。為防止術后出現(xiàn)顱內壓增高及腦水腫，給予甘露醇120125ML靜脈滴注，每天12次。（2）呼吸監(jiān)測全麻插管引起呼吸道粘膜損傷，術后擔心傷口出血，病人不能用力咳嗽，呼吸道分泌物不能正常有效排出，出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。鼓勵病人咳嗽，咳痰，翻身扣背，必要時可給予霧化吸入，及時清理呼吸道分泌物。3出血觀察護士應每1530分鐘觀察1次病人頸部有無腫脹，呼吸困難，發(fā)紺及切口滲出情況。60分鐘觀察1次引流的性質和量，保持傷口輔料清潔干燥，定時擠壓引流管，保持引流通暢。疼痛與手術有關潛在并發(fā)癥過度灌注腦損傷、腦缺血及腦卒中、顱神經損傷等。焦慮與TIA反復發(fā)作、肢體活動受限等有關知識缺乏缺乏患肢鍛煉方法的知識及本病的預防知識。有皮膚完整性受損的危險與肢端活動受限、長期臥床有關?；顒訜o耐力腦缺血有關術后并發(fā)癥的觀察和護理1過度灌注腦損傷當重度閉塞糾正后，腦部灌流增加，會導致腦水腫頭痛、腦出血，病人表現(xiàn)為頭痛、抽搐、意識障礙。正確判斷病人頭痛性質、早期發(fā)現(xiàn)癲癇的先兆等。有效控制血壓在150MMHG以下。2腦缺血及腦卒中術后注意檢查顳淺動脈搏動和神經系統(tǒng)情況，特別是手術對側肢體有無偏癱，肢體活動障礙，感覺覺障礙及視覺障礙，及早發(fā)現(xiàn)以便及時糾正。3腦部血管出血術前高度重視控制血壓，術后嚴密監(jiān)測，維持血壓穩(wěn)定，一般收縮壓維持在100120MMHG4顱神經損傷觀察神經功能的異常變化，如觀察同側唇溝有無變淺，讓病人伸舌、鼓腮動作等，有無聲音嘶啞及進食嗆咳，以了解喉返神經和喉上神經的外側支有無損傷5血管閉塞主要原因早期為血管內血栓形成或遠端動脈栓塞，后期常為吻合口內膜增生狹窄，繼發(fā)血栓形成。觀察有無腦缺血表現(xiàn)。健康教育1出院后34周內限制重體力活動，避免劇烈活動。保持情緒穩(wěn)定，避免過度緊張、興奮以及情緒波動過大等。2養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙戒酒，科學飲食，勞逸結合。3向患者說明抗凝治療的重要性，并指導患者遵醫(yī)囑按時按量服藥，不可自行減量、停藥，教會患者自我觀察有無出血傾向。4告知病人按醫(yī)囑定期復查，不適隨診。

簡介：四川大學華西醫(yī)院神經外科陳茂君顱腦手術圍手術期護理目錄概述神經外科手術分類術前護理術后護理4123教學目標熟悉顱腦疾病圍手術期護理要點概述神經外科手術分類術前護理急診手術前準備評估病人意識、瞳孔、生命體征、對側肢體活動以及有無其他伴隨疾病，建立觀察記錄。遵醫(yī)囑快速輸入脫水劑、激素、止血藥等立即更衣、剃頭、配血、皮試、必要時導尿，準備術中用藥，CT，MRI片。保持呼吸道通暢，吸氧，必要時吸痰。如呼吸有暫停，應立即配合醫(yī)生氣管插管，靜推呼吸興奮劑，用簡易呼吸器輔助呼吸的同時送往手術室。術前護理擇期、限期術前護理1心理護理2加強生活護理，防止意外發(fā)生。3術前練習MATAS’訓練。對顱內動脈瘤擬行頸動脈結扎術或頸內動脈海綿竇漏的患者術前護理4對癥治療，提高手術耐受力（1）營養(yǎng)不良者給以高熱量高蛋白飲食。（2）肺部感染在病情許可下，須待感染控制，體溫正常后才可施行手術。術前護理（3）顱內異物摘除術或腦脊液漏修補術應首先采用抗菌治療，待腦膜炎治愈后手術。（4）急性腦炎期和化膿期的腦膿腫的病人待全身感染癥狀好轉、腦炎局限、膿腫包膜形成后（感染后48周）再行手術治療。（5）對糖尿病者術前應使空腹血糖控制在83MMOLL以下才能手術。術前護理（6）對肝腎功能不全者在病情允許下，待肝腎功能恢復后再手術，注意使用對肝腎無損害的藥物。（7）垂體瘤或三腦室附近腫瘤已有垂體或丘腦下部功能障礙者；應在術前23天應用腎上腺激素藥物。術前護理5術前一般常規(guī)準備（1）呼吸道的準備吸煙者勸其戒煙。（2）指導病人床上使用大、小便器。（3）術前檢查血常規(guī)、肝腎功能、心肺功能、CT、MRI等術前護理（4）術前一天配血或自體采血；做抗菌素皮試；剪指甲、洗澡，口鼻腔的準備。（5）手術前日晚2200以后禁食禁飲。（6）術晨更衣、剃頭術前護理（7）準備術中用藥，CT，MRI片，送病人入手術室（8）昏迷病人或行氣管切開者應吸凈呼吸道分泌物。術前已行腦室引流者應夾閉引流管待進入手術室將引流瓶懸掛在一定高度后才能打開。術前護理術后護理體位1全麻未清醒平臥頭偏向一側；2清醒者抬高床頭1530度；3體積較大的腫瘤術后瘤腔保持高位4脊柱手術者頭頸和脊柱的軸線保持一致。5嬰幼兒腦脊膜膨出修補術后，切口應保持在高位6慢性硬膜下血腫取頭低腳高位。7后組顱神經受損、吞咽功能障礙者，側臥位，8開顱術后病人應臥向健側。幕下開顱術后的病人翻身時，應扶住頭部，避免扭轉影響呼吸。術后護理呼吸道護理吸氧保持呼吸道通暢。有氣管插管或口咽通氣道的病人，出現(xiàn)不耐管或咳嗽、吞咽反射等，應及時通知醫(yī)生拔管并注意觀察呼吸頻率和幅度、氧飽和度等。營養(yǎng)和補液腦水腫顱內壓高者補液速度不能過快，補液量不可過多15002000ML清醒病人術后1天流質；昏迷病人鼻飼管喂；術后護理術后護理止痛與鎮(zhèn)靜腦手術后病人如述頭痛，應分析頭痛的原因，然后對癥處理。（1）切口疼痛發(fā)生在手術后24小時內。（2）顱內壓增高引起的頭痛發(fā)生在腦水腫高潮期，即術后24日，（3）術后血性腦脊液刺激腦膜引起的頭痛需行腰椎穿刺引流血性腦脊液，（4）顱內低壓引起的頭痛；原因；腦脊液外漏或腦脊液引流過度?？山o以縫合漏口、抬高引流瓶位置、鼓勵飲水、取頭低位或注射用水10ML椎管內注射，。（5）腦手術后不論何種原因引起的頭痛都不宜使用嗎啡及杜冷丁。術后護理病情觀察1生命體征，2意識狀態(tài)，3瞳孔，4神經系統(tǒng)體征，5切口及傷口觀察，6引流管觀察通暢性及引流物的性狀和顏色，術后護理術后護理1術后出血最嚴重的并發(fā)癥。出血多發(fā)生于2448小時內。1大腦半球手術后出血具有幕上血腫的癥狀2顱后凹手術后出血具有幕下血腫的表現(xiàn)劇烈疼痛、頻繁嘔吐，頸項強直、強迫頭位、呼吸慢而不齊，甚至驟停。3腦室內術后出血可有高熱、抽搐、昏迷、生命體征嚴重紊亂。術后并發(fā)癥的護理術后護理2術后感染切口感染、顱內感染、肺部感染。1切口感染多在術后35天。表現(xiàn)病人感到切口再次疼痛，局部有明顯紅腫壓痛及膿性分泌物，頭皮所屬淋巴結腫大。術后護理2顱內感染多在術后34天，臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、發(fā)熱、嗜睡甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐，腦膜刺激征陽性，腰穿腦脊液渾濁，白細胞增加并可查見膿球。3肺部感染多在術后一周，肺部感染如不能及時控制，可因高熱導致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝。術后護理3中樞性高熱丘腦下部、腦干、上頸髓損害均可引起中樞性體溫調節(jié)障礙。多發(fā)生于手術后1248小時內，體溫高達40℃，中樞性高熱往往不易控制，物理降溫效果差，應及時冬眠低溫療法（亞低溫治療）術后護理4尿崩癥顱咽管瘤、垂體瘤、鞍區(qū)附近手術，累及下丘腦影響抗利尿激素分泌功能。表現(xiàn)為口渴、多飲、多尿（一般4000ML以上，甚至可達10000ML，比重低于1005以下）。肌注垂體后葉素、長效尿崩停或口服彌凝片。術后護理5消化道出血鞍區(qū)、三腦室前分和腦干附近的手術，損傷丘腦下部和腦干，反射性引起胃黏膜糜爛、潰爛甚至穿孔。術后護理6頑固性呃逆常在三腦室、四腦室或腦干手術后發(fā)生。對發(fā)生呃逆的病人，應先檢查上腹部，如有胃脹氣或胃儲留應安胃管抽盡胃內容物，在排除因膈肌激惹所致的呃逆后可用（1）壓迫眶上神經（2）刺激咳嗽（3）肌注冬眠靈或利他靈。術后護理7術后癲癇早期癲癇多為腦組織缺氧、大腦皮層運動區(qū)受刺激所致。術后23天內出現(xiàn)，多為暫時性，腦循環(huán)改善和水腫消失，不再發(fā)作；晚期（術后幾個月）由腦瘢痕引起，常為持久性；應用抗癲癇藥物治療，長期藥物無效可考慮手術。1腦室引流管1高度1015CM。2引流速度不能過快。3引流量小于500ML。4保持引流通暢5觀察引流性質6每日更換引流瓶7引流時間34天。8拔管各種引流管的護理術后護理2創(chuàng)腔引流管1位置早期高度與頭部創(chuàng)腔一致；48小時后根據引流性質決定高度若量較多、色淺，應抬高引流管。引流物血性色深引流瓶低于創(chuàng)腔。2拔管時間術后3～4天。3硬膜外引流管可適當給予負壓引流，術后12天拔除。4硬膜下引流管引流瓶低于創(chuàng)腔30厘米。術后3天拔除5膿腔引流管引流瓶低于膿腔30厘米THANKYOU

簡介：神經外科手術入路設計山東省立醫(yī)院神經外科曲元明教授頭皮、顱骨解剖知識一、顱腦重要骨性標志1、鼻額點為鼻根中央的凹陷處，相當于額骨鼻突與鼻骨的相接處。2、眉間位于鼻額點上方約2CM處，在兩眉之間。3、額結節(jié)位于眉弓上方約5CM的最突出部，其深面正對額中回。4、冠矢點又稱額頂點，為冠狀縫矢狀縫相交點，位于鼻額點與枕處粗隆連線的前、中13交界處，距眉間約13CM是新生兒的前囪所在處。5、頂枕點為人字縫與矢狀縫相交點，位于枕外粗隆上方約6CM，是新生兒的后囪所在處。6、矢狀線從枕處粗隆至鼻額點引一直線，稱為矢狀線，相當于大腦鐮和上矢狀竇所在部位。大腦縱裂沿此線將大腦分為左、右兩半球。7、頂結節(jié)耳廓尖上方5CM處頂骨外面的隆凸部，其下方2CM適對大腦外側溝后支的末端。8、星點ASTERION位于顱后部兩側，是枕、頂、顳三骨在乳突根后上方的交匯點。相當于外耳門上緣與枕外隆凸連線上方15CM，外耳道中心點后約35CM處。星點適對橫竇轉折為乙狀竇處。9、翼點PTERION位顴弓中點上方約38CM處，為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處，多數呈H型，少數呈N型。翼點內面有腦膜中動脈前支經過，此處遭受暴力打擊時，骨折碎片可傷及此動脈，形成硬膜外血腫。10、枕外隆凸EXTERNALOCCIPITALPROTUBERANCE位于枕骨外面中部的隆起，其內面為竇匯。枕外隆凸的下方有枕骨導血管。顱內壓增高時此導血管常擴張。顱后窩開顱術若沿枕外隆凸作正中切口時，注意勿傷及枕骨導血管和竇匯，以免導致大出血。11、上項線SUPERINUCHALLINE是由枕外隆凸向兩側延伸的弓形骨峰，其深面為橫竇。顱縫和腦溝、回的定位關系去掉顱骨的腦側面溝回的定位關系二、顱內重要結構的體表投影主要標志線下橫線自眶下緣至外耳門上緣的連線。上橫線自眶上緣向后畫一與下橫線相平行的線。矢狀線眉間至枕外隆凸的連線。前垂直線經顴弓中點做與上、下橫線相垂直的線。中垂直線經下頜骨髁突中點向上作一與前垂直線平行的線。后垂直線經乳突根部后緣作一與前、中垂直線平行的線。顱內重要結構的體表投影大腦縱裂相當于矢狀線位置。中央溝在前垂直線和上橫線的交點與后垂直線和矢狀線交點的連線上，相當于后垂直線與中垂直線之間的一段，此段的下端在顳下頜關節(jié)的上方5～55CM處。頂枕溝從人字點上方約125CM處向外側引一條長125～225CM的線，此線即為頂枕溝的體表投影。中央前回位于中央溝投影線的前15CM的范圍內。左中央前回的前下方為運動性語言中樞，其投影位于前垂直線與上橫線相交點的稍上方。中央后回位于中央溝投影線的后15CM的范圍內。大腦下緣自鼻根上方約125CM處開始向外，沿眶上緣向后，經顴弓上緣、外耳門上緣至枕外隆凸的連線上。腦膜中動脈腦膜中動脈主干的投影，從下橫線與前垂直線的相交處止顴弓中點上方約2CM處，分為前、后兩支。前支向上前行至上橫線與前垂直線的交點即翼點，然后再向上后走向顱頂；后支經過上橫線與中垂直線的交點，斜向上后走向人字點。腦膜中動脈的分支有時有變異。探查前支，鉆孔部位在距額骨顴突后緣和顴弓上緣各45CM的兩線相交處；探查后支，則在外耳門上方25進行。上矢狀竇相當于矢狀線位置。竇匯位于枕外隆凸深面。橫竇相當于上項線深面。外側溝相當于中央溝投影線與上橫線交角的等分線。臨床手術中，確定大腦外側溝和中央溝的體表投影線最為簡單實用的方法定眉間至枕外隆凸為矢狀線，在顴弓中點上方4CM處約2橫指即為翼點，從翼點至矢狀線中點50后2CM處的連線即為大腦中央溝投影線，從翼點至矢狀線前四分之三處75的連線即為大腦外側溝投影線。三、顱頂部的血管耳前組動脈滑車上動、靜脈SUPRATROCHLEARAV距正中線約2CM。滑車上動脈是眼動脈的終支之一，與滑車上神經伴行，繞額切跡至額部?？羯蟿印㈧o脈SUPRABITALAV距正中線約25CM?？羯蟿用}系眼動脈的分支，和眶上神經伴行，在眼眶內于上瞼提肌和眶上壁之間前行，至眶上孔切跡處繞過眶上緣到達額部。上述兩組動脈和神經的伴行情況，常是滑車上動脈在滑車上神經的內側，眶上動脈在眶上神經的外側。三、顱頂部的血管耳前組動脈顳淺動、靜脈SUPERFICIALTEMPALAV與耳顳神經伴行，穿出腮腺上緣，跨過顴弓到達顳區(qū)。顳淺動脈為頸外動脈的兩終支之一，起自下頜頸后方，在腮腺深面、耳顳神經前方上行，該動脈的搏動可在耳屏前方觸及。在顴弓上方約2～3CM處顳淺動脈分為額支和頂支。額支較粗，外徑約18MM，通常與垂直線呈15～900前傾角向前上方斜行，至眶外上角或額結節(jié)附近向上至顱頂，行程中向后上方發(fā)出2～5條額頂支，分布于顱頂，分布的面積約99CM2，這些分支中有一支以上的管徑超過10MM（82）。頂支的外徑約17MM，與垂直線約呈300后傾角，向后上方至頂結節(jié)，分支分布于顱頂，分布面積約53CM2。顳淺動脈位置恒定，管徑粗大，且具有較大的擴張性，是在頸內動脈系統(tǒng)缺血作顱內外動脈吻合時理想的供血動脈。顳淺靜脈匯入下頜后靜脈。三、顱頂部的血管耳后組動脈耳后動、靜脈POSTERIAURICULARAV耳后動脈細小，在腮腺深面起自頸外動脈，沿二腹肌后腹上緣行向后上方，經耳廓后面上行，分布于耳廓外側面及其后上方皮膚。由于該動脈口徑細，不適合作顱內、外吻合術的供血動脈，但其與顳淺動脈及枕動脈之間吻合較多，是耳后區(qū)代蒂游離皮瓣的軸血管，也是全額瓣的補充血管。耳后靜脈匯入頸外靜脈。三、顱頂部的血管耳后組動脈枕動、靜脈OCCIPITALAV枕動脈粗大，起自頸外動脈，沿二腹肌后腹下緣向后行，經顳骨乳突的枕動脈溝至項部，最后于上項線處，在枕大神經的外側穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮膚。枕動脈的外徑＞11MM，體表投影在枕外隆凸下方2～３CM，距中線3～4CM處。由于枕動脈的位置恒定，主干及分支的管徑均較粗大，在椎基底動脈缺血時，常選用枕動脈與小腦下后動脈進行吻合。三、顱頂部的血管耳后組動脈枕動脈與對側同名動脈、顳淺動脈和耳后動脈的吻合豐富，吻合點的外徑有60以上為03～06MM，故枕區(qū)頭皮也可作為游離皮瓣移植的供區(qū)。枕靜脈匯入頸外靜脈。枕動脈在枕大神經外側，兩者并有一定的距離。三、顱頂部的血管顱頂的血管皆自周圍部向顱頂呈輻射狀走行，所以開顱手術在此作皮瓣時，皮瓣的蒂應在下方，瓣蒂應是血管和神經干所在部位，以保證皮瓣的營養(yǎng)。而作一般頭皮切口則應呈放射狀，以免損傷血管神經主干。顱頂的動脈有廣泛的吻合，不但左右兩側互相吻合，而且頸內動脈系統(tǒng)和頸外動脈系統(tǒng)也互相聯(lián)系，所以頭皮在發(fā)生大塊撕裂時也不易壞死。同理，頭皮因損傷而出血時，應作環(huán)形壓迫止血。三、顱頂部的血管靜脈顱頂部的靜脈與同名動脈伴行，在皮下形成靜脈網。此外，頭部還存有導靜脈構成顱外靜脈與顱內硬腦膜靜脈竇之間的交通。導靜脈有頂導靜脈PARIETALEMISSARYV穿過顱頂中點后方矢狀線兩側的頂骨孔，連接顳淺靜脈與上矢狀竇；乳突導靜脈MASTOIDEMISSARYV穿過乳突孔，連接耳后靜脈、枕靜脈與乙狀竇；髁導靜脈CONDYLAREMISSARYV穿過髁管，連接枕下靜脈叢與竇匯；有時還由單一的枕導靜脈穿過枕外隆凸，連接枕靜脈與竇匯。三、顱頂部的血管導靜脈導靜脈無瓣膜，靜脈血流方向一般是流向顱外，但在一定的情況下也可逆流入顱內，故顱內、外的感染可直接相互蔓延；頭皮微小的損傷，如不及時處理或處理不當，有時可引起嚴重的顱內感染，例如靜脈竇血栓和腦膜炎。四、顱頂部的神經顱頂部的神經有十對，耳前有五對，耳后有五對，其中有一對運動神經和四對感覺神經。四、顱頂部的神經耳前組滑車上神經SUPRATROCHLEARN為三叉神經第一支眼神經所發(fā)出的額神經的一條終支，在距中線20MM處經眶上緣上行，分布于近中線處的皮膚?？羯仙窠汼UPRABITALN為額神經的另一終支，經眶上切跡到達前額和顱頂，直至人字縫處的皮膚，還發(fā)出小支支額竇?；嚿仙窠浐涂羯仙窠浂际茄凵窠浀姆种?，所以三叉神經痛患者在眶上緣的內、中13處有壓痛。顴顳神經ZYGOMATICOTEMPALBRANCH細小，在眶內發(fā)自上頜神經的顴支，穿過顴骨額突后方的顳筋膜，分布于顳區(qū)前部的皮膚。面神經顳支TEMPALBRANCHESOFFACIALN經腮腺的前上方走出，發(fā)出小支至額肌、耳上肌、耳前肌及眼輪匝肌上部，并有吻合支與三叉神經的顴顳神經相連。耳顳神經AURICULOTEMPALN是三叉神經第三支下頜神經的分支，與顳下窩發(fā)出后，在腮腺上端穿出，緊靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及顳區(qū)和頭側部的皮膚，可在耳輪腳前方進行局部阻滯麻醉。四、顱頂部的神經耳后組枕大神經GREATEROCCIPITALN粗大，為第二頸神經后支的皮支，在距枕外隆凸外側約25CM處穿斜方肌和深筋膜，分布于頭后部大部分皮膚。封閉枕大神經可于枕外隆凸下方一橫指處，向外側約25CM處進行。第三枕神經THIRDOCCIPITALN細小，是第三頸神經后支的皮支，穿斜方肌，分布于項上部和枕外隆凸附近的皮膚。顱頂的神經走行于淺筋膜內，彼此間相吻合，分布區(qū)互相重疊，故局麻阻滯一支神經常得不到滿意的效果，需要再多處注射麻醉藥，將神經阻滯的范圍擴大。同時要注意局麻時必須將麻醉藥注入淺筋膜內，由于皮下組織內有粗大的纖維束，所以注射時會感到阻力較大。如誤入腱膜下隙則達不到麻醉效果。五、顱蓋骨的結構特點及臨床意義顱蓋骨在胚胎發(fā)育時期是膜內化骨，出生時尚未完全骨化，因此，在某些部位仍保留膜性結構，如前囟和后囟等處。顱蓋各骨均屬扁骨。前方為額骨，后方為枕骨。在額、枕骨之間是左、右頂骨。兩側前方小部分為蝶骨大翼；后方大部分為顳骨鱗部。發(fā)生顱內壓增高時，在小兒骨縫可稍分離。成人顱蓋各骨之間以鋸齒形的顱縫相接合，將顱骨牢固聯(lián)結成一個整體，隨著年齡增長，骨縫逐漸由內向外形成骨性愈合，因此，骨縫的愈合程度可以作為判斷年齡的一種指標。顱蓋骨的厚度因性別、年齡、個體及部位而不同。成人平均厚度約為5MM，最厚的部位（枕外隆凸）可達10MM，最薄處（顳區(qū)）僅為1～2MM。由于顱蓋骨各部的厚度不一，故開顱鉆孔時應予注意?？尚g前通過X線或CT測量，了解其厚度。顱頂骨呈圓頂狀，并有一定的彈性。受外力打擊時常集中于一點，成人骨折線多以受力點為中心向四周放射。而小兒顱頂骨薄而柔軟，彈性較大，故外傷后常發(fā)生凹陷性骨折。顱蓋骨分為外板、板障和內板三層。外板較厚，平均厚度為1～2MM，對張力的耐受性較大，弧度較內板小。內板較薄，平均厚度約05MM，質地亦較脆弱，故稱玻璃樣板。因此，外傷時外板可保持完整，而內板卻發(fā)生骨折?；蛲獍寰€性骨折，內板呈粉碎性骨折。骨折片可刺傷顱內的血管、靜脈竇、腦膜和腦組織等而引起嚴重的并發(fā)癥。板障是內、外板之間的骨松質，含有骨髓，并有板障靜脈位于板障管內。板障管在X線片上呈裂紋狀，有時可被誤認為骨折線，應注意鑒別。由于板障靜脈位于骨內，手術時不能結扎，常用骨蠟止血。板障靜脈通?？蓺w納為四組額板障靜脈FRONTALDIPLOICV位于額部，于上矢狀竇相通，向外與眼上靜脈相通；顳前板障靜脈ANTERITEMPALDIPLOICV與蝶竇相通，向外與顳肌的靜脈相通；顳后板障靜脈POSTERITEMPALDIPLOICV在板障內由頂部向下至乳突部，與橫竇相通；枕板障靜脈OCCIPITALDIPLOICV位于枕部，與橫竇相通，向外與枕靜脈相通。板障靜脈除與顱內靜脈竇相通外，還與該部顱頂軟組織的靜脈相聯(lián)系，所以也是顱外感染向顱內蔓延的途徑。六、顱頂部的層次結構特點顱部由顱頂、顱底和顱腔三部分組成。顱頂又分為額頂枕區(qū)和顳區(qū)，并包括其深面的顱頂諸骨。（一）額頂枕區(qū)境界前為眶上緣后為枕外隆凸和上項線兩側借上顳線與顳區(qū)分界。層次覆蓋于此區(qū)的軟組織，由淺入深分為五層，依次為皮膚淺筋膜帽狀腱膜及顱頂肌枕額肌腱膜下疏松結締組織顱骨外膜其中，淺部三層緊密連接，難以將其各自分開，因此，常將此三層合稱頭皮。深部兩層連接疏松，較易分離。皮膚SKIN此區(qū)皮膚厚而致密，并有兩個顯著特點，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，為癤腫或皮脂腺囊腫的好發(fā)部位；二是具有豐富的血管，外傷時出血多，但傷口愈合較快。發(fā)根斜行穿過真皮到達淺筋膜，附于毛囊，手術切口應與毛發(fā)的方向一致，以減少對毛囊的破壞。皮厚、腺多、血運豐富淺筋膜SUPERFICIALFIA由致密的結締組織和脂肪組織構成，并有許多粗大而垂直的纖維束，使皮膚和帽狀腱膜緊密相連，并將此層分隔成許多小格，其中充滿脂肪，內有血管和神經穿行。感染時滲出物不易擴散，所以腫脹局限，早期即可壓迫神經末梢引起劇痛。另外，小格內血管的壁被周圍結締組織緊密固定，當血管損傷時不易自行收縮閉合，故出血較多，常需壓迫或縫合止血。炎癥不易擴散，腫脹疼痛劇烈，血管吻合多，止血應呈環(huán)狀，局麻范圍要廣，切口呈放射狀，皮瓣蒂在下方帽狀腱膜EPICRANIALAPONEUROSIS為一厚而堅韌的腱膜，前連枕額肌的額腹，后連枕腹，在正中部向后突出附著于枕骨隆凸，在兩側作為耳上肌和耳前肌的起點，并逐漸變薄，續(xù)于顳淺筋膜，附著于顴弓，猶如一頂緊扣在頭頂的帽子。額腹前方止于額下皮膚，部分纖維與眼輪匝肌混合；后方在冠狀縫稍前方與膜狀腱膜相連，收縮時額部產生橫紋。枕腹起自上項線的外側部，行向前上方，止于帽狀腱膜的后緣，收縮時牽引頭皮向后。帽狀腱膜借淺筋膜的纖維隔與皮膚緊密相連，臨床將皮膚、淺筋膜和帽狀腱膜三層合稱為頭皮。頭皮外傷時，如未傷及帽狀腱膜，則傷口裂開不明顯如帽狀腱膜同時受傷，由于額枕肌的收縮牽拉則傷口裂開，尤以橫向傷口為甚?？p合頭皮時一定要將此層縫好，才能減少皮膚的張力，有利于傷口的愈合和止血。堅韌致密，前連額肌，后連枕肌，1、2、3層合稱頭皮腱膜下疏松結締組織（腱膜下隙SUBAPRONEUROTICSPACE）是位于帽狀腱膜與顱骨骨膜之間的薄層疏松結締組織。此隙范圍較廣，前至眶上緣，后達上項線，兩側到達顴弓。頭皮借此層與顱骨外膜疏松連接，故移動性大，開顱時可經此間隙將皮瓣游離后翻起，頭皮撕脫傷也多沿此層分離。腱膜下隙出血或化膿時，可迅速蔓延到整個顱頂，形成較大的血腫，痕斑可出現(xiàn)于鼻根及上瞼皮下。此間隙內的靜脈，經導靜脈與顱骨的板障靜脈及顱內的硬腦膜靜脈竇相通，若發(fā)生感染，可經上述途徑繼發(fā)顱骨骨髓炎或向顱內擴散，故臨床認為此層為是顱頂部的“危險區(qū)”（DANGEROUSAREA）。出血化膿，漫及全頂，有導血管，顱內外交通（二）顳區(qū)的層次境界位于顱頂的兩側，介于顳上線與顴弓上緣之間，前方至顴骨的額突和額骨的顴突，后方達乳突基部和外耳門。層次此區(qū)的軟組織，由淺入深亦有五層，依次為皮膚、淺筋膜、顳筋膜、顳肌和顱骨外膜。皮膚顳區(qū)前部的皮膚較薄，移動性較大，手術時縱行或橫行切口易縫合，愈后的瘢痕不明顯。淺筋膜所含脂肪組織和纖維小隔較少。耳廓前有顳淺血管和耳顳神經，耳廓后有耳后血管和枕小神經，沿顳區(qū)自下而上呈放射狀向額頂枕區(qū)走行。經此區(qū)進行開顱術時，皮瓣的基部應在下方，即包括上述的血管和神經，以保證皮瓣的存活和感覺。顳筋膜TEMPALFIA顳淺筋膜為帽狀腱膜的延續(xù)，較薄弱，向下漸與顳深筋膜相延續(xù)。耳前肌和耳上肌起于膜狀腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。顳深筋膜上方附著于上顳線，向下分為深、淺兩層附著于顴弓的內、外側面，兩層之間夾有脂肪和血管，顳中動脈發(fā)自上頜動脈及顳中靜脈由此經過。由于此筋膜非常致密，檢查傷口時手指可摸到堅硬的筋膜邊緣，可能被誤認為是顱骨的損傷。顳肌TEMPALMUSCLE呈扇形，起自顳窩和顳筋膜深面，前部肌纖維垂直向下，后部肌纖維幾乎水平向前，肌纖維逐漸集中，經顴弓深面，止于下頜骨的冠突。經顳區(qū)開顱術切除部分顳骨鱗部后，顳肌和顳筋膜有保護腦膜和腦組織的作用，故開閉合性硬膜外血腫清除術及顳肌下減壓術常采用顳區(qū)入路。顳肌深部有顳深血管和神經，顳深動脈來自上頜動脈，顳深神經來自下頜神經，支配顳肌。骨膜PERIOSTEUM較薄，緊貼于顱骨表面，因而此區(qū)很少發(fā)生骨膜下血腫。骨膜與顳肌之間，含有大量脂肪組織，稱顳筋膜下疏松結締組織，并經顴弓深面與顳下間隙相通，再向前則與面的頰脂體相連續(xù)。因此，顳筋膜下疏松結締組織中有出血或炎癥時，可向下蔓延至面部，形成面深部的血腫或膿腫，而面部炎癥，如牙源性感染也可蔓延到顳筋膜下疏松結締組織中。七、顱頸交界區(qū)的層次結構特點（一）、顱頸交界區(qū)的層次結構●皮膚●淺筋膜堅韌，有許多纖維性結締組織與皮膚相連?！裆罱钅じ接谏享椌€、項韌帶等處的筋膜較厚，多為一致密的纖維層?！窦臃秩龑?淺層肌斜方肌、胸鎖乳突肌、肩胛提肌2深層肌頭夾肌頭半棘肌頭最長肌3枕下肌和枕下三角頭后大直肌頭后小直肌頭下斜肌頭上斜肌枕下三角其上內界為頭后大直??；上外界為頭上斜肌；下外界為頭下斜??；淺面借致密結締組織與頭夾肌和頭半棘肌相貼，枕大神經行與其間；底為寰枕后膜和寰椎后弓。在此三角內有枕下神經（第1頸神經的后支）和椎動脈經過。（二）顱頸交界區(qū)后外側部的神經耳大神經枕小神經第1頸神經后支（枕下神經）第2頸神經后支第3頸神經后支舌咽神經、迷走神經、副神經和舌下神經（三）顱頸交界區(qū)后外側部的動脈頸深動脈椎動脈椎前部橫突孔部寰樞部寰椎部蛛網膜下腔部椎動脈寰樞部椎動脈寰椎部（四）、顱頸交界區(qū)后外側部的靜脈（五）、頸椎的特點及顱椎關節(jié)寰椎樞椎（六）顱椎關節(jié)寰枕關節(jié)寰樞關節(jié)寰樞外側關節(jié)寰樞正中關節(jié)（七）、連接枕骨、寰椎和樞椎的韌帶寰枕前膜寰枕后膜覆膜寰椎十字韌帶齒突間韌帶翼狀韌帶切口設計一、切口設計原則1、最佳途徑將病變包括在內離病變距離最近利用自然解剖間隙盡量減少對神經、血管和腦組織的損傷2、病變精確定位1）、顱底病變或靠近顱底病變可利用CT、MRI顯示的解剖標志做到較精確定位；左側蝶骨嵴腦膜瘤2）、顱底以上部位的顱內病變可通過A利用解剖標志做到較精確定位；B測量①CT通過病變上下界距掃描基線的層面數來確定病變上下界距基線的距離而在頭顱上確定病變的上下界；測量病變最大層面前后界距正中矢狀線的彎曲長度，用軟尺標出在頭皮表面的相應點，或測病變前后界距正中矢狀線的垂直距離，用相互垂直的平面測量儀在頭顱表面標出相應點，從而確定病變的前后界。此為病變在頭皮表面的投影。②MRI可測量病變至正中矢狀線的垂直距離、病變距鼻額點及枕外粗隆的距離來定位病變。鐮旁腦膜瘤3、注意皮瓣血運長度不應超過基底寬度的15倍至2倍；皮瓣基底部有一定寬度且朝向供血動脈處皮瓣應包括一組動靜脈4、避開主要功能區(qū)盡量減少對運動、感覺、語言等重要功能區(qū)的損傷5、切口損傷少盡量減少切口線的長度，減少對病人的創(chuàng)傷避免切口損傷容貌，盡量位于發(fā)際內6、注意體位設計切口前，擺好病人體位，總的原則利于腦保護，便于術者操作。注意1）、避免過度扭曲頸部以避免靜脈瘀血；2）、最大限度發(fā)揮重力作用以減少腦的人為牽拉；3）、考慮所有體位對腦灌注壓和腦血液的影響。研究顯示頭位抬高20～30時，在降低顱內壓的同時而不影響腦灌注壓和腦血流量。MAYFIELD頭架固定腳放置遵循原則MAYFIELD頭架1）避免放置在覆蓋于氣房的骨質和菲薄的骨質，如顳骨鱗部；2）避免放置在顳肌或枕下區(qū)肌群內，因不能良好受力而無法提供足夠的穩(wěn)定性；3）固定腳不應放置于橫竇和矢狀竇上、已存在的分流設備或以往的顱骨缺損處；4）、固定腳應距離頭皮切口至少2～3CM以保證充分暴露術野；5）、3個固定腳應放置在不同的三維平面上；6）、固定腳壓力應適中，應避免過緊穿透內板；7）、盡量考慮美容，在發(fā)際內固定。7、神經外科立體定向術的應用利用同心圓原理。定位精確，誤差小，但需安裝定向儀定位頭架，且安裝后需行顱腦CT或MRI再次掃描。8、神經導航的應用定位精確，皮瓣小，損傷小，但費時、費力、費錢。二、顱腦手術的切口形狀1、馬蹄形或“N”或“U”形切口最為常用。如顳下入路切口、枕部經小腦幕入路切口、顳頂部切口、遠外側入路、冠狀切口等?；颊哓肽衬?，外傷，右額顳頂急性硬膜下血腫2、弧形如翼點入路切口、枕下乙狀竇后弧形切口等。翼點入路切口標記乙狀竇后入路切口孔某，前交通動脈瘤，采用經翼點入路3、直切口如枕下后正中入路切口、顳肌下減壓術切口、小骨窗開顱血腫清除術切口等。顳肌下減壓直切口4、拐杖或倒拐杖切口見于小腦半球腫瘤或血腫手術等?；颊吣撑?，18歲，左側聽神經瘤術前切口標記線5、“S”狀切口及梭形切口見于顱骨腫瘤切除或頭皮腫瘤切除等。枕下“S”形切口6、問號形切口如標準外傷大骨瓣減壓術切口，改良翼點入路切口等。7、拋物線切口8、“T”形切口9、三角形切口額顳部切口或擴大翼點入路三、經典入路切口（一）、額部冠狀開顱切口1、用于經額葉入路、額下入路、經終板入路、經胼胝體間入路等。2、適于額葉病變、鞍區(qū)及鞍上病變（鞍結節(jié)腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等）、前顱底病變等。3、體位患者取仰臥位，MAYFIELD頭架或頭托固定，頭頂部向地面后伸10～154、切口雙側額部冠狀切口，從一側耳屏前方到另一側耳屏前方。注意1）切口不要低于顴弓或太遠離耳屏，以免損傷面神經淺部的分支；2）眶下神經出現(xiàn)時，注意保護；3）皮瓣可翻向眶上緣，直至鼻額縫；4）第1個顱骨鉆孔的位置在雙側的MCCARTY關鍵孔區(qū)，然后在冠狀縫前方騎跨中線鉆孔；5）不要損傷中線下方的上矢狀竇；6）病變在前顱窩底或鞍區(qū)時，骨瓣下緣盡量靠近顱前窩底；7）額骨瓣可以分成兩塊或整塊骨瓣。8）注意額竇，若額竇開放，需將額竇密封。額下入路所顯示的結構房某某，垂體瘤，經額入路（二）翼點入路1、適應證1）所有位于前循環(huán)的動脈瘤；2）基底動脈分叉部較高的基底動脈瘤和小腦上動脈瘤；3）額葉和前顳葉動、靜脈畸形；4）額顳葉病變；5）鞍區(qū)和鞍上病變。2、體位仰臥位，MAYFIELD頭架固定，頭部向對側旋轉20～30對于前部病變，旋轉角度可適當加大；對后部病變，旋轉角度可適當減少。頭頂部向后傾10～15，使顴突位于視野的最高點。3、切口在發(fā)際內行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超過顴弓根部，以免損傷面神經分支，并盡量靠近耳屏，不要損傷顳淺動脈；終于眉弓中點或上矢狀線。翼點入路經典切口標記翼點入路切口標志線注意1）在顳區(qū)前下角的弧形區(qū)域內，顳淺筋膜與顳深筋膜淺層存在纖維脂肪層，面神經額顳支穿行于此層，采用筋膜間入路避免面神經額顳支損傷；2）、第1個鉆孔位置位于關鍵孔，即額顴縫，避免鉆孔進入眶內；翼點入路鉆孔位置及骨瓣范圍術中骨膜瓣及顳筋膜瓣翼點入路所見結構翼點入路所顯示的顱內結構翼點入路通過第2間隙所見結構1視神經2頸內動脈3垂體柄4垂體上動脈5大腦前動脈3）、咬除蝶骨嵴，盡可能達到平齊腦膜眶動脈水平，可能需骨鑿或磨鉆的輔助；4）、還有改良翼點入路或稱額顳入路、擴大翼點入路。額顳部切口或擴大、改良翼點入路（三）顳部入路1、適應證1）顳葉病變，尤其是顳葉中、后部病變；2）海馬病變及側腦室顳角病變；3）顳部硬膜外、下及腦內血腫、腦挫裂傷；基底節(jié)區(qū)血腫等。2、切口顳部N形切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向顳部。顳部馬蹄形皮瓣及骨窗例顳部膿腫（四）顳下入路1、適應證1）鞍旁、顱中窩底的病變；2）上斜坡的病變；3）通過小腦幕裂孔向上生長的腫瘤，幕上部分較大。4）巖尖部病變。2、切口同顳部入路切口形狀。切口可用顳部馬蹄形切口，亦可用擴大的翼點入路切口顳下入路所暴露的結構顳下入路前方所見結構顳下入路后方所見結構（五）枕下乙狀竇后入路1、適應癥1）橋小腦角腫瘤；2）三叉神經痛；3）面肌抽搐；4）前庭神經切斷術；5）舌咽神經和膝狀神經節(jié)痛；6）后循環(huán)血管性病變。2、體位可采用坐位、側俯臥位、側臥位。無論選哪一種體位，都要用MAYFIELD頭架固定頭部。側俯臥位、側臥位頭頂部稍向下屈曲，同側肩部下拉，使肩與頭距離加大。3、切口皮膚切口呈弧形、“C”形或“S”形。乙狀竇后入路切口乙狀竇后入路所見到的結構1三叉神經2面聽神經3后組顱神經乙狀竇后入路淺層所見結構乙狀竇后入路深層所見結構注意1）位于三叉神經和小腦幕的病變，開顱應顯露出現(xiàn)橫竇與乙狀竇的交匯區(qū)，不需要打開枕大池。2）位于面神經和前庭神經區(qū)域的病變，應顯露出橫竇與乙狀竇，根據病變決定是否打開枕大池。3）對于后組顱神經病變，橫竇不必顯露，應顯露出乙狀竇的內側緣，打開枕大池。（六）乙狀竇前入路1、適應證當巖斜區(qū)腫瘤體積較大，而且腫瘤的幕下、上部分基本相等，任何單純的幕上或幕下入路不可能很好地顯露腫瘤的

簡介：神經外科常見疾病的康復高振梅山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院康復科康復，是指綜合地、協(xié)調地應用醫(yī)學的、教育的、社會的、職業(yè)的各種方法，使病、傷、殘者（包括先天性殘）已經喪失的功能盡快地、能盡最大可能地得到恢復和重建，使他們在體格上、精神上、社會上和經濟上的能力得到盡可能的恢復，使他們重新走向生活，重新走向工作，重新走向社會（WHO）WHATISTHEREHABILITION康復醫(yī)學強調以生物心理社會醫(yī)學模式為基礎以病、傷、殘者的功能障礙為目標以團隊合作為基本工作方式應用主動、積極和有針對性的綜合性康復措施神經功能喪失后通過神經再生、功能重組或者代償機制等恢復原有神經控制的現(xiàn)象老年腦可塑性的最新研究證明，雖然老年人腦神經元已退化或死亡，但樹突仍可能增多IESSHERRINGTON認為“反射是一切運動的基石”神經系統(tǒng)通過整合一系列的反射來產生復雜協(xié)調的動作反射控制理論中的主要因素為外周感覺刺激、反射弧、反饋控制神經系統(tǒng)康復的理論基礎神經功能重塑理論反射控制理論階梯控制理論階梯控制理論張力平衡隨意控制保護和平衡反射興奮和抑制的控制矯正反射張力性反射張力性肌反射牽張反射原始反射脊髓腦干皮質下皮層神經外科哪些疾病適合做康復顱腦外傷腦卒中脊髓損傷神經外科常見疾病腦卒中顱腦損傷脊髓損傷致殘率75致殘率72死亡率23全世界SCI約256萬人每年增加13萬早期康復早期康復的意義預防深靜脈血栓預防繼發(fā)性骨質疏松預防褥瘡預防各種感染減少藥物用量縮短住院日降低致殘率減輕社會經濟負擔提高生活質量何時開始早期康復生命體征穩(wěn)定72H后生命體征穩(wěn)定48H內無進展6H內即可開始8H內應用甲基強的松龍沖擊治療骨折依據部位不同康復介入時間亦不同，一般4周即可開始顱腦損傷脊髓損傷腦卒中早期康復介入時機良肢位的擺放24H內即可進行吞咽功能障礙的康復神經源性膀胱的康復吞咽功能障礙定義指由于神經病變，引起與吞咽運動有關的肌肉麻痹、收縮力的減退或運動的不協(xié)調所致的吞咽困難臨床表現(xiàn)進食速度緩慢、費力、咽下困難、嗆咳發(fā)病率腦卒中急性期2964有吞咽困難，6個月后仍有8的患者有不同程度的吞咽困難誤吸率48U吞咽生理學吞咽在構成吞咽通道的唇、舌、腭、咽、喉、食管等各器官肌肉、神經的密切協(xié)同下，將吞咽物順利、安全地運送至胃的全過程參與的神經、肌肉口腔、咽、喉、食管、面部25對肌肉、至少6對腦神經吞咽生理學上頜骨、下頜骨、舌骨、喉軟骨口腔、舌、咽喉、食管咀嚼肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群、面部肌、舌肌、軟腭肌中樞延髓、大腦傳入神經第Ⅴ、第Ⅸ對腦神經（軟腭）、第Ⅸ對腦神經（咽后壁）、第Ⅹ對腦神經（會厭）、第Ⅹ對腦神經及其喉上支（食管）傳出神經第Ⅴ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ（舌、喉、咽?。?、第Ⅹ對腦神經（食管）吞咽吞咽生理學又分為準備期、推進期咽部的收縮波可將食團擠壓入食管，并作為原發(fā)性蠕動波持續(xù)通過食管，推進食團通過下食管括約肌入胃此時食團在口咽連接處，刺激軟腭的感受器引發(fā)吞咽反射，封閉口咽和鼻的通道，莖突咽肌、甲狀舌骨肌等收縮，上體舌骨，使喉頭向上向前緊靠會厭，喉前庭及聲帶關閉，會厭下傾，舌骨及喉升高，封閉咽與喉的通道，呼吸暫停。咽期的吞咽是一個極快的過程，大約需要1S。此過程有兩個決定性的現(xiàn)象一是食物通過，將食團推過咽及食管的上括約??；二是保護氣道，將咽和氣道與咽隔開以免食物通過時進入氣道內吞咽分期食團或液體進入口腔內，保留在牙齒、舌、硬腭之間，周圍為上齒弓，后部由舌和軟腭封閉舌尖抬起，觸及硬腭在上齒后面的牙槽而舌后部下沉，打開口腔后路，舌表面向上弓起，自前向后依次松開舌和腭的接觸，將食團向后運送進入咽部吞咽治療意義早期進行吞咽功能訓練，可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強舌和咀嚼肌的運動，提高吞咽反射的靈活性，改善攝食和吞咽能力，減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。同時可以增強患者自我生存的能力，提高生活質量，減少社會、家庭的精神和經濟負擔。介入時間吞咽障礙病人，如意識清楚，生命體征穩(wěn)定，沒有重度心肺合并癥，呼吸平穩(wěn)，能聽從張口提舌的提示，可發(fā)病48H后進行康復訓練；病情嚴重者，于病情穩(wěn)定后開始康復訓練（7D～20D后）評定目的評定方法吞咽功能評定評定意義1篩查吞咽障礙是否存在；2提供吞咽障礙病因和解剖生理變化的依據；3確定患者有無誤咽的危險因素；4確定是否需要改變提供營養(yǎng)的手段；5為吞咽障礙診斷和治療推薦輔助測試及必要程序。飲水試驗洼田試驗讓患者在坐位狀態(tài)下，飲30ML常溫水，觀察全部飲完的情況及時間。1、能1次飲完，無嗆咳、停頓（5秒以內）2、分2次飲完，但無嗆咳、停頓3、能1次飲完，但有嗆咳4、盡管分2次飲完，但有嗆咳5、有嗆咳，全部飲完有困難評估標準正常范圍1次飲完，在5秒以內可疑1次飲完，在5秒以上或分2次飲完異常上述35項吞咽障礙程度分級重度（不能經口進食）1級吞咽困難或不能吞咽，不適合做吞咽訓練2級大量誤吸，吞咽困難或不能吞咽，適合做吞咽基礎訓練；3級如做好準備可減少誤吸，可進行進食訓練；中度（經口及輔助營養(yǎng)）4級作為興趣進食可以，但營養(yǎng)攝取仍需非口途徑；5級僅12頓的營養(yǎng)攝取可經口；6級3頓的營養(yǎng)攝取均可經口，但需補充輔助營養(yǎng)；輕度（可經口營養(yǎng)）7級如為能吞咽的食物，3頓均可經口攝??；8級除少數難吞咽的食物，3頓均可經口攝??；9級可吞咽普通食物但需給予指導；正常10級進食、吞咽能力正常注無效治療前后無變化；有效吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高Ⅰ級；顯效吞咽障礙緩解Ⅱ級，或接近正常。能預測吞咽困難患者是否發(fā)生誤吸及出院時的營養(yǎng)狀態(tài)，但不能預測住院期間是否發(fā)生肺炎。ROSENBEK滲透誤吸分級1級食物未進入氣道2級食物進入氣道，存留在聲帶以上，并被清除出氣道。3級食物進入氣道，存留在聲帶以上，未被清除出氣道。4級食物進入氣道，附著在聲帶，并被清除出氣道。5級食物進入氣道，附著在聲帶，未被清除出氣道。6級食物進入氣道，進入聲帶以下，但可被清除出氣道或清除入喉部。7級食物進入氣道，進入聲帶以下，雖用力亦不能清除出氣管。8級食物進入氣道，進入聲帶以下，無用力清除表現(xiàn)。吞咽功能障礙的康復治療基礎訓練進食訓練電刺激導尿管球囊擴張術SCI后神經源性膀胱神經源性膀胱（NEUROGENICBLADDER）是一類由于神經系統(tǒng)病變導致膀胱和或尿道功能障礙（即儲尿和或排尿功能障礙），進而產生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱，是脊髓損傷的臨床常見合并癥之一。脊髓損傷后神經源性膀胱造成的膀胱功能障礙可終身存在，其造成的泌尿系統(tǒng)感染、結石、腎積水、腎功能不全乃至腎衰竭，是導致死亡的主要原因之一。建立合理、系統(tǒng)的膀胱管理方案，對改善功能障礙程度及膀胱容積，減少尿儲留，預防泌尿系感染，重建膀膚功能，提高脊髓損傷患者的生存質量，降低死亡率具有十分重要的意義。膀胱的神經支配T10L1膀胱的神經支配軀體神經交感神經起源于腰髓（T12L2）的側角細胞，穿過交感干下段，經下內臟神經到達腸系膜上神經節(jié)經過腹下上叢將交感神經沖動傳導至膀胱壁（肌層）和內括約肌（平滑?。└苯桓猩窠浧鹪从邝舅瑁⊿2S4）的盆腔內臟神經，終止于膀胱壁內的神經節(jié)和括約肌刺激副交感神經引起逼尿肌收縮和內括約肌松弛，使膀胱排空起源于骶髓（S2S4的前角運動神經元，伴隨陰部神經至外括約肌，受隨意控制外括約肌由橫紋肌構成，受隨意運動支配膀胱的神經支配分類膀胱內壓測定膀胱內壓力40CMH2O為安全內壓膀胱管理方法BLADDERINSTILLATION（膀胱緩慢灌注）BLADDERWASHOUT（膀胱沖洗）CREDVALSALVA反射性排尿間歇性導尿膀胱緩慢灌注BLADDERINSTILLATION不常規(guī)推薦最好用溫溶液來減少膀胱不適感和痙攣，每次20MIN左右膀胱沖洗（BLADDERWASHOUT）有泌尿系感染，需快速注射液體或大量沖洗。一個過度活躍的膀胱感染，不能注入大量液體或快速沖洗，以免導致病菌通過輸尿管反流到腎臟導致感染2膀胱沖洗是迄今為止預防桿菌類感染的最有效的方法。膀胱沖洗時是否應用抗生素存在爭議有學者認為沖洗時應用抗生素增加機體的耐藥性，不建議使用RONALDARBACTERIALINTERFERENCEINTHEURINARYTRACTCLINICALINFECDIS2005411535–1536脊髓休克期后有足夠的膀胱收縮的建議運用反射性排尿，并需具備以下條件通過尿流動力學檢查后看是否適合做反射性排尿小膀胱殘余尿量少反射性排尿可夾住導尿管3反射性排尿禁忌經治療排泄后不能完全排空女性高膀胱內壓自主神經反射異常高膀胱內壓膀胱排空能力減弱尿道瘺癥狀性泌尿系感染漏尿陰莖皮膚損傷反射性排尿的并發(fā)癥CREDVALSALVA此種手法多用于下運動神經元損傷的低壓力性膀胱或膀胱括約肌切開術患者。此方法是通過擠壓下腹部產生的壓力給膀胱壓力，形成壓力性尿失禁。此方法不常規(guī)推薦。4膀胱輸尿管反流膀胱口阻塞腎積水逼尿肌、括約肌協(xié)同失調CREDVALSALVA禁忌癥可能引起腹股溝斜疝或痔瘡膀胱輸尿管回流加重腎積水加重高膀胱內壓腹部損傷CREDVALSALVA并發(fā)癥膀胱容量∠200ML尿道異常如狹窄、假性通道、膀胱頸梗阻無自我插導尿管的能力不愿意接受導管插入術間歇性導尿（CI）有如下一或多項則避免使用CI5自主神經反射異常（T6及以上平面損傷）尿道假通道泌尿系感染尿失禁膀胱結石CI的并發(fā)癥泌尿系感染URINARYTRACTINFECTIONS當細菌進入膀胱或腎臟是引起一系列癥狀，為泌尿系感染UTI。泌尿系感染的尿培養(yǎng)陽性并且菌量不斷增加，常伴有類似流行性感冒的癥狀包括自我感覺不舒服、體溫升高等。頻繁的感染可導致膀胱瘢痕化，影響膀胱的收縮功能。WHATISAURINARYTRACTINFECTION血尿尿液有惡臭味尿液混濁或有沉渣泌尿系感染的信號區(qū)分感染和菌尿（尿中有細菌但沒有癥狀）是非常重要的致病菌TASCHLAGER等對有神經源性膀胱功能障礙的病人與具有正常膀胱功能的病人的對比研究發(fā)現(xiàn)其大腸桿菌導致的感染幾率是基本相同的TASCHLAGERJRJOHNSONLM等ESCHERICHIACOLICOLONIZINGTHENEUROGENICBLADDERARESIMILARTOWIDESPREADCLONESCAUSINGDISEASEINPATIENTSWITHNMALBLADDERFUNCTIONSPINALCD200846633–638研究認為大腸桿菌導致泌尿系感染來源于肛周研究發(fā)現(xiàn)泌尿道的致病菌和共同體的無性繁殖是可以成功的在神經源性膀胱內繁殖的。攜帶一種泌尿道致病菌兩年內并不引起有癥狀的疾病或者導致上泌尿系損害。SCHLAGERTAHENDLEYJOWILSONRA等CRELATIONOFPERIURETHRALBACTERIALFLAWITHBACTERIURIAURINARYTRACTINFECTIONINCHILDRENWITHNEUROGENICBLADDERRECEIVINGINTERMITTENTCATHETERIZATIONCLININFECDIS199928346–350間歇性導尿術內置導尿管（留置導尿）12泌尿系感染的外源性原因間歇性導尿術導尿管留在膀胱內超過4H6H細菌就會生長繁殖預防至少6H排空膀胱1次，并大量飲水保持每次導尿在300ML至500ML。清潔皮膚、仔細洗手是預防UTI的有效措施。研究認為清潔間歇性導尿對脊髓損傷的睪丸附睪炎患者來說是種對立的危險因素JHKUTYJUNGJKLEE等INUENCEOFBLADDERMANAGEMENTONEPIDIDYMOCHITISINPATIENTSWITHSPINALCDINJURYCLEANINTERMITTENTCATHETERIZATIONISARISKFACTFEPIDIDYMOCHITISSPINALCD200644165–169內置導尿管（留置導尿）SCI后應用留置導尿，細菌始終存在于尿液中，導管提供了細菌進入膀胱的間接途徑如果導管阻塞，則細菌在膀胱內繁殖導致UTI如果不大量飲水或免疫力下降則可見濃尿。UTI共識泌尿道感染的診斷依賴于局部參數其他臨床科室依賴于尿液檢測白細胞數和亞硝酸鹽，脊髓損傷患者UTI的診斷則主要依賴于尿培養(yǎng)。實驗室尿培養(yǎng)是診斷泌尿系感染的金標準。DEVILLEWLYZERMANSJCVANDUIJNNP等2004THEURINEDIPSTICKTESTUSEFULTORULEOUTINFECTIONSAMETAANALYSISOFTHEACCURACYBMCUROL44膀胱管理共識脊髓損傷后不建議用應用反射性與手法排尿可常規(guī)應用膀胱沖洗預防泌尿系感染，但不建議沖洗液中應用抗生素注意間歇性導尿后患者的情感反應，可適當應用抗抑郁藥物SCI前90天內應用抗生素可預防癥狀性或無癥狀性菌尿，但口服抗生素無效不建議重復使用抗生素間歇性導尿患者或不正當的治療可引起無癥狀性菌尿頻發(fā)，防腐劑和泌尿堿化劑或酸化劑則對此有效，可有效的減少藥物耐藥的發(fā)生。尿培養(yǎng)雖然是診斷UTI的金標準，但尿中白細胞6個或亞硝酸鹽陰性可不必例行做尿培養(yǎng)THANKYOU

簡介：神經外科康復護理2018226一、康復護理目標二、康復護理的基本原則三、康復護理措施四、常見并發(fā)癥的康復護理五、不良事件的預防六、呼呼吸功能康復護理七、膀胱與直腸功能評估及康復護理一、康復護理目標（1）改善患側肢體的運動、感覺功能，改善患者的平衡功能，最大限度發(fā)揮患者的殘余功能。（2）預防潛在并發(fā)癥及護理不良事件的發(fā)生。（3）提高患者的ADL能力，學習使用輔助器具，指導家庭生活治理。4提高患者生活質量以及社會參與的能力。二、康復護理的基本原則（1）選擇早期康復的時機。（2）康復護理必須建立在康復評定的基礎上應與康復治療小組共同制定，并在實施過程中加以修訂和完善。（3）康復護理貫穿于卒中治療的全過程，應循序漸進。4康復護理需要卒中患者的主動參與及家屬的積極配合，并與健康教育相結合。5配合物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療、康復工程等共同進行。三、康復護理措施（一）癱軟期康復護理1抗痙攣體位擺放早期抗痙攣體位能預防和減輕上肢屈肌、下肢伸肌的痙攣模式，是預防預后出現(xiàn)病理性運動模式的方法之一。指導協(xié)助患者擺放仰臥位、患側臥位、健側臥位。仰臥位易受緊張性頸反射的影響，激發(fā)異常反射活動，強化患者上肢的屈曲痙攣和下肢的伸肌痙攣，并易引起壓瘡，所以應少用?；紓扰P位可以刺激患側的本體感受器，強化感覺輸入，同時抑制患側肢體的痙攣模式，是首選臥位。2預防感染和皮膚壓瘡1保持呼吸道通暢指導患者進行深呼吸及有效咳嗽訓練，必要時可給予翻身扣背或排痰，預防呼吸道感染。2盡早拔除尿管可行間歇導尿，幫助患者建立自主排尿功能，保持會陰部皮膚清潔，預防尿路感染。3不能進食者暫給予鼻飼管喂食，保證充足的營養(yǎng)和水分的供給，并做好管道護理，盡早拔除胃管行吞咽功能訓練。4定時翻身變換臥位，勿拖拽患側肢體防止肩關節(jié)脫位，保護骨突處皮膚以防壓瘡，禁止使用熱水袋或其他取暖設備，以免發(fā)生燙傷等意外。（5）對于煩躁者給予適當保護性約束，防止墜床、自傷。3被動訓練鼓勵患者積極配合治療師進行被動訓練，完成患側肢體全范圍的關節(jié)活動，預防關攣縮。4床上訓練盡早使患者學會床上翻身技術，實現(xiàn)由臥位到坐位的轉換。進行雙手插握上舉運動、喬氏運動、物理治療、針灸按摩。鼓勵患者盡可能自助轉換，自助轉換時護士或家屬站立于患側陪伴，以防跌倒或墜床。（二）恢復期康復護理指導患者繼續(xù)進行床上運動，并開始進行坐立、站立平衡訓練，步行訓練，上下樓梯訓練。上肢控制能力訓練，手功能訓練。訓練時注意循序漸進，及時糾正不良姿勢，多給予鼓勵，使患者樹立信心。鼓勵患者把運動訓練技術合理運用于日常生活中，不僅可鞏固療效，更有利于建立自理模式，為后期回歸家庭和社會打好基礎。（三）日常生活能力的護理1獨立進食健手為非利手患者經過訓練功能，功能難以恢復到能夠獨立進食的時候，應該考慮對客觀條件進行改良，如制作、使用自助餐，對餐具進行加工等。最大限度的發(fā)揮患者自身的功能，最小輔助的幫助患者獨立完成進食動作。進食常用的自助餐具包括飲水杯（帶蓋）和吸管，餐具固定板、改制的筷子、便于手握的勺子、防滑墊等。2洗漱動作洗漱動作包括每日例行的洗臉、刷牙、洗手、剪指甲等動作洗臉后最大的困難是擰干毛巾，可以用健側手將毛巾纏繞在水龍頭上，然后用健側手擰毛巾。3如廁動作如側動作的主要程序是從輪椅轉移到坐便器上、穿脫褲子、擦拭、沖洗、洗手等一系列動作。為盡最大努力幫助患者獨立完成如廁動作，經常需要對衛(wèi)生間的環(huán)境和設施進行調整和改造。（1）電器最好使用坐便器，選擇偏高的規(guī)格，有利于患者起、坐，如果條件有限不能將原來的蹲式坐便器更換的話，制作一個金屬或木制的框架，架在便器上方便使用。（2）在需要的部位安裝橫向或縱向扶手。（3）必要時選擇攜帶式便器。4更衣動作1穿上衣的方法和步驟取坐位將衣物內面朝上平鋪在雙滕之上用健側手抓住衣領及對側肩部將袖口自患側上肢穿過并將領口部分拉至肩部健側手沿衣領將衣服從頭后繞過并將健側上肢穿進袖袖口系紐扣、拉拉鏈將衣服各部整理平整。2脫上衣的方法和步驟先將患側衣服自肩部褪至肘部以下自肩部脫下健健側衣服用完全脫下衣袖的健側上肢脫掉患側的衣服。3坐位穿脫褲子的方法水坐在椅子上患側下肢交又搭在健側滕上用用健側手將褲腿穿過患側足部并拉至膝部放下患側下肢健側下肢穿過另一側褲腿起立繼續(xù)將褲子向上拉至惋、腰部系紐扣掛鉤整理坐位脫褲子的方法動作順序相反。4穿襪子的方法患者叉握雙手將患下肢抬起交又在健健腿上患者用拇指和食指張開襪口向前傾斜身體把襪子套在腳上。穿健側下肢時用同樣的程序。5飲食指導飲食治療是一個長久的過程，通過專業(yè)人員對患者及家屬進行康健康教育，幫助患者制定個性化的飲食治療方案，讓他們認識到飲食治療的重要性，才能有效的提高飲食控制的依從性。飲食宜清淡、易消化，指導患者戒煙戒酒，少食用刺激性的食物，都是魚、牛肉、蔬菜、水果等，少食動物內臟等。四、常見并發(fā)癥的康復護理（一）肩關節(jié)半脫位（1）預防坐位時，患側上肢可放在輪椅的扶手或支撐臺上，或采取其他良好的肢體。站立時可用肩拖，防止重力作用對肩部的不力影響。（2）手法糾正肩胛骨位置護士站在患者前方，向前抬起患側上肢，然后用手掌沿患肢到肩方向快速反復的加壓，并要求患者保持掌心向前，不使肩關節(jié)后縮。（二）肩手綜合征（1）預防措施避免上肢手外傷、疼痛、過度牽張、長時間垂懸，已有水腫者應盡量避免患手靜脈輸液。對嚴重的肩痛，應停止肩部和患側上肢的運動治療。適當選用一些理療如高頻電療，光療等。（2）正確的肢體擺放早期應保持正確的坐臥姿勢，避免長時間手下垂。臥位時患肢防高坐位時把患側上肢放在前面的小桌上或扶手椅的扶手上。3患側手水腫可采用手指或末梢向心加壓纏繞用長線從遠端到近端先拇指后其他四指最后手掌手背直至腕關節(jié)上。此方法簡單、安全、有效。4冷療用濕潤的毛巾包繞整個肩、肩胛和手指的掌面每次10≈15MIN每天兩次。5主被動運動加強患臂被動和主動運動以免發(fā)生手的窣縮和功能喪失。6必要時給于藥物鎮(zhèn)痛或手術治療三肩痛1利用手法活動使肩胛骨充分前伸、上抬、外展、向上旋轉。2加強對肩關節(jié)的肌肉刺激促進功能恢復。3維持肩關節(jié)全范圍無痛性的活動。4軟期站立或坐位時護士應在患側給予一定支撐并禁止牽拉患肩關節(jié)。五、不良事件的預防1病房大小要考慮到輪椅活動的空間不設門植地面防滑浴室應有洗澡凳墻上安置扶手淋浴旁安裝單手擰毛巾器便器以坐式為宜坐便器周圍或坐便器上有扶手以方便和保護患者。2病床應低于普通病床并使用活動床欄防止患者墜床。3房間的布置應盡可能使患者能接受更多的刺激。重視患側功能恢復床頭柜、電視機等應安置在患側。4對意識不清、躁動不安的患者應使用約東帶進行保護性約東不可私自解開約東帶約東肢體應處于功能位定時輪流松放。做好交接班加強巡視觀察約東肢體的血液循環(huán)并記錄。5向患者及家屬強調調24小時陪護的重要性強調患者不能單獨活動和如廁。6改變體位動作應緩慢告知患者穿防滑鞋切勿赤腳、穿硬底鞋。7對于意識障礙、認知功能障礙的患者要提前與家屬做好溝通強調24小時陪護的重要性患者不能離開陪護者的視線。外出檢查時應專人陪同盡量避免到人員雜亂的地方。六、呼呼吸功能康復護理呼吸系統(tǒng)的主要功能是通過人體與外界進行氣體交換保證機體攝入氧氣和排除二氧化碳。參與通氣功能的結構包括呼吸道鼻、咽、喉喉、氣管、支氣管、末端細支氣管、氣泡、胸廓脊柱、肋肋骨、胸骨、肋肋間肌、隔肌以及呼吸調節(jié)中樞這些器官發(fā)生病變都將影響正常呼吸功能嚴重時導致呼吸功能障礙。呼吸功能障礙的主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難并直接影響患者的日常生活。（一）適應證1限制性障礙胸膜粘連、肺結核后遺癥、肺纖維癥、肺結核、肺癌術后肺切除所造成的肺泡障礙。2阻塞性障礙慢性支氣管炎、慢性肺氣腫等引起的氣道障礙。3混合型障礙支氣管哮喘、支氣管擴張癥。（4）呼吸不全ICU患者、CCU冠心心病監(jiān)護單元患者、未成熟兒、新生幾兒肺不張。（5）呼吸肌障礙頸髓與上段胸髓損傷、進行性肌菱縮癥、吉蘭巴雷綜合征引起的呼吸肌無力。ニ訓練方法1腹式呼吸取站、坐、臥體弱者位均可。以前傾依靠坐位較為適用即頭向前靠置于前面桌上的枕墊上兩手放于枕墊下此體位有助于放松肩背部肌群并可固定肩帶部減少在呼吸時的過度運動同時也有助于降低肌張力。將左右手分別放在部和胸部以感知呼吸時胸腹呼吸運動的起伏集中患者的注意力。先閉嘴用鼻深吸氣同時盡力挺腹腹腹部之手隨腹壁上抬然后用口縮唇呼氣腹肌收縮同時腹部之手加壓膈肌上抬。緩呼深吸增增加膈肌移動度增加肺泡通氣量。反復訓練每日23次每次1020MIN。以后逐步增加訓練次數和時間使之成為不自覺的呼吸習慣并融入日常生活活動中去。2呼呼吸肌訓練1臥位時將1KG重的沙袋放在臍與恥骨間的下腹部每2日增加一次重量漸加至3KG每日訓練兩次每次30MIN。2坐位時將與口同高的蠟燭火苗吹向對側逐漸增加吹燭的距離與時間。3胸廓放松訓練取半臥或坐位對對局部胸壁加壓以獲得本體感受器刺激先呼氣后抗壓吸氣擴張胸壁充分吸氣后保持3S放松呼氣調整呼吸。4縮唇呼吸這種方法能提高呼氣期支氣管內壓力防止小氣道過早塌陷閉塞有利于肺泡氣的排出。在呼氣時使口腔和支氣管內的壓力升高25CMH2O而防止病變氣管的過早塌陷用鼻吸氣、口呼氣。呼氣時將口形縮小似口哨狀并發(fā)生輕微聲響。吸與呼時間之比為12慢慢地呼氣以達到15作為目標。三呼吸訓練的注意事項1應根據病情選擇適當的準準備姿勢仰臥或臥、坐位、半坐位、立位、行走或遠動中。2選擇合適的呼吸訓練限制性疾病做吸氣比呼氣長的吸氣練習阻塞性疾病作呼氣比吸氣長的呼氣練習。3鼻吸口呼自然均勻、有節(jié)律、深深長適度。4吸氣后不宜長時間憋氣。5支氣管擴張癥、慢性支氣管炎等患者禁忌過度深吸氣以免引起腳泡破裂。6在室外新鮮空氣中做呼吸練習在室內應該打開門窗。七、膀胱與直腸功能評估及康復護理膀胱及大腸功能障礙是腦卒中患者的重要后遺癥之一其不僅會影響患者的生命和康復還關系到患者的工作和生活。而早期膀胱及大腸功能的評定與治療對患者的康復有著非常重要的意義。1膀胱功能障礙的治療1失禁型膀障礙心理療法盆底肌訓練法規(guī)律排尿刺激法。規(guī)定排尿時間刺激技術引發(fā)排尿規(guī)定日液體入量針灸治療。2潴留型膀胱障礙心理療法VALSALVA屏氣法CREDE手壓法問歌導尿保留導尿排尿意識訓練針灸治療。2適應證膀胱控制訓練適用于存在膀胱控制障礙的上運動神經元損傷綜合征患者?；颊呤止δ芰己脮r可以獨立完成否則可由席護者進行。前提是患者必須能夠主動配合。3禁忌證嚴重前列腺肥大膀胱、尿路嚴重感染或腫瘤患者神志不清或無法配合治療的患者。4注意事項1初始訓練時必須加強膀胱殘余尿量的監(jiān)測避免發(fā)生尿儲留。2避免由于膀胱過度充盈或手法加壓過度導致尿液返流至腎臟。3腸反射出現(xiàn)需要一定的時間積累因此訓練時應該注意循序漸進。4合并痙攣時膀胱排空活動與痙孿的發(fā)作密切相關因此要注意排尿和解除肌肉痙攣的關系。5治療方法規(guī)律的排便多吃含粗纖維較多的食物多吃新鮮水果和蔬菜每日攝入20003000ML液體限制液體入量的除外不要長時間臥或坐需多活動多站立清晨空腹喝熱水、蜂蜂蜜水或烏梅汁從右到左按摩腹部詳細記錄排便情況等。謝謝

簡介：神經外科常見引流管護理曹萌神外常見引流管腦室引流管VP分流管蛛網膜下隙引流管腦室引流管腦室引流是經過顱骨鉆孔或椎孔穿刺側腦室，放置引流管。將腦脊液引流至體外。部位常選擇半球額角或整角進行穿刺。腦室引流管護理（1）取平臥位，保持安靜。對意識不清、躁動不安患者，應予約束，防止患者自行拔出引流管而發(fā)生意外。搬運病人時暫夾閉引流管。（2）引流管的開口需高出側腦室（外耳道水平）1015CM以維持正常顱內壓（成人顱內壓力0720KPA兒童0510KPA），側臥位時以正中矢狀面為基線，高出1518CM。腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌引流過速、過快。因患者原處于顱內高壓狀態(tài)，驟然減壓會使腦室塌陷，導致硬膜下血腫。（3）術后早期控制引流速度，若引流過快過多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐此時抬高或暫夾閉引流管。引流液500MLD。（4）顱內感染引流量可適當增多，注意電解質補充。腦室引流管放置高度平臥位引流管開口需高出側腦室10～15㎝（即外耳道水平）側臥位以正中矢狀面為基線，高出15～18㎝腦室引流管護理（5）嚴格保持整個引流裝置及管道的清潔和無菌，各接頭處應用無菌敷料包裹。（6）保持頭部創(chuàng)口或穿刺點敷料干燥，如發(fā)現(xiàn)敷料潮濕，應立即查明原因，并及時更換。（7）無菌引流袋定時更換，并記錄色、質、量。正常腦脊液無色透明。術后12天腦脊液可略帶血性，以后轉為橙黃色。引流液隨病人呼吸、脈搏等上下波動示通常。反之不暢（8）定時觀察引流管是否通暢，引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊。如發(fā)現(xiàn)堵塞，應及時查找原因，及時處理。腦室引流時間不可過久。如引流過多過快，可造成顱壓低。空氣易從傷口及引流管吸入。如引流管有小氣泡回吸現(xiàn)象，說明引流過快過多或者補液不足導致相對顱內低壓，此時要立即夾閉引流管或抬高引流袋，補充適當的平衡液，使顱內壓恢復。腦室引流過久者有可能發(fā)生顱內感染，感染后的腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或懸有絮狀物，患者有顱內感染現(xiàn)象或局部征象，故腦室引流時間一般≤710Ｄ。（9）拔管前一日，可試行抬高引流袋或夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內壓是否有再次升高的情況。拔管后切口處如有腦脊液漏出，要及時告知醫(yī)師妥為縫合，以免引起顱內感染。VP分流管腦積水是由于各種炎癥、外傷、粘連或腦脊液循環(huán)受阻而導致腦脊液在顱內大量積聚腦室分流術是另建腦脊液循環(huán)通路，對腦脊液進行分流改道，將超過正常腦室量的腦脊液經引流至腹腔等體腔內，以降低顱內壓是防止腦萎縮的一種重要方法。VP分流管術后護理觀察生命體征，意識，瞳孔變化。注意體溫大于385以上采取有效的降溫措施同時要觀察面色，PR及出汗體征，防止引起虛脫保持呼吸道通暢。保持管道通暢抬高床頭1530，減輕靜脈淤血每天定時擠壓分流管，按壓閥門13次，以保持分流管通暢。（按時按壓閥門，術后防止堵塞，術后用甲紫做好閥門標記，術后13天，每天按壓閥門13次，每次15下，用力均勻）蛛網膜硬膜下隙引流管置管方法患者取側臥位頭和雙下肢屈曲，在腰1或腰45椎體間，用硬脊膜外穿刺針行穿刺術，見腦脊液出后，將直徑1MM的韌硅膠管放入腰椎管蛛網膜下隙內，觀察管內腦脊液呈流通狀態(tài)后，在穿刺局部縫硅膠管予以固定，以防脫出，將該管外接于引流袋即可。11護理1心理護理術前護理嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化術中護理1嚴密觀察病情變化術后護理2術前用藥2保持引流通暢3觀察引流量、色、質和速度5預防感染6基礎護理7及時拔管蛛網膜下隙引流的護理4加強營養(yǎng)護理一、嚴密觀察病情變化高壓性頭痛特征劇烈持續(xù)頭痛、惡心、視神經盤水腫低壓性頭痛特征太高床頭或坐立時頭痛加重平臥后頭痛減輕給予放低床頭、停止或放慢引流速度后頭痛緩解引流管的固定。因引流管位于腰背部，患者翻身時容易引起引流管牽拉、受壓、扭曲等。因此要經常觀察置管情況和引流是否通暢，并注意隨患者的體位變化隨時調整引流管，同時對患者及家屬加強對引流管護理的宣教。蛛網膜下隙引流管蛛網膜下隙引流管二，嚴格控制引流速度腰穿持續(xù)引流的引流管很細，每分鐘的引流量較少，為保持引流暢通，引流袋應置于床下，低于腦脊髓平面。引流袋低于創(chuàng)口15～20厘米。若引流速度不加以調控，引流腦脊液過多，除可造成顱內低壓外，還可出現(xiàn)氣顱等并發(fā)癥這是由于虹吸作用使空氣自漏口或引流管進入而產生張力性氣顱。因此應根據不同病因嚴格控制流速≤LO滴MIN，一般以25滴MIN為宜蛛網膜下隙引流管護理及時拔管在蛛網膜下隙持續(xù)外引流中隨著腦脊液色澤的清亮，蛋白含量的下降，細胞計數的減少腦脊液漏停止，應及時拔除引流管。否則，盡管每天行局部的消毒和更換敷料，仍有可能誘發(fā)或加重感染。拔管前先試行夾管24～48H，觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，如無異常，則可拔除引流管。拔管后除仍注意意識、生命體征的觀察外，還注意置管處有無腦脊液漏。拔管后置管部位有腦脊液溢出，給予縫合1針加壓包扎，嚴格臥床。血腫腔引流管護理術后護理體位全麻未醒及昏迷病人采取側臥位，以利于呼吸道分泌物排出意識清醒，血壓平穩(wěn)以后宜抬高床頭1530，以利于靜脈回流減輕腦水腫術后24至48小時，盡量不要搬動患者，以免顱內壓增高，加重腦出血，或造成二次出血保持頭和脊柱在同一直線上，頭部過伸或者過屈，都會影響呼吸和靜脈回流神志清楚者，術后8小時可進食流質飲食，多食水果蔬菜，以保持大便通暢。密切觀察生命體征，意識和瞳孔的變化，顱壓升高后生命體征會出現(xiàn)二慢一高（心率慢、呼吸慢、血壓高）術后血壓維持160100MMHG，對血壓過高且有顱壓升高表現(xiàn)的患者，按醫(yī)囑給予脫水劑，有效適度的降壓，避免血壓過低，使腦灌注量不足，加重腦損傷。血腫腔引流管管道護理保持管道通暢，防止扭曲受壓，每兩小時擠壓引流管一次，主意引流液的顏色和流量，多為暗紅色陳舊性積血，若有新鮮血液引出，應考慮為再出血，及時通知醫(yī)生。管道接頭固定牢固，避免牽拉引流管，以免造成引流管脫松。引流不暢時，應嚴禁沖洗，以免造成顱內感染。保持局部敷料干燥清潔，引流管保留時間一般為34天，最長不超過7天。引流袋放在床旁，低位引流，低于穿刺部位20CM血腫破入腦室，為防止顱壓過低，引流袋最高點需高于穿刺點1520CM若患者突然出現(xiàn)頭痛加劇，嘔吐等顱壓增高的表現(xiàn)，應立即放低引流袋，打開夾閉的引流管引流高度只是個參考，應根據實際情況調節(jié)滴速，若低速過快，可適當調高引流高度硬膜下血腫硬膜下血腫是常見的顱內血腫之一，可分為急性，亞急性及慢性三種。硬膜下血腫術前準備硬膜下血腫術后護理不可受壓、成角、扭曲、折疊或打折活動翻身時避免牽拉引流管根據顱內壓力的高低調整引流袋懸掛的高度若術后引流液顏色為醬油色，量逐漸減少，較前清淡，則提示血腫基本消失若術后引流液由暗紅色變?yōu)轷r紅色，量較前增多，提示患者有再次出血的可能，通常于術后第2～3天經復查CT后拔除引流管引流管護理硬膜外引流管神經外科開顱手術要對硬膜進行縫合，若因客觀原因不能對硬膜進行有效縫合時，硬膜下組織液和血液及血性分泌物會經潺口流向硬膜外，在硬膜外形成血腫，壓迫腦組織，進而產生腦水腫、腦積水、顱內壓增高，因此為預防開顱術后產生硬膜外血腫，為預防開顱術后發(fā)生硬膜外血腫，常規(guī)置入內徑為2MM的引流管于硬膜外，與顱骨內板相貼，外接引流袋或負壓引流器。術后平臥，引流瓶低于頭部20CM，注意使頭偏向患側以引流徹底。有時可形成一定的負壓氣體沿位置高和引流不暢的引流管進入腦室。當引流量50ML，術后12天可拔除引流管。當引流液性質為血性腦脊液時，不可外接負壓引流器，應接引流袋。否則會導致腦脊液引流過度，速度過快，患者會產生低顱壓，嚴重者會產生腦疝。引流量要視術中縫合硬膜情況而定。當引流量0ML，術后12D可拔除硬膜外負壓引流鼓。置管期間的觀察護理嚴密觀察，預防再出血術后體位引流裝置的高度及壓力要求引流管的固定及保護引流速度腦脊液的觀察保持引流通暢傷口及敷料的觀察與護理更換引流管謝謝聆聽

簡介：神經外科的一體化復合手術簡介歷史HYBRID技術是1996年由英國著名心臟外科專家ANGELINI最早提出；日本學者MURAYAMA于2011年首次報道HYBRID手術室在神經外科領域的應用。一體化復合手術應用模式復合手術腦血管病手術范圍神經外科出血性疾病缺血性疾病腦血管畸形、硬腦膜動靜脈瘺脊髓血管畸形、硬脊膜動靜脈瘺腦動脈瘤頸、椎動脈閉塞頸椎動脈支架后閉塞頸動脈體瘤主要設備ARTISZEECEILING西門子大平板DSA機（也是顯微手術的手術床）；OPMIPENTERO蔡司顯微鏡；MEDTRONICS7神經導航系統(tǒng)；MEDTRONIC動力系統(tǒng)；日本ALOKA全數字化SSD3500B超（術中使用）；NIMRESPONSE20美敦力顱神經監(jiān)測儀；德國KARLSTZ神經內鏡、自體血回輸系統(tǒng)等。介入材料（齊全）。一體化復合手術場景2016年6月，我科啟用一體化復合手術治療復雜腦脊髓血管疾病，術前經相關影像評估，不宜單獨行介入治療或者顯微手術治療而需行復合手術，現(xiàn)完成30余例，包括病例1女，26歲診斷高位脊髓的動靜脈畸形；入院情況四肢癱瘓合并呼吸困難術后即停止使用呼吸機。術前MR術前脊髓造影示例高位脊髓動靜脈畸形術中所見切除前切除后術后MR突發(fā)頭暈14小時體查無明顯陽性體征病例2男性，58歲病例2反復頭暈伴肢體麻木乏力5天，加重伴惡心嘔吐1天。體查四肢肌力Ⅳ級，指鼻試驗、雙手輪替動作、跟膝脛試驗陽性。病例3男，23歲病例3術后第二天術后第20天診斷左大腦中動脈M1分叉部動脈瘤破裂出血體查意識模糊，四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級。病例4女，44歲術前CTA術前造影術中造影術后造影術后復查CTA隨訪6～12個月，沒有死亡及致殘病例，4例完全恢復正常生活及工作，術后需23個月康復治療3例。其中，1例高位脊髓的動靜脈畸形患者入院時四肢癱瘓合并呼吸困難，經康復治療現(xiàn)可以生活自理，另外2例是小腦動靜脈畸形出血的腦疝患者，現(xiàn)生活自理。結果復合手術的優(yōu)勢復合手術平臺可以將開顱與介入的優(yōu)勢相結合，為復雜疾病的治療提供最佳方案，擴大了手術的治療范圍；復合手術平臺可以實現(xiàn)開顱與介入的快速轉換，無需轉運病人，一期完成相關重癥患者的診治；復合手術平臺可提供高質量的術中影像，可模擬手術入路，評估治療程度等，使病變定位及手術操作更加精確，降低手術損傷及風險。復合手術的問題復合手術平臺既要達到開顱的百級潔凈層流標準，又需符合導管室的射線防護要求，建設成本較高；符合手術需要外科醫(yī)師、介入科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生及器械護士密切合作，人員要求較高；復合手術時間一般較長，可能增加患者感染的風險；介入手術病人需抗聚、抗凝，而抗凝、抗聚等是外科手術禁忌，復合手術需要兼顧二者。解決方法硬件改善；團隊協(xié)作、磨合；治療團隊的毅力；醫(yī)療技術水平的提升（如介入與顯微手術的選擇、血栓彈力圖幫助抗凝抗聚的治療等）。復合手術治療復雜腦脊髓血管疾病有其獨特的優(yōu)勢，值得推廣。體會謝謝

簡介：內窺鏡在神經外科中的應用環(huán)湖醫(yī)院神經外科亢建民1、神經內窺鏡的組成1、1硬鏡與軟鏡兩種1）硬鏡（物鏡、柱狀鏡、目鏡，以及光導纖維照明系統(tǒng)和輔助通道系統(tǒng)稱HOPKIN系統(tǒng)），主視角分為03070110120。視野角（觀察角）80鏡體與鏡柄呈直角。直徑15MM12MM。長度60400MM。輔助顯微外科手術的內窺鏡手柄呈直角鏡桿100250MM、直徑26MM。特點分辨率高、解像清晰、色彩逼真、立體感強?？梢愿邏合?。但鏡體脆弱，壓迫和扭曲可造成體內的主狀鏡折斷，損壞鏡體。用途主要用于腦室內、腦實質內囊行病變的手術，以及輔助顯微神經外科；成角的硬鏡主要用于輔助顯微神經外科。2）纖維軟鏡分為半硬鏡、頭端可控彎曲軟鏡和頭端不可控軟鏡三種A半硬鏡由光導纖維和透鏡外覆以硬質金屬殼制成，其中光導纖維有呈像和照明兩部分。每根光導纖維代表一個像素，呈像的清晰度與單位面積內的光導纖維數有關。直徑032MM鏡尾部分長4002500MM。用途主要用于輔助顯微神經外科的深部照明與觀察，由于該鏡體頭端輕盈易于固定，常用于后顱窩手術、腦干側前方、顱底以及WILLIS動脈瘤手術解剖關系的觀察。特點細小輕盈、易于固定，不阻擋手術操作。B頭端可調彎曲型軟鏡除有呈像及照明光導纖維外，還有工作通道、沖洗通道以及方向調節(jié)裝置。用途用于深部病變的分離、切除、沖洗、照明等，如腦室出血、慢性有隔囊形成的硬腦膜下血腫沖洗引流等。特點可人為調節(jié)方向，但呈像清晰度差，手術操作方向性差、已于勞損老化。C不可頭端調節(jié)方向的軟鏡直徑23MM，有呈像和照明光導纖維組成。特點鏡體輕盈細小、柔軟光滑，手術副損傷小。用途深部腦池、顱底、腦室、導水管以及脊髓空洞的觀察。所有軟鏡均要求用氣體熏蒸消毒。且易于老化。3）內窺鏡使用注意事項①取放及傳遞窺鏡應手持鏡柄，禁止持鏡桿或鏡頭。②鏡桿（體）及導線禁止折角、打結及擠壓。③禁止用腐蝕性溶液或硬質物品擦拭鏡頭。1、2內鏡外科輔助器械A冷光源150300W氙燈。B手術器械剝離子、刀、剪、鑷、鉗、單雙極電凝、沖洗、超聲、激光、球囊導管等。C固定系統(tǒng)機械臂LEYLA牽開器、氣動固定臂、微調定位固定器等。D呈像系統(tǒng)攝像頭（多芯片3CCD）色彩還原逼真、800線顯示器圖像清晰、畫中畫系統(tǒng)、內鏡圖像轉移到顯微鏡目鏡上。1、3立體定向、手術導航系統(tǒng)及虛擬手術計劃可以設計最理想的手術軌道和手術切口位置，利用計算機綜合MRICT影像數據制定手術方案使手術副損傷減小到最低。2、內窺鏡手術的分類NIKOLAI1998A單純腦內窺鏡手術ENDOSCOPICNEUROSURGERYEN、B內窺鏡輔助顯微神經外科手術ENDOSCOPYASSISTEDMICRONEUROSURGERYEAM）、C內窺鏡控制下的神經外科手術ENDOSCOPYCONTROLLEDMICRONEUROSURGERYECM3分類方法EN用神經內窺鏡獨立完成手術操作，如梗阻型腦積水三腦室底造瘺術、腦室內腫瘤切除手術等。EAM在顯微神經外科中用神經內窺鏡輔助完成手術中難以發(fā)現(xiàn)的死角區(qū)域，從而使顯微神經外科病變切除更徹底、操作更安全，幾乎適用于所有顯微神經外科手術，但主要用于配合KEYHOLE手術，提高手術顯露，減少視野死角，常用于眶上鎖孔入路手術、顳下鎖孔入顱、從裂鎖孔入路及經皮層腦室鎖孔手術等；ECM利用內窺鏡的照明和顯示系統(tǒng)、應用常規(guī)顯微神經外科手術器械，通過小骨窗或鎖孔外科來完成手術的操作，多用于經鼻蝶垂體顯瘤切除、蛛網膜囊腫切除、腦室內囊蟲摘除等。內窺鏡外科手術中的止血方法內窺鏡手術成敗、順利與否重要的原因取決于是否發(fā)生手術中出血，嚴重的術中出血嚴重影響內窺鏡的術野圖像。通常止血方法有三種，溫鹽水持續(xù)沖洗電凝激光熱凝等。三種止血方法的比較激光熱凝單雙極電凝鹽水沖洗特點操作簡便效果效果好對周圍操作極簡便對好可控制直徑組織影響小用周圍組織無影≤3MM于＜1MM血管響缺點對周圍組織影響較繁瑣對粗大的血管大不適于復雜解無效剖結構內操作應用電凝脈絡叢（球）電凝膜表面或適用范圍最廣及其它粗大血管周圍有重要結泛用于小血管構的血管的出血4、腦內窺鏡手術特點和范例PUREENDOSCOPICEUROSURGERY4、1手術適應征的選擇要求足夠的手術腔隙，如腦室、腦池、囊性病變腔隙（血腫腔、囊腫、膿腫）等。4、2EN手術種類梗阻性腦積水三腦室底造瘺術良性中腦導水管狹窄擴張術腦室內或蛛網膜下腔囊腫切開術腦室內或腦室旁腫瘤的活檢或切除囊腫或囊性腫瘤吸出術腦內血腫清除術腦內膿腫清除術EN手術成功的關鍵足夠的空間、準確的定位、嫻熟的操作。神經內窺鏡下腦室系統(tǒng)的局部解剖缺乏整體觀，內窺鏡視角為80圖像具有明顯的魚眼效應，視野明顯變形并且不易判斷景物遠近距離，所以手術者常常因“迷路”而導致手術失敗。YASAGIL指出“問題出現(xiàn)的原因，不但是技術，而首先是取決于對解剖的認識”，所以明確解剖標志是正確定位的航標。4、3代表手術梗阻性腦積水三腦室底造瘺術歷史1992年MIXTER首先采用三腦室底造瘺術治療梗阻性腦積水，當時他采用膀胱鏡由側腦室穿刺通過室間孔徑入第三腦室，在乳頭體與漏斗之間變薄的灰節(jié)結部，用軟探子戳透三腦室底，進入腳間池。適應征中腦導水管狹窄引起的腦積水首選，其次為腫瘤或囊腫等占位病變所致的非交通性腦積水（以及其他）。三腦室增寬寬度≥7MM禁忌癥解剖禁忌室間孔占位，三腦室狹窄。手術方式通常按側腦室額角穿刺部位鉆孔，骨孔直徑15CM，“﹢”字切開硬腦膜電凝止血首先按CT或MRI準確定位及MONO孔用腦針穿刺，證實成功后輕度擴大皮層切口，將6MM的工作鞘刺入腦室額角，退出工作鞘裝入0硬鏡為防止腦室萎陷同時接通并打開注水和引流沖洗通道，保持視野清晰。觀察腦室解剖標志確定穿刺正確，徒手將工作鞘緩緩探入三腦室底，觀察乳頭體和漏斗隱窩以及變薄的灰結節(jié)，明確無誤后固定工作鞘，工作通道內伸入多普勒超聲探頭，證實下方無基底動脈，用FOGARTY球囊導管穿刺三腦室地用注水方法擴大瘺口，使瘺口直徑擴大45MM，繼續(xù)深入鏡體通過瘺口進入角間池觀察。在持續(xù)注水情況下緩慢退出工作鞘并注意觀察創(chuàng)道有無滲血，如有滲血應持續(xù)用溫鹽水沖洗直到出血停止，造瘺結束。并發(fā)癥致命并發(fā)癥為基底動脈在造瘺時被誤傷，造成大出血。其次可有短期尿崩或記憶障礙動眼神經麻痹顱內感染以及顱內血腫。手術注意事項解剖先于手術，根據立體定向或導航設計切口及手術軌道術中反復對比立體定向的靶點與內窺鏡下找到的標記是否符合，維持持續(xù)而穩(wěn)定的腦室內壓力沖洗、防止塌陷而造成靶點移位。EAM在顯微神經外科中用神經內窺鏡輔助完成手術中難以發(fā)現(xiàn)的死角區(qū)域，從而使顯微神經外科病變切除更徹底、操作更安全，幾乎適用于所有顯微神經外科手術，但主要用于配合KEYHOLE手術。ECM利用內窺鏡的照明和顯示系統(tǒng)、應用常規(guī)顯微神經外科手術器械，通過小骨窗或鎖孔外科來完成手術的操作，多用于經鼻蝶垂體顯瘤切除、蛛網膜囊腫切除、腦室內囊蟲摘除等。內窺鏡外科手術中的止血方法內窺鏡手術成敗、順利與否重要的原因取決于是否發(fā)生手術中出血，嚴重的術中出血嚴重影響內窺鏡的術野圖像。通常止血方法有三種，溫鹽水持續(xù)沖洗電凝激光熱凝等。三種止血方法的比較激光熱凝單雙極電凝鹽水沖洗特點操作簡便效果效果好對周圍操作極簡便對好可控制直徑組織影響小用周圍組織無影≤3MM于＜1MM血管響缺點對周圍組織影響較繁瑣對粗大的血管大不適于復雜解無效剖結構內操作應用電凝脈絡叢（球）電凝膜表面或適用范圍最廣及其它粗大血管周圍有重要結泛用于小血管構的血管的出血4、腦內窺鏡手術特點和范例PUREENDOSCOPICEUROSURGERY4、1手術適應征的選擇要求足夠的手術腔隙，如腦室、腦池、囊性病變腔隙（血腫腔、囊腫、膿腫）等。4、2EN手術種類梗阻性腦積水三腦室底造瘺術良性中腦導水管狹窄擴張術腦室內或蛛網膜下腔囊腫切開術腦室內或腦室旁腫瘤的活檢或切除囊腫或囊性腫瘤吸出術腦內血腫清除術腦內膿腫清除術EN手術成功的關鍵足夠的空間、準確的定位、嫻熟的操作。神經內窺鏡下腦室系統(tǒng)的局部解剖缺乏整體觀，內窺鏡視角為80圖像具有明顯的魚眼效應，視野明顯變形并且不易判斷景物遠近距離，所以手術者常常因“迷路”而導致手術失敗。YASAGIL指出“問題出現(xiàn)的原因，不但是技術，而首先是取決于對解剖的認識”，所以明確解剖標志是正確定位的航標。4、3代表手術梗阻性腦積水三腦室底造瘺術歷史1992年MIXTER首先采用三腦室底造瘺術治療梗阻性腦積水，當時他采用膀胱鏡由側腦室穿刺通過室間孔徑入第三腦室，在乳頭體與漏斗之間變薄的灰節(jié)結部，用軟探子戳透三腦室底，進入腳間池。適應征中腦導水管狹窄引起的腦積水首選，其次為腫瘤或囊腫等占位病變所致的非交通性腦積水（以及其他）。三腦室增寬寬度≥7MM禁忌癥解剖禁忌室間孔占位，三腦室狹窄。手術方式通常按側腦室額角穿刺部位鉆孔，骨孔直徑15CM，“﹢”字切開硬腦膜電凝止血首先按CT或MRI準確定位及MONO孔用腦針穿刺，證實成功后輕度擴大皮層切口，將6MM的工作鞘刺入腦室額角，退出工作鞘裝入0硬鏡為防止腦室萎陷同時接通并打開注水和引流沖洗通道，保持視野清晰。觀察腦室解剖標志確定穿刺正確，徒手將工作鞘緩緩探入三腦室底，觀察乳頭體和漏斗隱窩以及變薄的灰結節(jié)，明確無誤后固定工作鞘，工作通道內伸入多普勒超聲探頭，證實下方無基底動脈，用FOGARTY球囊導管穿刺三腦室地用注水方法擴大瘺口，使瘺口直徑擴大45MM，繼續(xù)深入鏡體通過瘺口進入角間池觀察。在持續(xù)注水情況下緩慢退出工作鞘并注意觀察創(chuàng)道有無滲血，如有滲血應持續(xù)用溫鹽水沖洗直到出血停止，造瘺結束。并發(fā)癥致命并發(fā)癥為基底動脈在造瘺時被誤傷，造成大出血。其次可有短期尿崩或記憶障礙動眼神經麻痹顱內感染以及顱內血腫。手術注意事項解剖先于手術，根據立體定向或導航設計切口及手術軌道術中反復對比立體定向的靶點與內窺鏡下找到的標記是否符合，維持持續(xù)而穩(wěn)定的腦室內壓力沖洗、防止塌陷而造成靶點移位。復習題1內窺鏡保養(yǎng)及使用注意事項2舉出一種單純應用神經內窺鏡手術治療的疾病。①取放及傳遞窺鏡應手持鏡柄，禁止持鏡桿或鏡頭。②鏡桿（體）及導線禁止折角、打結及擠壓。③禁止用腐蝕性溶液或硬質物品擦拭內窺鏡及其鏡頭。④金屬器械使用后清洗晾干上專用潤滑油。⑤按使用說明消毒。梗阻性腦積水三腦室底造瘺術側腦室解剖結構三腦室解剖結構12345主要操作步驟1術前MRI冠狀位和矢狀位了解側腦室和三腦室形態(tài)和室間孔大小，制定手術軌道2手術切口中線旁3CM，冠狀縫前1CM8確認乳頭體，00或300窺鏡下作開窗術123459內鏡置入基底池確認手術效果

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